Le contenu du dossier peut varier selon le type d’établissement pour personnes handicapées. Des dispositions réglementaires sont prévues dans certains cas.
A. DANS LES CAMSP ET LES CMPP
[Décret n° 76-389 du 15 avril 1976, annexe XXXII bis, article 10 ; décret n° 63-146 du 18 février 1963 annexe XXXII, article 11]
Tant dans les centres d’action médico-sociale précoce que dans les centres médico-psycho-pédagogiques, des dispositions fixent le contenu du dossier mis en place autour de l’enfant.
S’agissant des CAMSP, chaque consultant doit posséder un dossier dans lequel figurent les renseignements d’ordre social, les éléments du diagnostic, les bilans, le résultat des examens complémentaires, le relevé des examens pratiqués, des traitements et des rééducations prescrits ainsi que les résultats obtenus. S’y trouvent également les comptes rendus des réunions de synthèse. Ce dossier est ensuite régulièrement tenu à jour et doit être placé à l’abri de toute indiscrétion par le médecin responsable du centre.
Un résumé des investigations, des traitements et des rééducations entrepris doit être inscrit sur le carnet de santé de l’enfant.
De la même manière, dans les CMPP, chaque consultant doit posséder un dossier dans lequel figurent les renseignements d’ordre social, les éléments du diagnostic, le relevé des examens pratiqués, des traitements et des techniques de rééducation prescrits et des résultats obtenus. Ce dossier, régulièrement tenu à jour, est classé dans un meuble fermant à clé, pour être mis, sous la responsabilité du médecin directeur, à l’abri de toute indiscrétion.
B. DANS LES ÉTABLISSEMENTS ACCUEILLANT DES ENFANTS OU ADOLESCENTS HANDICAPÉS
[Code de l’action sociale et des familles, articles D. 312-37, D. 312-82, D. 312-110 et D. 312-122]
L’établissement ou le service accueillant un enfant ou un adolescent handicapé (déficience intellectuelle, motrice, auditive ou visuelle) (1) doit constituer et conserver, pour chacun d’eux, dans le respect des règles de droit régissant le secret professionnel et la conservation des documents, un dossier comportant, outre les informations d’état civil :
- les résultats des examens et enquêtes qui ont motivé la décision d’orientation prononcée par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées ;
- une autorisation écrite des parents ou des tuteurs permettant la mise en œuvre de traitements urgents qui peuvent être reconnus nécessaires par les médecins de l’établissement ;
- le projet individualisé d’accompagnement défini par l’établissement pour l’enfant ou l’adolescent avec le projet personnalisé de scolarisation notifié par la commission des droits et de l’autonomie, constituant le volet scolaire ;
- le compte rendu des réunions de synthèse et de l’équipe de suivi de la scolarisation consacrées à l’enfant ou à l’adolescent ;
- le compte rendu régulier des acquisitions scolaires et de la formation professionnelle ;
- la décision et les motifs de la sortie établis par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées ainsi que, le cas échéant, l’orientation donnée aux enfants ou aux adolescents ;
- les informations dont dispose l’établissement sur le devenir du jeune pendant un délai de trois ans après la sortie définitive ;
- le compte rendu de la surveillance régulière du développement psychologique, cognitif et corporel de l’enfant ou de l’adolescent ;
- les certificats médicaux et les résultats des examens cliniques et complémentaires pratiqués à l’intérieur ou à l’extérieur de l’établissement ou du service.
Le contenu et l’usage du dossier de l’intéressé doivent être conformes à la législation en vigueur (C. santé publ., art. L. 1111-7 et L. 1111-8 notamment).
C. DANS LES INSTITUTS THÉRAPEUTIQUES, ÉDUCATIFS ET PÉDAGOGIQUES
[Code de l’action sociale et des familles article D. 312-59-6]
Un dossier individuel renseigné et actualisé est ouvert pour chaque personne admise.
Il retrace l’évolution de la personne au cours de son accompagnement. Il comporte les divers volets correspondant aux composantes thérapeutique, éducative et pédagogique du projet personnalisé d’accompagnement, notamment le projet personnalisé de scolarisation notifié par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées et le dossier établi lors de l’admission, ainsi que tous les comptes rendus de réunions ou d’intervention concernant l’enfant, l’adolescent ou le jeune adulte. Il contient les autorisations écrites demandées aux parents ou aux détenteurs de l’autorité parentale. Il fait aussi mention des faits notables intervenus dans le cadre de l’accompagnement et des suites qui leur ont été données.
A l’issue de l’accompagnement, le dossier est complété par les informations qui permettront son suivi. Rappelons que quatre mois avant la date de révision de la décision d’orientation de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CASF, art. L. 241-6), l’établissement élabore un bilan circonstancié de l’évolution de la personne afin de proposer soit une prorogation de la prise en charge, soit la sortie de l’établissement. Ce bilan propose, le cas échéant, les mesures d’accompagnement prévues par l’établissement en cas de sortie pour permettre à cette commission de statuer. Les modalités de suivi doivent faire l’objet d’une proposition écrite (CASF, art. D. 312-59-15).
Le volet médical de ce dossier comporte, par ailleurs, les certificats médicaux, les résultats des examens cliniques et complémentaires pratiqués à l’intérieur ou à l’extérieur de l’établissement ou du service.
Le contenu et l’usage des dossiers doivent être conformes à la législation en vigueur relative à l’accès au dossier médical (C. santé publ., art. L. 1111-7 et L. 1111-8) (cf. infra, § 2).
(1)
Relevons qu’il en est de même pour les services de soins infirmiers à domicile (CASF, art. D. 312-97).