[Circulaire DSS/2A n° 2009-181 du 30 juin 2009, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2009/7 du 15-08-09 ; note du Fonds CMU du 2 juin 2009]
Comme auparavant, il y a lieu de distinguer l’accès à la couverture maladie universelle de base et l’accès à la couverture maladie universelle complémentaire, qui n’obéissent pas tout à fait aux mêmes logiques. Cependant, l’accès des bénéficiaires du RSA à la CMU-C n’est plus automatique ; il est désormais conditionné au respect des règles classiques d’octroi de cette prestation.
Pour bénéficier de la CMU de base, il faut résider en France et ne bénéficier d’aucun régime obligatoire. Selon les situations, la couverture est gratuite ou suppose une participation du bénéficiaire. La CMU-C est, quant à elle, soumise à des conditions de ressources, lesquelles sont examinées préalablement à l’attribution du droit.
Le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (dit Fonds CMU) a fait le point sur l’octroi de la couverture maladie universelle de base et complémentaire aux allocataires du RSA. Des précisions ont également été apportées par la direction de la sécurité sociale (DSS) sur la CMU-C.
jusqu’au 1er juin 2009, les allocataires du RMI, ou les personnes qui avaient déposé une demande de RMI, étaient affiliés au régime général au titre de la couverture maladie universelle de base s’ils n’étaient pas couverts par l’assurance maladie-maternité à un autre titre. En outre, du fait de leur statut d’allocataire du RMI, ils bénéficiaient de plein droit de la CMU complémentaire. Quant aux titulaires de l’API, ils étaient rattachés au régime général au titre de leur allocation s’ils n’étaient pas couverts par l’assurance maladie-maternité à un autre titre, la CMU-C leur étant octroyée sous conditions de ressources.
A. LES CONDITIONS D’ACCÈS À LA CMU DE BASE
Les titulaires du RSA sont affiliés à la CMU s’ils ne sont pas couverts contre les risques maladie-maternité à un autre titre. Ce rattachement est gratuit s’ils peuvent en outre prétendre à la CMU-C, à l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé ou si leurs ressources n’excèdent pas le plafond annuel de la CMU (1). Si les ressources dépassent ce plafond, une cotisation est due. Elle est égale à 8 % des revenus fiscaux du bénéficiaire et elle est calculée sur les ressources supérieures au plafond.
[Code de la sécurité sociale, article L. 861-2 ; note du Fonds CMU du 2 juin 2009 ; circulaire interministérielle DSS/2A n° 2009-181 du 30 juin 2009 ; lettre-circulaire CNAF n° 2010-130 du 21 juillet 2010]
L’instauration du revenu de solidarité active s’accompagne de plusieurs modifications des textes qui déterminent les conditions d’éligibilité à la couverture maladie universelle complémentaire et définissent notamment les ressources prises en compte (C. séc. soc., art. L. 861-2).
1. L’EXCLUSION DU RSA ET DE CERTAINES PRESTATIONS DU CALCUL DES RESSOURCES
Le RSA est totalement exclu des ressources prises en compte pour déterminer l’ouverture du droit à la CMU-C. Il convient de se référer aux règles applicables sur la détermination des ressources pour l’attribution du RSA (cf. supra. chapitre III).
Par ailleurs, le forfait retenu au titre des aides au logement est exprimé en pourcentage du montant forfaitaire du RSA.
2. LA FIN DU CARACTÈRE AUTOMATIQUE DU DROIT
L’ouverture du droit à la CMU-C des allocataires du RSA est désormais examinée en fonction de leurs ressources.
A noter :
les allocataires du RMI ouvraient droit automatiquement au bénéfice de la protection complémentaire universelle. Cette disposition est supprimée du fait même de la disparition du RMI au profit du RSA. Mais cette suppression traduit également « la volonté du gouvernement de ne plus accorder de droit ou avantage en fonction du statut et de privilégier désormais, dans un souci d’équité, une logique basée sur le niveau des ressources : à ressources égales, avantages ou droits égaux » (2).
[Code de l’action sociale et des familles, articles L. 262-2 et L. 262-3 ; code de la sécurité sociale, articles L. 861-1 et L. 861-2 ; note du Fonds CMU du 2 juin 2009 ; circulaire interministérielle DSS/2A n° 2009-181 du 30 juin 2009]
a. Les demandeurs et les bénéficiaires du RSA « socle »
Si les ressources du demandeur ou du bénéficiaire du RSA ne dépassent pas le montant forfaitaire maximal du RSA, fixé en fonction de la composition de la famille et du nombre d’enfants à charge (cf. tableau p. 41), l’allocataire est alors éligible de plein droit à la CMU-C.
Le Fonds CMU, dans une note du 2 juin 2009, rappelle que, lors du dépôt de la demande de RSA, l’intéressé doit aussi effectuer une demande de CMU-C, accompagnée du formulaire de choix de l’organisme chargé de la protection complémentaire dûment rempli. L’ensemble de son dossier doit ensuite être transmis à sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
L’administration précise, quant à elle, que les demandeurs du RSA dont les ressources sont inférieures ou égales au montant forfaitaire de la prestation (3) doivent pouvoir « bénéficier immédiatement de la CMU-C sur la base d’une présomption de conditions d’accès (résidence et ressources) réunies, avec effet au premier jour du mois du dépôt de la demande » (circulaire interministérielle DSS/2A n° 2009-181 du 30 juin 2009). Concrètement, toute personne qui dépose auprès de sa caisse primaire d’assurance maladie une demande de CMU-C munie d’une attestation de la caisse d’allocations familiales ou de mutualité sociale agricole de demande de RSA, avec des ressources présumées ne pas excéder le montant forfaitaire, bénéficiera de la CMU-C selon la procédure d’attribution immédiate (circulaire interministérielle DSS/2A n° 2008-155 du 7 mai 2008 BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2008/6 du 15-07-08 et circulaire interministérielle DSS/2A n° 2009-181 du 30 juin 2009) (sur les modalités pratiques d’appréciation des ressources, cf. infra, c) (4). S’agissant des bénéficiaires du RSA dont les ressources sont inférieures ou égales au montant forfaitaire, la CMU-C doit leur être également attribuée sans délai.
Si l’allocataire perçoit des revenus qui sont complétés par un versement de RSA, il doit remplir les conditions classiques de ressources pour avoir droit à la CMU-C.
[Décret n° 2011-1028 du 26 août 2011, JO du 28-08-11]
Dans cette hypothèse, selon le Fonds CMU, le droit à la CMU-C est soumis à l’examen des ressources perçues au cours des 12 derniers mois, étant précisé que les allocations versées au titre du revenu de solidarité active ne sont pas prises en compte dans l’assiette des ressources. L’intéressé doit alors présenter une demande, y joindre le formulaire de choix de l’organisme chargé de la protection complémentaire et envoyer l’ensemble à sa caisse d’assurance maladie. Si, en principe, la CMU-C est accordée pour une durée de un an, quelle que soit la situation de son bénéficiaire, la caisse lui remettra toutefois, dans ce cas de figure, une attestation provisoire d’une durée de trois mois. Une attestation définitive lui sera délivrée pour les neuf mois restants après vérification des droits. Tant que l’allocataire remplit les conditions pour en bénéficier, le droit sera renouvelé chaque année.
S’il apparaît après étude des droits que des personnes ne sont pas éligibles à la CMU-C, leur droit à l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé (ACS) doit alors être examiné. Le formulaire de demande conjointe de CMU-C et d’ACS « doit permettre un traitement rapide de la demande », souligne la direction de la sécurité sociale (circulaire interministérielle DSS/2A n° 2009-181 du 30 juin 2009).
c. Des précisions sur l’appréciation des ressources
L’administration apporte des précisions importantes sur l’appréciation des ressources et l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé.
Elle rappelle que le RSA doit être exclu des ressources prises en compte pour l’appréciation du droit à la CMU-C et à l’ACS, même si, au moment de la demande de CMU-C, le demandeur n’est plus titulaire du RSA.
En pratique, explique la direction de la sécurité sociale, pour les demandeurs du RSA dont les ressources ne dépassent pas a priori le montant forfaitaire, les caisses d’allocations familiales délivrent systématiquement une attestation de demande de RSA qui précise la faiblesse de ces ressources. Il revient alors à l’instructeur du dossier de RSA d’ajouter sur l’attestation de dépôt de demande de RSA, si elle n’y figure pas, la mention « ressources présumées inférieures ou égales au montant forfaitaire ». La connaissance exacte des ressources du demandeur ne pouvant être acquise que lors de la liquidation du RSA, il convient de « s’en tenir à un montant présumé de ressources à partir de critères simples pouvant être détectés au vu des renseignements portés sur le formulaire de demande de RSA lors de l’entretien d’instruction », souligne la direction de la sécurité sociale. Dans ce cadre, pourront être présumés disposer de ressources inférieures au montant forfaitaire les demandeurs du RSA :
- n’ayant porté sur leur déclaration trimestrielle de ressources au cours des trois derniers mois aucun revenu d’activité professionnelle et aucune indemnité de chômage (régime d’assurance, de solidarité ou particulier) ;
- ou ayant porté sur leur déclaration trimestrielle de ressources au cours des trois derniers mois un total de ressources trimestrielles dont la moyenne mensuelle n’excède pas le montant forfaitaire ;
- ou ayant mentionné sur le formulaire de demande de RSA la fin de perception, à la date de cette demande, de revenu professionnel et d’indemnité de chômage (régime d’assurance, de solidarité ou particulier), non compensée par un revenu de substitution.
Les personnes qui ne pourront pas obtenir d’attestation de leur CAF à partir de ces critères auront la possibilité de demander à leur caisse d’assurance maladie une attribution immédiate de la CMU-C si elles s’y croient fondées, notamment en cas de besoin rapide de soins.
Pour les personnes dont le bénéfice du RSA aura finalement été refusé (ou accordé au titre d’un revenu excédant le montant forfaitaire), la CPAM devra déclencher une instruction des ressources et/ou de la résidence pour examiner la demande de CMU-C, dans les mêmes conditions que celles qui étaient prévues pour les attributions immédiates de cette prestation aux demandeurs du revenu minimum d’insertion.
4. LES INCIDENCES DU RSA « JEUNES »
La question de l’incidence du RSA « jeunes » sur les droits du foyer a fait l’objet de précisions. En principe, l’attribution d’un RSA « jeunes » et de droits spécifiques en matière de complémentaire santé n’a pas d’incidence sur la complémentaire santé des parents. Si ceux-ci demandent à bénéficier de la CMU-C (ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé), postérieurement à l’attribution du RSA « jeunes » à l’un de leurs enfants âgés de 18 à 25 ans, leur demande est examinée au regard de l’ensemble du foyer, auquel peut être rattaché le bénéficiaire du RSA « jeunes ». Si le droit à CMU-C est attribué, il n’est pas remis de nouvelle attestation à l’enfant qui disposerait d’un droit à la CMU-C en cours, au titre du RSA « socle ». A l’expiration du droit à la protection complémentaire de la personne âgée de 18 à 25 ans, les caisses primaires doivent vérifier l’existence de droits en cours au sein du foyer (circulaire DSS/2A n° 2010-381 du 25 octobre 2010, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2010/11 du 15-12-10).
5. L’ARTICULATION AVEC LES CONTRATS COLLECTIFS DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Les allocataires de RSA qui ont un emploi sont susceptibles de bénéficier, au sein de l’entreprise où ils exercent leur activité, d’une complémentaire santé. Cette protection est, selon le mode de mise en place, facultative ou obligatoire.
Dans de nombreux cas, elle a un caractère obligatoire et collectif, conditions impératives pour que ces avantages, incluant une participation patronale, puissent bénéficier d’exonération de charges sociales et fiscales.
De ce fait, les bénéficiaires de la CMU-C pourraient se voir imposer une double affiliation. Une dispense d’affiliation au profit des bénéficiaires de la CMU-C et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé est possible (circulaire DSS/5B n° 2009-32 du 30 janvier 2009, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2009/2 du 15-03-09).
C. LES EFFETS DE LA PRISE EN CHARGE
[Code de la sécurité sociale, articles L. 162-5-3, L. 322-4 et L. 861-3]
Dans le cas d’une couverture au titre de la CMU de base, la personne doit faire l’avance des frais et régler le ticket modérateur (c’est-à-dire la part laissée à la charge de l’assuré). Les règles relatives à la participation forfaitaire et aux franchises médicales s’appliquent.
Dans le cas d’une couverture au titre de la CMU complémentaire, la personne est dispensée de l’avance des frais (dans la limite des tarifs conventionnés). Elle est également exonérée de la participation forfaitaire et des franchises médicales.
Dans les deux cas, l’assuré doit respecter les règles relatives au parcours de soins coordonné. A défaut, il est moins bien remboursé.
Il convient de souligner ici que des mesures plus générales affectant les prises en charge de soins, d’actes ou de frais de transport peuvent également s’appliquer aux bénéficiaires du RSA et entraîner un coût restant à leur charge plus important. Ainsi, les malades atteints d’une affection de longue durée ne bénéficient plus systématiquement de la prise en charge par la sécurité sociale des frais de transport : celle-ci est réservée aux patients dont l’incapacité ou la déficience, définie par un référentiel de prescription, ne leur permet pas de se déplacer par leurs propres moyens (décret n° 2011-258 du 10 mars 2011, JO du 11-03-11).
Par ailleurs, le niveau de remboursement par la sécurité sociale évolue : cela va du déremboursement à l’augmentation de la part restant à la charge de l’assuré. Les personnes ne bénéficiant pas d’une complémentaire sont directement affectées par ces modifications (cf. notamment le décret n° 2011-56 du 14 janvier 2011, JO du 15-01-11). Soulignons en outre que les complémentaires ne sont pas obligées de prendre en charge des médicaments remboursés à 15 % par la sécurité sociale et considérés comme ayant un service médical rendu insuffisant.
(1)
Soit 9 164 € du 1er octobre 2011 au 30 septembre 2012 (arrêté du 11 juillet 2011, NOR : BCRS1119305A, JO du 14-07-11).
(2)
Rap. Sén. n° 25, Dupont, octobre 2008, p. 92.
(3)
Soit 466,99 € par mois pour une personne seule au 1er janvier 2011.
(4)
La mise en place de ce dispositif de « préinstruction » des demandes de CMU-C par les CAF est examinée dans la lettre du Fonds de financement de la couverture maladie Références n° 42, janvier 2011, disponible sur www.cmu.fr
(5)
Les montants sont arrondis à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Pour 6 personnes, par exemple, le plafond CMU-C à retenir est de 16 319,52 + (3 108,48 × 2) = 22 536,48 € arrondis à 22 536 €.