LE RAPPROCHEMENT DES OUTILS DE PILOTAGE

La procédure de contractualisation avec les établissements de santé – y compris privés – est devenue, quoiqu’on puisse dire sur les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (« contrats léonins », pauvreté des moyens qui les accompagnent, absence de sanction des défaillances de l’administration...), le mode ordinaire d’organisation des rapports entre ces établissements et la « tutelle ». La relative réussite de cette procédure tient à l’intérêt qu’y trouvent aussi les établissements, moins en promesse de moyens nouveaux qu’en visibilité pour leur avenir et en qualité des discussions avec hier l’ARH, aujourd’hui l’ARS.

Cette procédure est étendue progressivement au secteur médico-social qui n’a pas grand-chose à redouter d’une relation mieux construite et plus intelligente avec la tutelle. Trois dispositions de la loi « HPST » contribuent à cette extension.

Les établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’agence régionale de santé ou du représentant de l’Etat dans la région « et qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil qui sera fixé par arrêté, font l’objet pour leur financement d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé entre leur personne morale gestionnaire et l’autorité chargée de leur tarification » (CASF, art. L. 313-12-2, al. 2). Sont concernés les établissements et services d’éducation adaptée, les CAMSP, les ESAT, les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle, les établissements ou services pour personnes handicapées, les CHRS, les établissements ou services qui assurent l’accueil et l’accompagnement des personnes confrontées à des difficultés spécifiques (CSAPA, Caarud, LHSS, ACT...), les centres de ressources et assimilés, les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et les services délégués aux prestations familiales. Ce contrat comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre.

Les établissements et services, qui font l’objet d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en œuvre des outils méthodologiques fournis par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et s’appuyer sur les recommandations de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Il est certain que l’élaboration d’un CPOM peut être une procédure relativement chronophage tant pour l’établissement que pour les agents de l’ARS ; c’est un investissement.

On notera ensuite que l’ANAP (issue de la fusion d’organismes dans la mouvance de la DGOS, dont principalement la MAINH pour les investissements et la MEAH pour la gestion) est aussi à la disposition du secteur médico-social : il faut espérer que celui-ci saura la solliciter.

Le même dispositif est explicité pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées, (EHPAD) et les unités de soins de longue durée (USLD) (CASF, art. L. 313-12, al. 1).

Pour les CHRS, les ESAT et les CADA, le bénéfice de l’aide sociale ne peut être accordé ou maintenu pour les personnes ou les familles qu’ils accueillent que si un CPOM (ou une convention « traditionnelle » comme c’était déjà le cas) a été conclu entre leur organisme gestionnaire et l’Etat (CASF, art. L. 345-3 et L. 348-4).

On rappellera enfin que dans le cadre des contrats pluriannuels conclus avec les autorités publiques ou les organismes de protection mentionnés à l’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles, la fixation pluriannuelle du montant global des dépenses nettes autorisées peut être commune à plusieurs établissements et services, gérés par la même personne morale et relevant de la même autorité de tarification et des mêmes financements. Ce budget pluriannuel peut prendre la forme d’une dotation globalisée pour ces établissements et services (CASF, art. R. 314-43-1).

Cette procédure est en vigueur dans les établissements hospitaliers publics depuis quelques années, et organisée de façon très précise par le code de la santé publique. Elle a évolué et les contrats de retour à l’équilibre ont été remplacés par des « plans de redressement », mécanisme que la loi « HPST » entend étendre au secteur social et médico-social. On préférera parler de « plan de retour à l’équilibre », formulation plus gratifiante que celle de « plan de redressement ».

En tout état de cause, ce dispositif, qui donne de bons résultats dans le secteur hospitalier, consiste en un examen d’ensemble de la situation d’un établissement, depuis son positionnement dans l’offre de soins jusqu’à ses modes de gestion interne en passant par la facturation des recettes, pour analyser de façon très précise les causes, généralement multifactorielles, d’une situation de déséquilibre financier. Cet examen prend du temps et mobilise une équipe pluridisciplinaire mais donne à l’expérience des résultats jugés très positifs.

L’article L. 313-14-1 du code de l’action sociale et des familles transpose ce dispositif juridique déjà appliqué aux hôpitaux, aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, à l’exception des foyers de jeunes travailleurs, gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif. Ainsi, lorsque la situation financière fait apparaître un déséquilibre financier significatif et prolongé ou lorsque sont constatés des dysfonctionnements dans la gestion de ces établissements et de ces services, et sans préjudice des dispositions relatives au contrôle des établissements et services prévus par le code de l’action sociale et des familles, l’autorité de tarification compétente adresse à la personne morale gestionnaire une injonction de remédier au déséquilibre financier ou aux dysfonctionnements constatés et de produire un plan de redressement adapté, dans un délai qu’elle fixe. Ce délai doit être raisonnable et adapté à l’objectif recherché.

Les modalités de retour à l’équilibre financier donnent lieu à la signature d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

S’il n’est pas satisfait à l’injonction ou en cas de refus de l’organisme gestionnaire de signer l’avenant au CPOM, l’autorité de tarification compétente peut désigner un administrateur provisoire. Si celui-ci échoue, « l’autorité de tarification compétente peut saisir le commissaire aux comptes ».

Cette procédure, solennelle, conduit à la saisine du président du tribunal de grande instance après information notamment du comité d’entreprise.

La technique de l’évaluation s’inscrit dans un mouvement général pour la qualité dans lequel les secteurs social et médico-social ont tardé à s’inscrire, alors que les établissements de santé s’y sont maintenant totalement investis, malgré la lourdeur des procédures à suivre.

Cela étant, le rapport d’activité de l’ANESM pour 2009 indique que 66 % des établissements et services déclarent être déjà engagés dans l’évaluation interne, contre 60 % l’an dernier, les retards concernant essentiellement les établissements comptant moins de 20 et surtout moins de 10 équivalents temps plein.

La loi « HPST » accompagne ce processus en vue de l’accélérer.

La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale avait été particulièrement prudente dans ce domaine, et soucieuse de marquer la spécificité du secteur social et médico-social par rapport à l’hôpital. Elle avait privilégié la démarche d’évaluation interne et prévu un dispositif d’accompagnement qui n’a jamais fonctionné.

Depuis le vote de cette loi, le processus d’évaluation s’est accéléré à l’hôpital, qui est passé de l’accréditation à la certification, et l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux a été créée. Et on voit mal ce qui empêcherait durablement la mise en œuvre d’évaluations externes.