Si la loi « HPST » a transféré aux agences régionales de santé les compétences relatives aux établissements sociaux et médico-sociaux, elle a également confié à leurs directeurs le soin d’établir le schéma régional d’organisation médico-sociale concernant ces établissements.
Il existe donc désormais deux catégories de schémas : ceux qui relèvent des ARS et du code de la santé publique (C. santé publ., art. L. 1434-1 et s.) et ceux qui sont établis, selon le niveau (national, régional ou départemental), et dans leur domaine de compétences par les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées, les préfets de région ou les présidents de conseils généraux et qui relèvent de l’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles.
A. LES SCHÉMAS RELEVANT DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE
A la situation antérieure marquée par une grande hétérogénéité, la loi « HPST » a entendu substituer un dispositif simple et logique s’agissant du champ de compétences de l’agence régionale de santé, dispositif qui devrait faciliter les négociations avec les conseils généraux chargés eux-mêmes de la réalisation de schémas dans leur domaine de compétences.
Innovation de la loi du 21 juillet 2009, le schéma régional d’organisation médico-sociale s’inscrit, avec un ensemble d’instruments prévisionnels, dans un document plus large, le projet régional de santé, lequel comporte en outre un plan stratégique régional de santé, le schéma régional de prévention, le schéma régional d’organisation des soins et des programmes régionaux et territoriaux.
Le projet régional de santé définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l’agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre. Il s’inscrit dans les orientations de la politique nationale de santé et se conforme aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale (C. santé publ., art. L. 1434-1). Il s’agit là d’une définition assez pragmatique du projet régional de santé assimilable à une formalisation de la politique de l’agence régionale de santé. Le projet régional de santé est arrêté par le directeur général de l’agence régionale de santé après avis du préfet de région, du conseil régional, des conseils généraux, des conseils municipaux, ainsi que de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie (C. santé publ., art. R. 1434-1) (1).
Elaboré à partir d’un diagnostic qui comprend une évaluation des besoins de santé de la population et une analyse qualitative et quantitative de l’offre existante et de son évolution prévisible, le plan stratégique régional de santé fixe les orientations et objectifs de santé pour la région. Il prévoit des articulations avec la santé au travail, la santé en milieu scolaire et la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion (C. santé publ., art. L. 1434-2). Il comporte (C. santé publ., art. R. 1434-2) :
- une évaluation des besoins de santé et de leur évolution tenant compte de la situation démographique, de l’état de santé de la population et des données sur les risques sanitaires, des inégalités sociales et territoriales de santé et des données régionales en matière de santé et de handicap ;
- une analyse de l’offre et de son évolution prévisible dans les domaines de la prévention, du soin et de la prise en charge de la perte d’autonomie ;
- les objectifs fixés en matière de prévention, d’amélioration de l’accès aux établissements, aux professionnels et aux services de santé, de réduction des inégalités sociales et territoriales en santé, notamment en matière de soins, de qualité et d’efficience des prises en charge et de respect des droits des usagers ;
- les mesures de coordination avec les autres politiques de santé, notamment dans les domaines de la protection maternelle et infantile, de la santé au travail, de la santé en milieu scolaire et universitaire et de la santé des personnes en situation de précarité et d’exclusion ;
- l’organisation du suivi et de l’évaluation de la mise en œuvre du projet régional de santé.
Les orientations et objectifs de santé fixés dans le plan stratégique régional de santé sont déclinés dans trois schémas – le schéma régional d’organisation médico-sociale, sur lequel nous allons particulièrement insister, le schéma régional de prévention et le schéma régional d’organisation des soins (hospitaliers et ambulatoires) – et des programmes d’action.
1. LES DIFFÉRENTS SCHÉMAS
a. Le schéma régional d’organisation médico-sociale
[Code de la santé publique, articles L. 1434-2, L. 1434-12, L. 1434-13 et R. 1434-6]
Le schéma régional d’organisation médico-sociale décline les mesures d’application des orientations et objectifs du plan stratégique régional de santé destinées :
- à veiller à une répartition équilibrée de l’offre régionale et infrarégionale et à réduire les inégalités d’accès aux établissements et services médico-sociaux ;
- à diversifier les réponses et à améliorer la qualité des prestations et de tous les éléments contribuant à l’accompagnement et à la prise en charge médico-sociale ;
- à mettre en œuvre les mesures et conditions garantissant l’efficience de l’offre.
Le schéma régional d’organisation médico-sociale a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre des établissements et services médico-sociaux qui relèvent de la compétence des ARS en matière d’autorisation, de contrôle et de ressources, afin notamment de répondre aux besoins de prises en charge et d’accompagnements médico-sociaux de la population handicapée ou en perte d’autonomie.
Il doit en outre permettre l’articulation sur le plan régional de l’offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l’agence régionale de santé.
A cet effet, le schéma régional d’organisation médico-sociale prend en compte les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale et les besoins spécifiquement régionaux mentionnés par le plan stratégique régional de santé.
Il apprécie les besoins de prévention, d’accompagnement et de prise en charge médico-sociaux, au regard notamment des évolutions démographiques, épidémiologiques, socio-économiques et des choix de vie exprimés par des personnes handicapées, en perte d’autonomie ou vulnérables.
Le schéma détermine l’évolution de l’offre médico-sociale souhaitable pour répondre à ces besoins au regard de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale existante, de sa répartition et des conditions d’accès aux services et aux établissements. Il prend en compte la démographie et les besoins de formation des professionnels.
Il précise les modalités de coopération des acteurs de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale dans le domaine de l’organisation médico-sociale.
La commission de coordination des politiques publiques de santé compétente dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux est consultée sur le schéma régional d’organisation médico-sociale.
La « prise en compte » des schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale appelle un commentaire. Sur la procédure à suivre pour cette « prise en compte », qui peut apprécier qu’elle est réalisée en dehors, le cas échéant et in fine, du juge administratif ? Sur les éventuelles sanctions d’une non-« prise en compte » en dehors d’une éventuelle annulation par le juge du schéma régional d’organisation médico-sociale ?
Les mauvais esprits se demanderont si cette « prise en compte » ne relève pas avant tout du vœu pieux et de l’affichage politique.
b. Le schéma régional de prévention
[Code de la santé publique, articles L. 1434-5, L. 1434-6 et R. 1434-3]
Le schéma régional de prévention met en œuvre le plan stratégique régional de santé. Il inclut notamment des dispositions relatives à la prévention, à la promotion de la santé, à la santé environnementale et à la sécurité sanitaire. A ce titre, il comporte :
- des actions, médicales ou non, concourant à la promotion de la santé de l’ensemble de la population, à la prévention sélective de certaines maladies ou de certains risques chez des personnes exposées, y compris les actions de vaccination et de dépistage ainsi que la prévention au bénéfice des patients et de leur entourage, notamment l’éducation thérapeutique ;
- une organisation des activités de veille, d’alerte et de gestion des urgences sanitaires, en lien avec les autorités, les services ministériels et les agences nationales compétentes ;
- des orientations permettant d’améliorer, dans chaque territoire de santé, l’offre de services dans le domaine de la prévention individuelle et collective ;
- les modalités du développement des métiers et des formations nécessaires à l’amélioration de la qualité des actions de prévention ;
- les modalités de coopération des acteurs de l’offre sanitaire, sociale et médico-sociale dans le domaine de la prévention.
Les autres actions de prévention et de promotion de la santé de la population, des collectivités, organismes et services ministériels mises en œuvre dans les domaines de la santé scolaire et universitaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile sont prises en compte par les schémas.
Les moyens financiers, quelle qu’en soit l’origine, attribués à l’agence régionale de santé pour le financement des actions tendant à la promotion de la santé, à l’éducation à la santé, à la prévention des maladies, des handicaps et de la perte d’autonomie ne peuvent être affectés au financement d’activités de soins ou de prises en charge et d’accompagnements médico-sociaux (cf. encadré, p. 39).
c. Le schéma régional d’organisation des soins
[Code de la santé publique, articles L. 1434-7 à L. 1434-11, R. 1434-4 et R. 1434-5]
Le schéma régional d’organisation des soins a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique.
Il précise les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé, les communautés hospitalières de territoire, les établissements et services médico-sociaux, les centres de santé, les structures et professionnels de santé libéraux. Il prend en compte également les difficultés de déplacement des populations, ainsi que les exigences en matière de transports sanitaires, liées en particulier aux situations d’urgence. Il signale à cet effet les évolutions nécessaires dans le respect des compétences dévolues aux collectivités territoriales.
Il tient compte de l’offre de soins des régions limitrophes et de la vocation sanitaire et sociale de certains territoires.
Il organise la coordination entre les différents services de santé et les établissements de santé assurant une activité au domicile des patients intervenant sur le même territoire de santé. C’est le directeur général de l’agence régionale de santé qui définit les conditions de cette coordination.
2. LES PROGRAMMES RÉGIONAUX ET TERRITORIAUX
[Code de la santé publique, articles L. 1434-2 et R. 1434-7]
Les orientations du plan stratégique régional de santé sont également déclinées dans des programmes régionaux et territoriaux :
- le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC)(CASF, art. L. 312-5-1). C’est désormais le directeur général de l’ARS qui l’établit – une fonction précédemment exercée par le préfet de région en liaison avec les préfets de départements. Le PRIAC est composé d’objectifs de programmation pour la mise en œuvre du schéma régional d’organisation médico-sociale. Ce programme dresse, pour la part des prestations financées sur décision tarifaire du directeur général de l’agence régionale de santé, les priorités de financement des créations, extensions ou transformations d’établissements ou de services sur le plan régional. La commission de coordination des politiques publiques est également consultée sur le PRIAC ;
- le programme régional d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS) ;
- un programme pluriannuel régional de gestion du risque ;
- un programme relatif au développement de la télémédecine ;
- des programmes territoriaux élaborés en concertation avec les acteurs locaux et déclinant le projet régional de santé sur le plan territorial.
B. LES SCHÉMAS RELEVANT DU CODE DE L’ACTION SOCIALE ET DES FAMILLES
[Code de l’action sociale et des familles, articles L. 312-4 et L. 312-5]
La loi « HPST » a entendu mettre en cohérence les modalités de planification afin de tenir compte de l’instauration des agences régionales de santé. L’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles indique quel est le contenu des schémas d’organisation sociale et médico-sociale, lesquels doivent être établis pour une période maximale de cinq ans « encohérence avec les schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins et d’organisation médico-sociale » (CASF, art. L. 312-4, al. 1, cf. infra, A, 1).
Pour mémoire, les schémas d’organisation sociale et médico-sociale apprécient la nature, le niveau et l’évolution des besoins sociaux et médico-sociaux de la population, dressent le bilan quantitatif et qualitatif de l’offre sociale et médico-sociale existante et déterminent les perspectives et les objectifs de développement de l’offre sociale et médico-sociale et, notamment, ceux qui nécessitent des interventions sous forme de création, de transformation ou de suppression d’établissements et services et, le cas échéant, d’accueils familiaux. Un document annexé à ces schémas peut préciser, pour leur période de validité, la programmation pluriannuelle des établissements et services sociaux et médico-sociaux qu’il serait ainsi nécessaire de créer, de transformer ou de supprimer.
Les schémas précisent également le cadre de la coopération et de la coordination entre les établissements et services sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 312-1), à l’exception des structures expérimentales, ainsi qu’avec les établissements de santé publics, privés ou d’intérêt collectif, ou tout autre organisme public ou privé, afin de satisfaire tout ou partie des besoins sociaux et médico-sociaux de la population. Ils définissent enfin les critères d’évaluation des actions mises en œuvre dans le cadre de ces schémas.
1. SUR LE PLAN NATIONAL
Le niveau national est maintenu pour les établissements ou services accueillant des catégories de personnes – dont la liste est fixée par décret (CASF, art. D. 312-194) – pour lesquelles les besoins ne peuvent être appréciés qu’à ce niveau.
Ces schémas sont établis, sur proposition le cas échéant de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), et après avis du comité national de l’organisation sanitaire et sociale (CNOSS), par les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées. L’Assemblée des départements de France est tenue informée de ce schéma national.
2. SUR LE PLAN RÉGIONAL
Deux autorités sont compétentes sur le plan régional.
a. L’Etat
Le préfet de région arrête les schémas régionaux relatifs :
- aux centres d’accueil pour demandeurs d’asile ;
- aux services intervenant dans le cadre de la protection des majeurs (mesures de protection ordonnées par l’autorité judiciaire, CASF, art. L. 312-1, 14°) ou mettant en œuvre les mesures judiciaires d’aide à la gestion du budget familial (CASF, art. L. 312-1, 15°) ;
- aux personnes physiques qui exercent les fonctions de mandataires judiciaires à la protection des majeurs et de délégués aux prestations familiales.
b. Le directeur de l’ARS
Le directeur général de l’agence régionale de santé éta– blit le schéma régional d’organisation médico-sociale (CASF, art. L. 312-5, al. 6) (cf. supra, A, 1, a).
3. SUR LE PLAN DÉPARTEMENTAL
Le président du conseil général établit les schémas adoptés par le conseil général (CASF, art. L. 312-5, al. 7) pour les établissements et services de l’aide sociale à l’enfance et de la protection judiciaire de la jeunesse (autres que ceux qui doivent figurer dans les schémas nationaux). S’agissant des établissements et services relevant de la PJJ, il prend en compte les orientations fixées par le préfet de département.
LES SCHÉMAS RELATIFS AUX PERSONNES HANDICAPÉES OU EN PERTE D’AUTONOMIE
Ces schémas sont arrêtés par le président du conseil général, après concertation avec le représentant de l’Etat dans le département et avec l’agence régionale de santé, dans le cadre de la commission de coordination des politiques publiques de santé compétente dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.
Les représentants des organisations professionnelles représentant les acteurs du secteur du handicap ou de la perte d’autonomie dans le département ainsi que les représentants des usagers sont également consultés, pour avis, sur le contenu de ces schémas. Les modalités de ces consultations sont définies par décret.
L’objectif de ces schémas est d’assurer l’organisation territoriale de l’offre de services de proximité et leur accessibilité. n
[Code de l’action sociale et des familles, article L. 312-5, alinéa 8]
4. QUELQUES REMARQUES GÉNÉRALES
L’article L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles définit donc le niveau d’élaboration des schémas (national, régional ou départemental) applicable depuis le 1er juillet 2010 : cette nouvelle rédaction, sensiblement plus courte que l’ancienne, est aussi et surtout beaucoup plus claire et réaliste.
On remarquera également les multiples renvois au code de la santé publique dans les articles L. 312-4 et L. 312-5 du code de l’action sociale et des familles, ce qui représente une excellente illustration d’une complémentarité croissante entre les secteurs sanitaire et médico-social.
S’il reste des schémas sociaux et médico-sociaux relevant du code de l’action sociale et des familles, ils sont désormais dispersés, et minoritaires, autour de l’axe que constituera le schéma régional d’organisation médico-sociale, prévu à l’article L. 1432-12 du code de la santé publique (cf. supra, A, 1, a).
Enfin, il faut signaler le plan départemental d’accueil, d’hébergement et d’insertion des personnes sans domicile (PDAHI), inclus dans le plan départemental d’action pour le logement des personnes défavorisées. Ce plan est élaboré par le préfet de département pour une période maximale de cinq ans. Couvrant l’ensemble des places et des moyens mobilisés pour les personnes et les familles en difficulté ou en situation de détresse, jusqu’aux composantes du dispositif de veille sociale, il apprécie les besoins, dresse un bilan de l’offre et détermine les perspectives et les objectifs de développement et de transformation de cette offre.
A noter qu’il détermine une capacité d’accueil à atteindre – une place d’hébergement par tranche de 2 000 habitants pour les communes de plus de 50 000 habitants ou appartenant à des agglomérations de plus de 50 000 habitants et une place par tranche de 1 000 habitants lorsque l’agglomération a plus de 100 000 habitants – et un mécanisme de sanction financière des communes concernées lorsque le nombre de places d’hébergement est inférieur aux obligations précitées (CASF, art. L. 312-5-3 et R. 312-193-1 à R. 312-193-4).
(1)
Le plan stratégique, les schémas régionaux et les programmes régionaux et territoriaux déclinant les modalités spécifiques d’application de ces schémas peuvent être arrêtés séparément selon la même procédure.