Elles sont au nombre de deux, la conférence régionale de la santé et de l’autonomie et la conférence de territoire, communes, ce qui est nouveau pour la conférence de territoire, aux deux secteurs.
Ces instances représentent un volet important de la loi « HPST » car c’est en leur sein que la démocratie sanitaire doit s’exprimer et se construire. D’où l’importance qui s’attachait à leur composition et à leurs règles de fonctionnement. Sur ce dernier point, il semble que les textes d’application, tirant les conséquences des limites des précédentes instances, fassent preuve de plus de rigueur et même de volontarisme.
Il reste maintenant à faire vivre ces instances, et notamment les conférences de territoire, dont l’animation représentera une charge importante pour les agences régionales de santé, leurs délégations territoriales en particulier ; c’est là, peut-on penser, que se jouera la légitimité des réorganisations à venir.
A. LA CONFÉRENCE RÉGIONALE DE LA SANTÉ ET DE L’AUTONOMIE
[Code de la santé publique, articles L. 1432-4, D. 1432-28 à D. 1432-53]
1. SON RÔLE ET SA COMPOSITION
La conférence régionale de la santé – aux compétences de laquelle a été ajouté « et de l’autonomie » pour bien marquer la présence du secteur médico-social dans son champ – sera une instance d’une particulière importance de par :
- sa composition (elle pourra comporter jusqu’à 100 membres, contre il est vrai 120 pour l’actuelle conférence régionale de santé) ;
- sa représentativité (s’appuyant sur 8 collèges) (C. santé publ., art. D. 1432-28) ;
- son rôle : la conférence régionale de la santé et de l’autonomie peut faire toute proposition au directeur général de l’agence régionale de santé sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région. Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle organise en son sein l’expression des représentants des usagers du système de santé. Elle procède à l’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l’égalité d’accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge (C. santé publ., art. L. 1432-4).
Sa composition appelle trois séries de remarques :
- la première pour constater qu’il n’y a pas de collège spécialisé pour le secteur médico-social dont les représentants sont présents, en tant que tels, dans la plupart des huit collèges ;
- la deuxième pour noter que le secteur associatif et celui des institutions sociales et médico-sociales sont largement sollicités pour des propositions de désignation pour siéger à la CNSA ;
- la dernière pour observer que le secteur social et médico-social, s’il reste minoritaire dans cette instance, y obtient un bon niveau de représentation puisqu’il y détiendra, selon la manière de compter, entre 20 et 31 représentants sur 100 membres.
La construction éventuelle d’une majorité dans cette conférence dépendra des stratégies d’alliance qui y seront développées ; il n’est pas sûr que le secteur social et médico-social ait intérêt ni même soit en mesure d’y former un groupe spécialisé.
2. SES COMMISSIONS SPÉCIALISÉES
Le rôle de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie s’exercera certes par les avis qu’elle donnera en commission plénière ou en commission permanente mais aussi et peut-être surtout par le travail qui sera fait dans ses quatre commissions spécialisées :
- la commission spécialisée de l’organisation des soins ;
- la commission spécialisée de prévention ;
- la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système santé ;
- la commission spécialisée pour les prises en charge et accompagnements médico-sociaux. Cette dernière mérite qu’on détaille son rôle et sa composition.
Elle est chargée (C. santé publ., art. D. 1432-40) :
- de préparer un avis sur le projet de schéma régional de l’organisation médico-sociale (cf. supra, § 1, A, 1, a) ;
- de contribuer à l’évaluation des besoins médico-sociaux et d’analyser leur évolution ;
- de proposer à l’assemblée plénière des priorités pour l’action médico-sociale ;
- d’émettre un avis sur l’élaboration et l’actualisation du programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) ;
- de formuler toute proposition sur les conditions d’accès des personnes handicapées et en perte d’autonomie aux services médico-sociaux, sur la qualité des accompagnements et prises en charge médico-sociaux et sur les principes de contractualisation mis en œuvre par l’agence régionale de santé avec les professionnels, les établissements, les services, les associations et les autres services publics ;
- d’élaborer, tous les quatre ans, un rapport d’activité qui est transmis pour information aux conseils généraux et aux ministres concernés, ainsi qu’à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
La commission spécialisée pour les prises en charge et accompagnements médico-sociaux comprend (C. santé publ., art D. 1432-41) :
- un conseiller régional ;
- deux présidents de conseil général ;
- un représentant des groupements de communes ;
- un représentant des communes ;
- deux représentants des associations agréées ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades et œuvrant dans le domaine sanitaire ;
- deux représentants des associations de retraités et personnes âgées ;
- deux représentants des associations de personnes handicapées, dont une association intervenant dans le champ de l’enfance handicapée ;
- un représentant des conférences de territoire ;
- un représentant des organisations syndicales de salariés ;
- un représentant des organisations syndicales d’employeurs ;
- un représentant des organisations syndicales des artisans, des commerçants et des professions libérales ;
- un représentant des organisations syndicales des exploitants agricoles ;
- un représentant des associations œuvrant dans le champ de la lutte contre la précarité ;
- un représentant de la mutualité française ;
- quatre représentants des personnes morales gestionnaires d’institutions accueillant des personnes handicapées ;
- quatre représentants des personnes morales gestionnaires d’institutions accueillant des personnes âgées ;
- un représentant des personnes morales gestionnaires d’institutions accueillant des personnes en difficulté sociale ;
- un membre des unions régionales des professionnels de santé ayant la qualité de médecin ;
- deux membres issus de la commission spécialisée de l’organisation des soins.
La lecture de ces deux articles montre, d’une part, que le champ ouvert à cette commission spécialisée est important, d’autre part, que si sa composition est très diversifiée, le secteur des institutions sociales et médico-sociales n’y est pas sous-représenté, loin de là : rien ne paraît a priori lui interdire de se faire entendre au moins autant qu’il pouvait le faire sous l’empire des anciens textes.
B. LA CONFÉRENCE DE TERRITOIRE : UNE AMBITION NOUVELLE
[Code de la santé publique, articles L. 1434-17, D. 1434-1 à D. 1434-20]
Le directeur général de l’agence régionale de santé constitue, dans chacun des territoires de santé qu’il a défini, une conférence de territoire composée de représentants des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers du système de santé. Elle contribue à mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet régional de santé et les programmes nationaux de santé publique. Et peut faire toute proposition au directeur général de l’agence régionale de santé sur l’élaboration, la mise en œuvre, l’évaluation et la révision du projet régional de santé.
Ces conférences sont les héritières des conférences sanitaires de secteur créées par la loi Boulin, et qui n’ont jamais bien fonctionné et n’ont servi à peu près à rien, et des conférences de territoires mises en place ces dernières années. Celles-ci ont fonctionné de manière plus ou moins formelle, rempli à peu près leur rôle de donneur d’avis mais rarement la seconde fonction qu’on attendait d’elles, à savoir une fonction de proposition pour optimiser l’organisation de l’offre de soins.
Avec ces nouvelles conférences de territoire, il semble bien que nous soyons devant une ambition nouvelle – exprimée par le décret relatif à leur composition et à leur mode de fonctionnement du 31 mars 2010, texte très structuré –, celle de faire vivre la démocratie sanitaire sur chaque territoire.
La composition de la conférence de territoire – arrêtée par le directeur général de l’ARS – fait au secteur médico-social une place qu’on peut juger significative.
Dans ces instances – qui comprendront au maximum 50 membres, ce qui en fait des structures lourdes – les établissements sociaux et médico-sociaux pourront avoir huit représentants (contre 10 pour les établissements de santé) proposés par leurs fédérations. Trois autres « collèges » auront un nombre important de représentants : celui des professions de santé (six), celui des collectivités territoriales (sept) et celui des usagers (huit). S’agissant de ce dernier collège, trois places sont réservées aux associations œuvrant en faveur des personnes handicapées, ou de retraités et personnes âgées (proposés par le CDCPH et par le Coderpa). Les cinq autres places seront réservées aux représentants d’associations d’usagers agréées – dont une association œuvrant dans le secteur médico-social, qui sera donc assurée de disposer au total d’une douzaine de représentants – ce qui devrait leur permettre de contrebalancer l’influence des hôpitaux, du corps médical et des élus locaux (pour ces deux dernières catégories de membres, leur influence sera probablement fonction de leur assiduité).
On pourra regretter l’absence, en définitive, d’une représentation du service de protection maternelle et infantile en tant que tel, et de la santé scolaire.
Les dispositions du décret portant sur le fonctionnement de la conférence se caractérisent par un souci de précisions, voire d’exigences et par un mandat clair aux ARS de s’assurer du fonctionnement correct de ces instances, qui seront dotées d’un bureau qui leur permettra une certaine réactivité. Il est prévu, cela mérite d’être relevé, la possibilité de mettre fin au mandat de membres non assidus à l’initiative du président de la conférence.
Même si les séances ne sont pas en principe publiques, le président pourra décider d’entendre toute personne utile au débat.
Le décret n° 2010-938 du 24 août 2010 (JO du 25-08-10) porte de six à neuf mois le délai laissé aux personnes ou organisations devant faire des propositions pour la constitution de la première conférence de territoire, délai qui court à compter du 1er avril 2010 (1) : ces propositions seront donc reçues jusqu’au 1er janvier 2011, ce qui décale de trois mois l’installation des conférences de territoire.
(1)
Soit à partir de la date de publication du décret 2010-347 du 31 mars 2010.