AU CŒur DE LA RÉFORME, LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

Au carrefour de la révision générale des politiques publiques et de la réforme de l’organisation du système de santé, la création des agences régionales de santé (ARS) est la clé de voûte de la loi « Hôpital, santé, patients et territoires » du 21 juillet 2009 (1), voire son fait générateur.

Précédée et proposée par plusieurs rapports publics, le dernier étant celui du préfet Philippe Ritter, ancien directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de Rhône-Alpes puis de celle d’Ile-de-France (2), cette réforme est annoncée par Roselyne Bachelot, alors ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, aux personnels de son administration dans une lettre du 4 avril 2008, puis aux personnels des ARH dans deux lettres des 17 et 18 juillet de la même année. « Il nous faut une organisation capable de répondre aux nouveaux enjeux, à même d’abattre les murs qui se dressent actuellement entre la médecine de ville et l’hôpital, le sanitaire et le médico-social, la santé publique et le soin. Les ARS visent à décloisonner, à rassembler le pilotage des politiques au niveau régional, qui s’impose comme le plus pertinent. » Une réforme justifiée, selon la ministre, par « [...] les inégalités de santé, les difficultés croissantes d’accès aux soins, la carence de lits d’établissements pour personnes âgées dépendantes, au titre du médico-social, en réponse aux défis du vieillissement et de la dépendance, ou encore les problèmes de notre système hospitalier, [qui] ouvrent des brèches dans la solidarité nationale [...] ».

Après avoir exposé la méthode de la réforme et le calendrier envisagé, Roselyne Bachelot en présente quelques-uns des principes majeurs :

l’ARS sera un organisme public, et aura un statut de droit public ;
« la continuité des fonctions sera la règle. Si le niveau régional sera l’échelon de référence, des antennes locales seront, bien entendu, nécessaires » ; « les ARS honoreront les engagements contractuels des ARH » et reprendront l’intégralité de leurs missions et de leurs compétences ;
les politiques de cohésion sociale « ne seront pas abandonnées et il y aura une continuité des missions » ; elles constitueront « l’épine dorsale des services régionaux et départementaux chargés de la cohésion sociale dans le cadre, éventuellement, d’un rapprochement avec les actuelles directions de la jeunesse et des sports [...] » ;
« aucun agent ne sera contraint à une mutation géographique contre sa volonté » ;
« nous voulons territorialiser nos politiques de santé et déconcentrer les décisions » ;
« nous veillerons, par ailleurs, à ce que l’administration centrale évolue également dans le sens d’une meilleure coordination – en particulier avec l’assurance maladie – et d’un pilotage plus stratégique et plus responsabilisant ».

La réforme s’inscrit clairement dans une continuité, elle met en œuvre les principes politiques majeurs annoncés par le gouvernement au début de 2008. Par rapport au calendrier annoncé, la mise en place des ARS se fera avec un certain retard lié, en particulier, à un débat parlementaire sensiblement plus long que prévu.

A. UNE RÉFORME QUI S’INSCRIT DANS LA CONTINUITÉ

Après la création des directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS) à partir de 1977, des agences régionales de l’hospitalisation en 1996, puis des unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM), la mise en place des ARS s’inscrit dans le mouvement de recentrage de la conduite des politiques sanitaires et sociales sur le plan régional.

1. LE RENFORCEMENT DU PILOTAGE RÉGIONAL

Depuis leur création, les DRASS ont vu leur rôle d’autant plus renforcé que l’échelon départemental était gravement affaibli par la partition consécutive à la décentralisation qui a transféré au conseil général une grande partie de ses missions et la grande majorité de ses personnels. La fragilité des DDASS a persuadé très vite les responsables du ministère Santé-Solidarité qu’elles ne pouvaient être maintenues que par une mutualisation de leurs moyens avec la DRASS, dans un cadre régional donc.

A partir de 1988 et dans le cadre d’une politique de modernisation de son administration, Claude Evin, alors ministre de la Santé du gouvernement Rocard, lance trois expériences de création d’une direction régionale et interdépartementale sanitaire et sociale (DRISS), qui revenaient à fusionner DDASS et DRASS avec maintien d’antennes départementales fortes et dans des conditions compatibles avec les compétences des préfets de département. Conduites au début des années 1990 dans trois régions (Auvergne, Midi-Pyrénées et Haute-Normandie), ces expériences n’ont pas été jugées probantes par le gouvernement de l’époque, sur la base des réactions réservées du corps préfectoral.

2. L’UNIFICATION DU SERVICE PUBLIC RÉGIONAL DE SANTÉ

Le diagnostic établi alors alimenta toutefois les décideurs qui lancèrent dans le cadre des ordonnances Juppé du 24 avril 1996 les agences régionales de l’hospitalisation recentrant sur le plan régional le suivi du secteur hospitalier, mais dans le cadre d’une agence, constituée sous la forme d’un groupement d’intérêt public (GIP) associant l’Etat et l’assurance maladie et échappant à l’autorité préfectorale.

Pour Roselyne Bachelot, « la création des agences régionales de l’hospitalisation a marqué une étape décisive et irréversible dans la modernisation du système de santé de notre pays. Depuis 1996, l’action des ARH et de leurs personnels a permis de recomposer avec succès l’offre de soins hospitaliers et d’apporter ainsi à nos concitoyens un service de meilleure qualité. [...] » ainsi que de « promouvoir une culture de l’efficience qui concourt à la nécessaire maîtrise des dépenses de notre système d’assurance maladie ». « Voulue par le président de la République et actée par le conseil de modernisation des politiques publiques, la création des agences régionales de santé marque en effet l’aboutissement de l’unification du pilotage territorial de notre système de santé » (lettre du 18 juillet 2008).

3. UNE CULTURE PROFESSIONNELLE COMMUNE

Les ARH apparaissent donc comme la première étape ayant conduit à l’émergence des ARS. Elles ont également réussi à constituer une culture professionnelle commune qui s’est progressivement forgée entre les services de l’Etat et ceux de l’Assurance maladie, à la faveur :

du travail quotidien avec les services des caisses régionales d’assurance maladie et des directions régionales du service médical mis à disposition de l’ARH ;
du fonctionnement de l’instance décisionnelle de l’ARH – sa commission exécutive (comex) – où les représentants de l’assurance maladie (URCAM, CRAM, service médical, représentants des CPAM, du régime social des indépendants et de l’association régionale des organismes de mutualité sociale agricole) siégeaient à parité avec les représentants de l’Etat (DRASS et DDASS) ;
du travail dans la mission régionale de santé (MRS) qui réunissait l’ARH et l’URCAM. Créées, sans personnalité morale ni moyens affectés en propre, par l’article 67 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, qui a introduit un article L. 162-47 au code de la sécurité sociale, les missions régionales de santé, dirigées en alternance, un an sur deux, par le directeur de l’ARH et par le directeur de l’URCAM, offrent ou plutôt imposent un cadre de travail en commun à ces deux organismes sur des sujets communs et « frontaliers », comme :
- les orientations relatives à l’évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé en tenant compte du schéma régional d’organisation sanitaire et du schéma d’organisation sociale et médico-sociale,
- des propositions d’organisation du dispositif de permanence des soins,
- le programme annuel des actions destinées à améliorer la coordination des soins ambulatoires et des soins hospitaliers, en particulier par le développement des réseaux de santé,
- le programme annuel de gestion des risques dans les domaines communs aux soins hospitaliers et ambulatoires.

A défaut, sans doute, d’avoir fait avancer de façon tangible le règlement de ces sujets, les missions régionales de santé auront incontestablement facilité le brassage de la culture des personnels de la sécurité sociale et de la culture d’« administration de mission » des agents des ARH (qui venaient souvent des services de l’Etat ou du monde hospitalier).

B. LES PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DES ARS

La proximité des acronymes conduit souvent à considérer de façon hâtive que les ARS sont une sorte de prolongement, de suite naturelle des ARH ; il n’en est rien, ainsi qu’en témoignent l’examen de la dimension de ces nouvelles agences puis le rôle de leurs instances dirigeantes.

1. LE PÉRIMÈTRE DES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ

[Code de la santé publique, article L. 1432-1]

Les agences régionales de santé sont des établissements publics de l’Etat à caractère administratif, placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Elles sont le résultat de la fusion totale ou partielle de sept organismes : les anciennes ARH, les pôles « santé » et « médico-social » des DRASS et des DDASS (3), les URCAM, les CRAM, les MRS et les groupements régionaux de santé publique (GRSP). Elles exercent des compétences définies de façon très large sur l’ensemble du champ des politiques de santé, qu’elles concernent les soins ambulatoires, les établissements de santé ou les prises en charge médico-sociales.

Les agents de ces organismes qu’elles accueillent – pour l’essentiel des fonctionnaires de l’Etat et des agents des caisses relevant de la convention collective de l’UNCANSS – y travailleront en position d’activité, ce qui ne manque pas de poser des problèmes juridiques et pratiques complexes ; ils seront au moins plusieurs centaines dans chaque région, là où l’ARH comptait au mieux une vingtaine d’agents – et l’URCAM pas davantage. Pour reprendre une formule d’Antoine Durrleman, « on est donc plus près du mammouth que de la gazelle »... (4).

2. LES POUVOIRS DE SES INSTANCES DIRIGEANTES

Les agences régionales de santé sont dotées d’un conseil de surveillance et dirigées par un directeur général. Auprès de chaque agence régionale de santé sont constituées :

deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l’Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale ;
une conférence régionale de la santé et de l’autonomie, chargée de participer par ses avis à la définition des objectifs et des actions de l’agence dans ses domaines de compétences (cf. infra, chapitre II, section 3, § 3, A).

En outre, les agences régionales de santé mettent en place des délégations territoriales dans les départements.

A noter :

l’agent comptable de l’agence régionale de santé, fonctionnaire du trésor, exercera parallèlement à ses fonctions d’agent comptable, des fonctions assimilables à celles d’un directeur financier.

a. Le directeur général

[Code de la santé publique, article L. 1432-2]

S’il avait des pouvoirs propres non négligeables – comme celui d’arrêter le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) – le directeur de l’ARH n’en était pas moins, avant tout, l’exécutif du comité régional de l’organisation sanitaire, qui fonctionnait comme un conseil d’administration.

Les pouvoirs propres du directeur général de l’ARS semblent sensiblement plus importants. Aux termes de l’article L. 1432-2 du code de la santé publique, il exerce, au nom de l’Etat, les compétences de l’agence régionale de santé « qui ne sont pas attribuées à une autre autorité ».

Cet article dispose notamment qu’il rend compte de la mise en œuvre de la politique régionale de santé, au moins deux fois par an, au conseil de surveillance et, au moins une fois par an, à la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. Et qu’il délivre les autorisations de projets relatifs à la création de tout établissement de santé, à la création, à la conversion et au regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d’alternatives à l’hospitalisation ou d’hospitalisation à domicile, et à l’installation des équipements matériels lourds (C. santé publ., art. L. 6122-1 à L. 6122-21), lesquelles relevaient précédemment de la commission exécutive de l’ARH.

b. Le conseil de surveillance

L’agence régionale de santé est dotée d’un conseil de surveillance, dont les compétences, la composition et le fonctionnement ont été précisés par la loi « HPST » et par le décret n° 2010-337 du 31 mars 2010 (JO du 1-04-10). Les conseils de surveillance devaient être constitués avant le 1^er juillet 2010.

1]. Ses compétences

[Code de la santé publique, article L. 1432-3]

Le conseil de surveillance approuve le budget de l’agence, sur proposition du directeur général ; il peut le rejeter par une majorité qualifiée (5).

Le conseil de surveillance émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’agence, ainsi qu’au moins une fois par an, sur les résultats de l’action de l’agence. Il approuve le compte financier.

Chaque année, le directeur général de l’agence transmet au conseil de surveillance un état financier retraçant, pour l’exercice, l’ensemble des charges de l’Etat, des régimes d’assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie relatives à la politique de santé et aux services de soins et médico-sociaux dans le ressort de l’agence régionale de santé concernée. Il lui transmet également un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous administration provisoire.

2]. Sa composition

[Code de la santé publique, articles L. 1432-3, D. 1432-15, D. 1432-17 et D. 1432-26]

Le conseil de surveillance de l’agence régionale de santé est composé de 25 membres, à voix délibérative, dont le préfet de région qui le préside. Il comprend :

trois représentants de l’Etat, dont les voix bénéficient d’une pondération spécifique :
- le recteur de l’académie dans laquelle l’agence a son siège, ou son représentant,
- le directeur régional de la DRJSCS – pour la région Ile-de-France, le préfet de police,
- un préfet de département ou un chef des services déconcentrés de l’Etat désigné par le préfet de région, ou son représentant ;
dix membres de conseils ou de conseils d’administration des organismes locaux d’assurance maladie de son ressort (dont cinq salariés et trois employeurs au titre du régime général) ;
quatre représentants des collectivités territoriales du ressort géographique de l’agence (un conseiller régional désigné par le président du conseil régional, deux conseillers généraux désignés par l’Assemblée des départements de France, le maire d’une commune ou le président d’un groupement de communes désigné par l’Association des maires de France) ;
trois représentants d’associations de patients, de personnes âgées et de personnes handicapées désignés par le collège de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie réunissant les associations œuvrant dans les domaines de compétences de l’agence régionale de santé ;
quatre personnalités qualifiées dans les domaines de compétence de l’agence, désignées par les ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées.

Les membres de ce conseil sont nommés par arrêté ministériel.

Excepté celles qui sont relatives au budget de l’agence (cf. supra), les délibérations du conseil de surveillance sont exécutoires 15 jours après leur réception par les ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, sauf opposition motivée de leur part dans ce délai ; en cas d’opposition, le président du conseil de surveillance soumet à un nouvel examen du conseil la délibération modifiée pour tenir compte des motifs invoqués par les ministres.

A défaut d’approbation par le conseil dans le délai de un mois, la délibération modifiée peut être rendue exécutoire par décision conjointe des ministres compétents.

De même, en cas d’urgence, ces derniers peuvent autoriser, par décision conjointe, l’exécution immédiate d’une délibération.

c. Les commissions de coordination des politiques publiques de santé

[Code de la santé publique, articles L. 1432-1, D. 1432-1 à D. 1432-14]

La loi a prévu la constitution auprès de chaque agence régionale de santé de deux commissions de coordination des politiques publiques de santé, associant les services de l’Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de sécurité sociale. Ces commissions sont compétentes pour assurer la cohérence et la complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres respectivement :

dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile ;
dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.

1]. La commission dans le domaine de la prévention

a] Sa composition

[Code de la santé publique, article D. 1432-1]

La commission de coordination dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile comprend :

le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant ;
le représentant du préfet de région ;
des représentants de l’Etat exerçant des compétences dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé :
- le recteur de l’académie dans laquelle se trouve le chef-lieu de région,
- le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale,
- le directeur régional des entreprises, de la consommation, du travail et de l’emploi,
- le directeur régional de l’environnement, de l’aménagement et du logement,
- le directeur régional de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt,
- le directeur interrégional de la protection judiciaire de la jeunesse,
- le directeur départemental de la cohésion sociale ou le directeur départemental de la cohésion sociale et de la protection des populations du département chef-lieu de la région,
- pour la région Ile-de-France, le directeur régional et interdépartemental de l’hébergement et du logement ;
des représentants des collectivités territoriales :
- deux conseillers régionaux ou, en Corse, deux conseillers de la collectivité territoriale, élus en son sein par l’assemblée délibérante,
- le président du conseil général, ou son représentant, de chacun des départements situés dans le ressort territorial de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie,
- quatre représentants, au plus, des communes et des groupements de communes, désignés par l’Association des maires de France ;
des représentants des organismes de sécurité sociale, œuvrant dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé (directeurs de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail, de la CPAM, de la caisse de base du régime social des indépendants, de la CRMSA).

b] Ses compétences

[Code de la santé publique, articles D. 1432-4 et D. 1432-5]

Pour assurer ses missions, la commission :

peut décider de travaux à conduire pour contribuer à l’élaboration du projet régional de santé, notamment du schéma régional de prévention ;
favorise, sur la base du plan stratégique régional de santé et du schéma régional de prévention, la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile qui sont financées par chacun de ses membres et détermine les modalités de leur éventuel cofinancement ;
définit les conditions dans lesquelles les contributeurs financiers membres de cette commission pourront s’associer à l’agence régionale de santé pour organiser une procédure d’appel à projets destinée à sélectionner et à financer les actions de prévention et de promotion de la santé dans la région ;
permet le rapprochement entre les acteurs régionaux de l’observation sanitaire et sociale pour améliorer la qualité et la disponibilité des informations nécessaires aux politiques régionales de santé.

En outre, elle recueille les éléments d’information nécessaires à l’exercice de ses missions, notamment à l’évaluation de la politique de prévention et de promotion de la santé et à l’élaboration du schéma régional de prévention.

2]. La commission dans le domaine médico-social

Le décret 2010-346 du 31 mars 2010 fixe la composition et les compétences de la commission de coordination dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux.

a] Sa composition

[Code de la santé publique, article 1432-6]

Sont membres de la commission de coordination dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux :

le directeur de l’agence régionale de santé ou son représentant ;
le représentant du préfet de région ;
des représentants de l’Etat exerçant des compétences dans le domaine de l’accompagnement médico-social :
- le recteur de l’académie dans laquelle se trouve le chef-lieu de région,
- le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale,
- le directeur régional des entreprises, de la consommation, du travail et de l’emploi,
- le directeur départemental de la cohésion sociale ou le directeur départemental de la cohésion sociale et de la protection des populations du département chef-lieu de la région ;
des représentants des collectivités territoriales :
- deux conseillers régionaux ou, en Corse, deux conseillers de la collectivité territoriale, élus en son sein par l’assemblée délibérante,
- le président du conseil général, ou son représentant, de chacun des départements situés dans le ressort territorial de la conférence régionale de la santé et de l’autonomie,
- quatre représentants au plus des communes et groupements de communes, désignés par l’Association des maires de France ;
des représentants des organismes de sécurité sociale, œuvrant dans le domaine de l’accompagnement médico-social :
- le directeur de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail,
- un directeur de la caisse primaire d’assurance maladie désigné par le directeur de la Caisse nationale de l’assurance maladie,
- le directeur de la caisse de base du régime social des indépendants ou, quand plusieurs caisses sont situées dans la circonscription de l’agence régionale, le directeur de la caisse de base désigné par le directeur de la caisse nationale,
- le directeur de la caisse régionale de la Mutualité sociale agricole ou, en l’absence d’une caisse régionale, le directeur désigné par l’association régionale des caisses de mutualité sociale agricole.

Elle comprend donc 24 membres au plus, dont 6 membres représentant l’Etat, jusqu’à 14 membres représentant les collectivités territoriales et leurs groupements et quatre membres représentant les organismes de sécurité sociale.

b] Ses compétences

[Code de la santé publique, articles D. 1432-9 et D. 1432-10]

Cette commission, dans laquelle les élus locaux seront puissamment représentés, pourra décider d’un commun accord entre ses membres de travaux à conduire pour contribuer à l’élaboration du projet régional de santé, notamment du schéma régional d’organisation médico-sociale et du programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC).

Elle favorisera également l’adoption d’outils partagés d’analyse des besoins et de l’offre médico-sociale et examinera les projets de schéma régional d’organisation médico-sociale et de ou des programmes qui en découlent ainsi que les schémas départementaux d’organisation sociale et médico-sociale relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie.

Elle devra naturellement favoriser la complémentarité des actions arrêtées et financées par chacun de ses membres, sur la base du plan stratégique régional, du schéma régional d’organisation médico-sociale et du PRIAC.

La commission sera également chargée de recueillir les éléments d’information nécessaires à l’exercice de ses missions, notamment à l’évaluation de la politique menée en faveur de l’accompagnement des personnes en perte d’autonomie et à l’élaboration du schéma régional d’organisation médico-sociale et du PRIAC.

d. Les délégations territoriales

[Code de la santé publique, articles L. 1432-1, D. 1434-1 à D. 1434-20]

Aux termes de la loi, les agences régionales de santé mettent en place des délégations territoriales dans les départements. On verra plus loin comment ces délégations territoriales, où l’on retrouve l’essentiel de l’ancienne DDASS, s’inscrivent dans la nouvelle organisation de l’Etat dans les territoires (cf. infra, section 3, § 1, B, 3, b). Le bon sens voudrait que les directeurs généraux d’agence régionale de santé consentent à leurs délégués territoriaux les plus larges délégations, s’agissant notamment des moyens et petits établissements de santé et naturellement des relations avec le secteur médico-social.

C. LA MISE EN PLACE DES ARS

Les agences régionales de santé ont été mises en œuvre sur l’ensemble du pays le 1^er avril 2010, le Journal officiel du même jour publiant les décrets nécessaires et les arrêtés fixant le budget primitif du premier exercice de chaque agence.

Le conseil des ministres du 31 mars a nommé les 26 directeurs généraux, qui sont du reste les 26 directeurs préfigurateurs reconduits dans leurs fonctions (cf. encadré, p. 25).

Pour autant, cette mise en place n’est pas encore achevée. La période de transition pour le régime des autorisations d’activité de soins, par exemple, n’est pas terminée ; le transfert des personnels venant de l’assurance maladie est lui aussi loin d’être terminé.

Les directeurs généraux ont bien conscience, par ailleurs, des défis qu’il leur faut relever, et notamment :

faire travailler ensemble des gens venant d’institutions très différentes et créer entre eux une culture commune ;
organiser le fonctionnement de structures lourdes, avec les problèmes de coordination interne qui se posent dès le démarrage ;
assurer l’autonomie des agences dans leur dialogue avec les services centraux des ministères et de l’UNCAM ;
prévenir le risque de décalage entre les très fortes attentes que la création des ARS suscite, notamment de la part du gouvernement, et la réalité de leurs moyens, à peu près comparables à la somme des moyens des composantes fusionnées (9 500 agents, dont 7 800 fonctionnaires et agents contractuels de droit public et environ 1 700 agents de droit privé), et d’un fonctionnement qui connaîtra nécessairement une période de rodage plus ou moins longue ;
répondre à la réelle inquiétude que la création des ARS suscite chez un certain nombre d’opérateurs médico-sociaux.

LES DIRECTEURS GÉNÉRAUX DES ARS

Les 26 directeurs généraux des agences régionales de santé ont été nommés par un décret du 1^er avril 2010. Leur liste s’établit ainsi :

█ Alsace : Laurent Habert

█ Aquitaine : Nicole Klein

█ Auvergne : François Dumuis

█ Basse-Normandie : Pierre-Jean Lancry

█ Bourgogne : Cécile Courrèges

█ Bretagne : Alain Gautron

█ Centre : Jacques Laisne

█ Champagne-Ardenne : Jean-Christophe Paille

█ Corse : Dominique Blais

█ Franche-Comté : Sylvie Mansion

█ Guadeloupe, Saint-Barthélemy, Saint-Martin : Mireille Willaume

█ Guyane : Philippe Damie

█ Haute-Normandie : Gilles Lagarde

█ Ile-de-France : Claude Evin

█ Languedoc-Roussillon : Martine Aoustin

█ Limousin : Michel Laforcade

█ Lorraine : Jean-Yves Grall

█ Martinique : Christian Ursulet

█ Midi-Pyrénées : Xavier Chastel

█ Océan Indien (Réunion et Mayotte) : Chantal de Singly

█ Nord-Pas-de-Calais : Daniel Lenoir

█ Pays-de-la-Loire : Marie-Sophie Desaulle

█ Picardie : Christophe Jacquinet

█ Poitou-Charentes : François-Emmanuel Blanc

█ Provence-Alpes-Côte-d’Azur : Dominique Deroubaix

█ Rhône-Alpes : Denis Morin.

Cette liste, rendue publique au moment du démarrage des agences régionales de santé, confirme à leur poste les directeurs « préfigurateurs » qui avaient été désignés en septembre 2009. Si on la compare à celle des premiers directeurs d’ARH, qui avait donné lieu en son temps aux mêmes longs et difficiles arbitrages, on constate que les cadres supérieurs de la sécurité sociale et du corps préfectoral y sont largement représentés au détriment du monde des entreprises, du corps médical et des directeurs sortants d’ARH, de DRASS et de DDASS.

Les directeurs d’ARH, en particulier, ont été très nombreux à postuler, mais très peu ont vu leur candidature retenue. Plusieurs tentatives d’explications peuvent être avancées : une certaine indépendance de ton ? une prudence excessive face aux « restructurations » ? un manque de vigilance face à la montée du déficit des hôpitaux publics ? une certaine usure voire simplement leur âge ? Il reste évident que les choix des directeurs généraux d’ARS ont été des choix profondément politiques.

[Décret du 1^er avril 2010, JO du 2-04-10]

Sans délai, il leur revenait de lancer les chantiers urgents, à savoir :

la mise en place des instances de gouvernance territoriale (conseil de surveillance, conférence régionale de santé et de l’autonomie, commissions de coordination des politiques publiques de santé), qui devait être effective pour le 1^er juillet 2010 ;
la préparation du premier contrat d’objectifs et de moyens avec les ministres ;
le lancement des travaux préparatoires du projet régional de santé ;
la négociation et la signature de protocoles sur la veille et la sécurité sanitaires avec les préfets.

Autant de chantiers s’ajoutant aux tâches habituelles des composantes de l’ARS, comme la campagne budgétaire pour 2010.

Presque tous les décrets sur le fonctionnement des ARS sont parus, indiquait le 20 mai 2010, Jean-Marie Bertrand, alors secrétaire général des ministères sociaux, les derniers sortis étant celui sur le projet régional de santé et celui sur le programme de gestion du risque.

Etaient annoncés un texte très attendu sur le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS), un autre sur les questions d’environnement, un autre enfin sur la permanence des soins, prévu pour début juin.

Il faut avoir conscience que cette réforme est une réforme de très grande ampleur, et qu’il faut du temps, deux ans au moins, pour qu’elle se mettre en place complètement.

D. LE CONSEIL NATIONAL DE PILOTAGE DES ARS

[Code de la santé publique, articles D. 1433-1 à D. 1433-8]

Inscrit dans la loi « HPST » du 21 juillet 2009, le Conseil national de pilotage des ARS a été officiellement créé avec la parution du décret du 8 juillet 2010 (6). Il est chargé de formuler des orientations générales sur les politiques et les mesures mises en œuvre par les agences régionales de santé. Il veille à la cohérence des objectifs, du contenu et de l’application des politiques conduites par les agences dans les domaines de la santé publique, de l’organisation de l’offre de soins, de la prise en charge médico-sociale et de la gestion du risque. Il édicte des recommandations afin que la répartition entre les agences des financements qui leur sont attribués soit cohérente avec les politiques qu’elles ont à mettre en œuvre, notamment avec l’objectif de réduction des inégalités de santé.

Autre mission : adresser aux agences régionales de santé des directives qui donnent des indications sur l’application des orientations générales de la politique nationale de santé dans le ressort territorial de chaque agence. Le conseil national de pilotage des ARS doit aussi valider toutes les instructions qui leur sont données, conduire l’animation du réseau des agences et évaluer leurs résultats ainsi que ceux de leurs directeurs généraux. Il examinera, en particulier, le projet de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens qui doit être conclu avec chaque ARS et en suivra l’exécution.

Présidé par les ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées, le Conseil national de pilotage des ARS comprend en outre 15 membres : le secrétaire général des ministères sociaux et le secrétaire général adjoint, le chef de l’IGAS, huit directeurs du ministère, les trois directeurs généraux des caisses nationales maladie (Cnamts, CCMSA et RSI) et le directeur de la CNSA.

Ses travaux sont préparés par un comité permanent dirigé par le secrétaire général des ministères sociaux, lequel préside le conseil en l’absence des ministres.

La signification de ce Conseil national est double :

en termes politiques, cette instance tient la place que le directeur de la Cnamts aurait voulu voir confiée à une Agence nationale de santé, qui aurait supplanté le ministère ;
sur un plan pratique, elle conduit à rompre avec le système de « tuyaux d’orgue » qui permettait à chaque direction de développer des relations propres et parfois exclusives avec les agences.

(1)

Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009, JO du 22-07-09.

(2)

Ritter P., « Rapport sur la création des agences régionales de santé (ARS) », ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, janvier 2008.

(3)

S’agissant de leur pôle « social », les DDASS et les DRASS ont été remplacées, depuis le 1^er janvier 2010, par les directions régionales de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale et les directions départementales de la cohésion sociale (cf. infra, section 3, § 3).

(4)

Durrleman A., « Les ARS : gazelles ou mammouths ? », ASH magazine n° 26, mars-avril 2008, p. 58.

(5)

Le budget de l’agence est approuvé par le conseil de surveillance, sauf vote contraire à la majorité des deux tiers des voix des membres présents ou représentés. Lorsque le budget n’est pas approuvé, le directeur général de l’ARS doit soumettre à nouveau au conseil de surveillance un projet de budget modifié dans un délai de 15 jours suivant la délibération de rejet. A l’expiration de ce délai ou en cas de nouveau rejet, le budget est arrêté par décision conjointe des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées, des personnes handicapées et du budget (C. santé publ., art. 1432-56). Par exception, le premier budget des ARS a été arrêté par les ministres chargés de la santé, des personnes âgées, des personnes handicapées et de l’assurance maladie. Ainsi 26 arrêtés publiés au Journal officiel du 1^er avril 2010 fixent le budget primitif du premier exercice des différentes ARS.

(6)

Décret n° 2010-786 du 8 juillet 2010, JO du 11-07-10.