LES MÉTHODES THÉRAPEUTIQUES À DISPOSITION

La théorie analytique (ou psychodynamique) s’appuie sur les travaux de Freud puis de ses successeurs voire de ses détracteurs. L’abord analytique est à la recherche d’un événement infantile traumatisant, supposé responsable des symptômes. Le symptôme est en effet conçu comme l’expression de conflits intrapsychiques, singuliers et propres à l’histoire du sujet, en lien avec les hypothèses de l’inconscient, de la sexualité infantile, etc. Il s’agit alors pour le thérapeute (l’analyste) d’accompagner le patient (l’analysé) dans l’appropriation de sa vie inconsciente et dans la compréhension des mécanismes en jeu afin de résoudre ses conflits, et donc les symptômes.

Elle est fondée sur les relations transférentielles. Le transfert (projection par le patient de contenus inconscients sur l’analyste) permet à l’analysé d’accéder progressivement à son inconscient, à ses souvenirs enfouis, à ses rêves, et de les verbaliser à son analyste en les associant librement. Le phénomène du contre-transfert (sentiments qu’éprouve l’analyste en réaction aux sentiments projetés par l’analysé) permet à l’analyste d’interpréter la nature des fantasmes et du conflit intrapsychique de l’analysé pour l’en soulager.

Pour favoriser le transfert, l’analyste intervient le moins possible afin de laisser régresser, à son rythme, le sujet analysé. C’est le principe de la cure type (la psychanalyse), effectuée sur un divan, sans voir l’analyste, avec paiement des séances plurihebdomadaires à la charge de l’analysé (investissement personnel). Il existe des variantes comme la psychothérapie d’inspiration psychanalytique (en face à face, avec un analyste plus directif), la psychanalyse groupale (plusieurs analystes, voire plusieurs analysés), le psychodrame analytique (utilisant le jeu de rôle).

Les thérapies analytiques appliquées aux AIS sont une exception française, comme le constate la Haute Autorité de santé (1), et exigent un aménagement différent de la cure classique (2). Balier (3) justifie cet aménagement par l’absence de demande spontanée (du fait du clivage, sorte de séparation en deux de la réalité psychique) et de souffrance exprimée (par manque de mentalisation) chez les AIS. Selon la Haute Autorité de santé, les objectifs de changement portent sur les déficits de verbalisation et de mentalisation, la fragilité narcissique, la maturation émotionnelle et relationnelle, la gestion de la sexualité. En 2001, la conférence de consensus soulignait que l’objectif de la psychanalyse n’était pas la prévention de la récidive mais la compréhension et l’interprétation du sens du passage à l’acte sexuel.

Dans cette approche, les symptômes se forment suivant les théories du conditionnement (Pavlov), de l’apprentissage social et de la cognition. Il s’agit alors de déconditionner le patient (thérapie comportementale) ou de restructurer ses pensées dysfonctionnelles (thérapie cognitive) afin de l’aider à lutter contre ses symptômes. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) n’interprètent ni le symptôme ni son origine et ne s’appuient pas exclusivement sur les relations transférentielles.

Les thérapies cognitives-comportementales guident le sujet à s’entraîner à appréhender, consciemment et différemment, la survenue des symptômes. Les techniques et exercices sont nombreux et s’adaptent aux patients et aux symptômes cibles. La thérapie cognitive amène le patient à identifier des croyances erronées inconscientes et à les reformuler en des pensées plus rationnelles (restructuration cognitive). La thérapie comportementale apprend au patient à mieux contrôler son anxiété (et son comportement) en l’exposant de façon progressive (en pensée, en photo, puis en réalité) et sécurisée (techniques de relaxation) à des situations angoissantes pour lui. Il s’agit d’un déconditionnement, d’une désensibilisation par immersion progressive et d’un reconditionnement.

Thérapeute et patient sont tous deux actifs et liés par un contrat établi ensemble au début des soins. Pour toute prise en charge, la séquence est la suivante :

• évaluation avant traitement (analyse fonctionnelle des pensées, images, comportements et émotions) ;
• mise en place d’un objectif : symptôme cible, contrat, programme par étapes, durée prévisible du soin ;
• application du programme : techniques et exercices pratiques proposés au patient, en alliant souvent des approches comportementales et cognitives qui peuvent se renforcer ;
• évaluation des résultats par le thérapeute et le patient.

La thérapie est considérée comme terminée à partir du moment où les symptômes ont disparu pendant six mois à un an.

Utilisées depuis plusieurs années à l’étranger à l’intérieur de programmes de soins, les thérapies cognitives-comportementales pour les AIS commencent à s’implanter en France. Elles visent à lutter contre des dysfonctionnements dans les relations interpersonnelles et contre des croyances erronées dans le domaine sexuel. Les cibles thérapeutiques sont générales (entraînement aux habiletés sociales, affirmation et estime de soi, gestion des émotions, etc.) ou spécifiques aux auteurs d’infractions sexuelles (modification des préférences sexuelles en désensibilisant l’excitabilité déviante et en favorisant l’excitabilité non déviante, reconnaissance des faits, développement de l’empathie pour la victime, restructuration des croyances fausses sur la sexualité, etc.). Un exemple est la « chaîne délictuelle » de Pithers (4) : elle est composée de six maillons (survenue d’un conflit, puis d’un malaise, puis de l’idée sexuelle déviante, puis de choix « anodins », puis d’une situation à risque, puis de l’infraction sexuelle). Les TCC aident ici le sujet à repérer ces différentes étapes, à les identifier le moment venu pour trouver d’autres alternatives afin de briser cette chaîne, et éviter ainsi la récidive. Des cliniciens ont adapté ce modèle canadien à la française (5). Les TCC peuvent être pratiquées en individuel ou en groupe.

Les thérapies familiales systémiques considèrent les troubles d’un sujet comme des symptômes issus du dysfonctionnement de sa famille. Ce n’est pas le sujet qui est malade mais le fonctionnement familial qui est perturbé, comme si le sujet était inconsciemment « désigné » pour porter le poids du trouble familial qui, lui, est refoulé.

Elles peuvent être analytiques s’appuyant sur l’inconscient personnel et collectif des membres de la famille et reconstruisant le passé familial refoulé, parfois à travers les générations. Elles peuvent être systémiques (école de Palo-Alto) étudiant le système familial actuel, c’est-à-dire les actions, réactions et interactions entre chacun des sujets, à la recherche d’échanges dysfonctionnels (notamment les alliances et les coalitions pathologiques), qu’il faudra travailler pour rétablir une communication plus saine et pour atteindre de nouveaux équilibres relationnels. C’est une approche globale, s’attachant davantage aux échanges entre les membres du système familial qu’à l’analyse de chacun d’entre eux.

Le thérapeute systémique est directif et offre un cadre contenant. Lors de la première séance, il recueille les motivations de la famille et consacre plusieurs séances à structurer le cadre thérapeutique afin d’éviter un phénomène de bouc-émissaire. Il s’adresse à la famille entière et veille à réaménager les relations entre tous les membres. Cette thérapie implique donc un traitement du groupe et une participation de tous ses membres, ce qui peut être difficile à mettre en œuvre.

Le Guide de l’injonction de soins n’en fait pas mention. La conférence de consensus de 2001 rapporte que les thérapies familiales systématiques sont indiquées pour travailler les dysfonctionnements familiaux, que ce soit en cas de passage à l’acte intrafamilial ou non, surtout en cas de famille dépressive, repliée ou fusionnelle, ou lorsque l’AIS est identifié comme autoritaire ou tyrannique au sein de la famille. Dans le cadre protecteur de la thérapie, l’abus, l’emprise et le secret de l’inceste peuvent être confrontés de manière ouverte et constructive et, par là, éviter la répétition à travers les générations (6).

Selon la Haute Autorité de santé, il n’y aurait pas de contre-indication alors qu’il en existe à l’évidence : risque trop important de réactivation traumatique chez une victime d’inceste face à son agresseur, ou encore interdiction judiciaire pour l’AIS de rencontrer la victime. L’enfant victime peut être parfois culpabilisé par sa fratrie en cas d’incarcération du père incestueux. C’est pourquoi, alors que tous les membres doivent théoriquement être présents, Gammer (7) propose, dans le cas de l’inceste, une thérapie familiale progressive par phases, en travaillant avec des « sous-systèmes », comme le couple parental, la fratrie, le parent non agresseur et l’enfant victime, etc.

Enfin, les thérapies familiales représentent une indication intéressante pour les mineurs AIS, d’autant plus si la famille a été le lieu de la transgression, ou si les parents ont une attitude rejetante envers l’adolescent depuis les faits ou au contraire s’ils le suivent dans la minimisation ou le déni des faits.

Appelée aussi « éducation thérapeutique » ou « psycho-pédagogie », la psycho-éducation part du principe qu’au plus un patient a une bonne connaissance de sa maladie, au mieux il peut vivre avec elle. Elle est un enseignement et un accompagnement délivrés dans le cadre d’une maladie psychique ou physique. Le concept est apparu au milieu du XX^e siècle et s’est développé en premier lieu pour les parents de sujets atteints de schizophrénie.

La psycho-éducation s’adresse tant au patient qu’à son entourage familial ou conjugal. Le premier objectif est l’acceptation du diagnostic, étape souvent douloureuse, en déstigmatisant les troubles, leurs conséquences et les réactions premières qu’ils entraînent. Cela permet aussi de lever d’éventuelles réticences aux soins. Un autre objectif est de les amener à comprendre la maladie et à être plus en mesure d’y faire face, notamment dans leur vie sociale. L’information porte sur les symptômes de la maladie, son mécanisme, ses évolutions possibles et ses traitements (effets recherchés, effets indésirables, etc.), en collaboration avec les professionnels de santé s’occupant directement du patient. En informant sur le dépistage précoce d’une rechute, le patient et ses proches se sentent plus acteurs, moins impuissants car ils sont informés des démarches possibles ou nécessaires. Les capacités du patient sont ainsi renforcées et cela influe positivement sur son autonomie, sa qualité de vie et son adhésion aux soins.

La psycho-éducation est pratiquée par des professionnels de la santé (médecin, psychologue, infirmier, etc.) et peut se faire en individuel ou en groupe. Bien qu’elle soit moins personnalisée, la psycho-éducation en groupe apporte des échanges d’expériences et un soutien mutuel entre patients et/ou entourages. Bien entendu, les informations doivent être complètes mais aussi progressives et accessibles aux patients, en tenant compte de leur niveau intellectuel et émotionnel. La loi « HPST » (8) inscrit l’éducation thérapeutique dans le parcours de soins du patient mais les modalités pratiques sont en attente de décrets. Elle indique que c’est le médecin prescripteur qui propose cette démarche au patient qui, le cas échéant, donne son consentement par écrit.

L’éducation sexuelle se justifie par la fréquence des méconnaissances sexuelles dans cette population. Elle permet d’aider à corriger des quiproquos, des contresens et des croyances fausses, parfois générés ou entretenus pas des supports pornographiques. L’abord de la sexualité, domaine intime s’il en est, contribue aussi à nouer une relation thérapeutique. L’éducation sexuelle, dans le cadre de la clinique sexologique (9), développe deux objectifs : une information sur le fonctionnement sexuel des deux sexes, afin de comprendre son propre corps (pour moins le subir) et de comprendre le fonctionnement du ou de la partenaire (pour moins en avoir peur), et une information sur l’aspect émotionnel et relationnel de la sexualité, sur l’apprentissage du respect de l’autre (modalités de la rencontre amoureuse, du comportement de séduction, etc.). Le Guide de l’injonction de soins et les recommandations de la Haute Autorité de santé incluent cette approche dans les thérapies cognitives-comportementales sans la développer.

Les expériences associées à un traumatisme seraient stockées dans le psychisme de manière dysfonctionnelle, ce qui entraîne des symptômes. La thérapie EMDR permettrait une meilleure intégration de ces souvenirs et vécus autour du trauma, apportant un soulagement rapide au patient.

EMDR est l’acronyme de Eye Movement Desensitization and Reprocessing, en français : désensibilisation et retraitement par le mouvement oculaire. Découverte en 1987 par Francine Shapiro, il s’agit d’une thérapie peu verbale (le sujet a peu besoin de parler), fondée sur la remémoration du traumatisme couplée à un mouvement régulier des yeux provoqué par le thérapeute.

Le patient est amené à penser à son expérience traumatisante (en définissant une image et une pensée négative associée à cette image) puis à associer librement ses pensées et émotions, tout en étant stimulé de manière bilatérale et alternée (mouvement imposé des yeux). Régulièrement au cours de la séance, il cote sa souffrance tandis que la stimulation est poursuivie jusqu’à diminution de cette souffrance. La place est alors libre pour que le patient associe une pensée positive au reste du souvenir de l’événement traumatisant. Les sensations corporelles sont également prises en compte. En fait, les mouvements oculaires ne sont pas indispensables, il suffit d’une stimulation sensorielle bilatérale alternée, qui peut être visuelle mais aussi tactile ou auditive. D’abord utilisée et validée dans les traitements à court et moyen termes des traumatismes, la thérapie EMDR est de plus en plus utilisée dans d’autres domaines à titre expérimental.

Récente et expérimentale, son application aux auteurs d’infractions sexuelles serait prometteuse en complément d’une prise en charge groupale, si l’on en croit les résultats d’une étude (12) selon laquelle l’EMDR aurait apporté une diminution significative de l’attirance déviante chez dix pédophiles. Plusieurs caractéristiques des AIS pourraient être approchées par l’EMDR (13) :

• les antécédents traumatiques subis (cf. encadré) afin de diminuer les souvenirs post-traumatiques et les croyances erronées qui peuvent en être issues ;
• les pensées négatives survenant au cours de la chaîne délictuelle _{(cf. supra, 3, d)} qui pourront, lorsqu’elles sont rattachées à un souvenir traumatisant ancien, être traitées par EMDR afin de briser la chaîne.

Après la « camisole chimique », voici maintenant la « castration chimique ». Le recours à des médicaments inhibiteurs de la libido a donné lieu à des prises de positions idéologiques tranchées. D’un côté, certains politiques souhaiteraient les systématiser et, de l’autre, certains soignants ne verraient là qu’un moyen chimique gommant l’un des besoins fondamentaux humains, la sexualité, sur laquelle Freud a fondé la majorité de ses théories. En 1998, Claude Balier (15) fustigeait ainsi le traitement anti-hormonal : « Un traitement médicamenteux va nous permettre d’éviter, une fois de plus, de rencontrer la personne. »

Ce genre de débat a déjà eu lieu à l’époque où les traitements de substitution sont apparus pour les sujets atteints de toxicomanie. Et, avec le recul, force est de constater l’apport de ces traitements dans le soin aux toxicomanes, eux aussi, parfois soumis à des soins pénalement obligés (injonction thérapeutique ou obligation de soins).

Il est vrai que la fin de l’année 2009 a été riche en inquiétudes, avec ce que l’on peut qualifier d’ingérences politiques et législatives dans le champ de cette prescription qui, heureusement, a été confirmée dans un domaine strictement médical.

Les praticiens qui prescrivent ces traitements ne considèrent pas qu’il s’agit d’une solution miracle, mais que « ce serait une erreur de les négliger, car c’est un outil supplémentaire dans une prise en charge élaborée, pour certains profils, en particulier pour les personnes souffrant d’un envahissement pulsionnel important » (16).

Il est important de préciser que c’est la sexualité déviante ou pathologique qui est ciblée et que toute prescription, en plus de répondre aux nombreuses exigences éthiques (cf. supra, section 2), est accompagnée d’une psychothérapie. Ce point est d’ailleurs précisé dans l’AMM des traitements anti-hormonaux alors qu’il n’est jamais précisé dans celle des psychotropes, comme les antidépresseurs par exemple. Enfin, ces traitements s’adressent uniquement, comme toutes les autres prises en charge, à des patients volontaires, informés et consentants.

Ces traitements visent à diminuer le taux de testostérone qui est l’hormone sexuelle mâle. Ce taux étant strictement normal chez les AIS, ils ne corrigent donc pas une anomaliebiologique. En diminuant la testostérone, on cherche à réduire l’activité sexuelle déviante. Ces traitements sont donc indiqués chez des sujets paraphiles et non chez des sujets non déviants (cf. supra, chapitre II, section 2, § 1). De plus, les autorisations de mise sur le marché ne tenant pas compte d’un éventuel contexte pénal, ces traitements peuvent être proposés aux paraphiles, qu’ils soient ou non sous main de justice, qu’ils soient ou non délinquants sexuels. La diminution de la testostérone semble avoir un effet physique (réduction des érections) mais aussi psychique (réduction des désirs et des fantasmes). C’est malheureusement l’ensemble de la sexualité qui risque d’être réduite par le traitement et chaque sujet candidat doit être informé de cette éventualité très fréquente, car une activité sexuelle « normale » sous traitement ne semble possible que dans de très rares cas. Les effets sont réversibles à l’arrêt du traitement, ce qui est un progrès par rapport à la castration chirurgicale. Mais, comme ils ne modifient pas l’orientation sexuelle déviante (mais la mettent au repos), l’association à une psychothérapie est absolument nécessaire pour tenter de modifier le comportement en profondeur.

Les molécules sont loin d’être inconnues : depuis de nombreuses années, elles sont utilisées dans cette indication à l’étranger et dans d’autres indications que la paraphilie en France. Avant la première autorisation de mise sur le marché pour les sujets paraphiles, des médecins les prescrivaient hors AMM, ce qui n’était confortable ni pour eux ni pour leurs patients, et ce qui faisait courir aussi le risque d’un non-remboursement de ces médicaments.

C’est en 2005, plus de sept ans après la loi « princeps » du 17 juin 1998, que la première molécule, l’acétate de cyprotérone (Androcur®), obtient une extension d’AMM pour l’indication « réduction des pulsions sexuelles dans les paraphilies en association à une prise en charge psychothérapeutique ». L’Androcur® inhibe la liaison entre la testostérone et ses récepteurs sur les cellules périphériques, ce qui réduirait le taux de testostérone « de façon mineure et inconstante » (HAS 2009). Dans cette indication, l’Androcur® n’est disponible en France qu’en comprimé à 100 mg, à prendre tous les jours. Il est remboursable depuis août 2007 dans cette indication.

En 2007, le _Salvacyl® (triptoréline) obtient une AMM pour « la réduction majeure et réversible des taux de testostérone afin de diminuer les pulsions sexuelles chez l’homme adulte ayant des déviances sexuelles sévères. Il doit être instauré et contrôlé par un psychiatre. Le traitement doit être accompagné d’une psychothérapie dans le but de diminuer le comportement sexuel inapproprié ». Analogue de la GnRH, le Salvacyl® a une action centrale, sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, et réduit « fortement » la sécrétion de testostérone selon la Haute Autorité de santé. Il s’agit d’un traitement injectable retard (tous les trois mois), ce qui facilite son observance. Autorisé en 2007, il n’est commercialisé et remboursable que depuis 2009.

Elle n’a lieu qu’après information complète du patient, notamment sur les effets indésirables, et qu’après recueil de son consentement. Il existe en effet des effets indésirables (effets non recherchés) comme un risque de déminéralisation osseuse, deféminisation, ainsi que des contre-indications, comme une croissance osseuse inachevée pour les deux médicaments ou une pathologie du foie pour l’Androcur®. Leur prescription durant une longue détention risquerait de provoquer des effets indésirables alors même que le risque de récidive sexuelle est moindre en prison. Un bilan préalable ainsi qu’un suivi médical, portant sur l’efficacité, en termes de bénéfices cliniques et sur la tolérance, sont indispensables. Il n’y a pas de consensus ni de recul suffisant concernant la durée nécessaire d’un tel traitement. Dans ces conditions, la Haute Autorité de santé recommande une durée minimale de trois à cinq ans. Sur un plan biologique, l’arrêt du traitement risque d’entraîner un « effet rebond », ce qui signifie une augmentation transitoire de la testostérone et les modalités médicales exactes d’un arrêt de traitement ne sont pas encore bien établies. Alors que les effets physiques sur la sexualité surviennent parfois en quelques jours, la Haute Autorité de santé précise que le délai d’action, sur la sexualité déviante, est de un à trois mois. Si l’on y ajoute le bilan préalable nécessaire, il ne s’agit donc pas d’un traitement prescrit en urgence, face à une soudaine pulsion, à un récent passage à l’acte, ou encore juste avant un procès. En revanche, lorsqu’un AIS détenu accepte ce traitement avant sa libération, il faut tenir compte dans l’idéal de ce délai d’action.

Elles sont précisées dans les autorisations de mise sur le marché. La prescription n’est pas obligatoire pour le patient qui, comme pour tout traitement médicamenteux ou psychothérapeutique, garde la possibilité de le refuser. L’existence d’autorisations de mise sur le marché et de recommandations professionnelles de la Haute Autorité de santé rend en revanche obligatoire pour les soignants, dans le cadre de leur obligation de moyens (cf. supra, section 2, § 4), l’évocation de cette alternative dans la réflexion portant sur la stratégie thérapeutique de chaque patient paraphile. Le Dr Cordier (17) explique ainsi que ne pas le proposer alors qu’il est indiqué engagerait théoriquement la responsabilité du professionnel. Cependant, l’indication peut ne pas être évidente, même après une évaluation clinique (cf. infra, § 3, A), surtout si l’on a aucune connaissance des antécédents pénaux. Une autre difficulté est relevée par le Dr Pierre Lamothe (18) qui remarque qu’il y a « beaucoup plus de volontaires [...] que d’indications médicales réelles ». Le traitement anti-hormonal devient rapidement un enjeu dans les lois et les débats judiciaires, une alternative à la détention et à la rétention, ce qui rend la pratique médicale particulièrement délicate. Pour sortir de cette instrumentalisation gênante, le Dr Cordier s’en tient aux indications et au consentement du patient, et considère que « si cette prescription permet [au] patient de négocier sa liberté avec la justice, ce n’est pas l’affaire du médecin ».

Même si la Haute Autorité de santé donne des pistes (AIS à l’encontre de mineurs de moins de 15 ans, pédophiles « sévères », violeurs récidivistes ayant un comportement prédateur), il semble important d’affiner encore les indications de ces médicaments en s’appuyant par exemple sur l’expérience, positive ou négative, des uns et des autres (cf. encadré ci-contre). Nombre de médecins traitants n’ont pas l’expérience de ces médicaments. Dans le cadre d’une injonction de soins, ils peuvent recourir aux conseils du médecin coordonnateur qui n’est cependant pas forcément plus au fait de ces médicaments récents. Les CRIAVS sont aussi des instances ressources, notamment de conseils, quels que soient le cadre légal des soins et la nature des soins.