LE CONTENTIEUX DE LA CMU-C

Contrairement à la CMU de base dont elle est le complément, la couverture maladie universelle complémentaire, qui est destinée aux personnes résidant en France dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond, relève, en matière de contentieux, des commissions départementales d’aide sociale (CDAS) en première instance et de la Commission centrale d’aide sociale (CCAS) en appel.

Cette distinction, expressément visée à l’article L. 861-5, alinéa 3, du code de la sécurité sociale, s’explique par la nature même de la prestation, qui, contrairement à la CMU de base, n’est pas une prestation de sécurité sociale, mais une prestation de solidarité.

La requête n’est donc pas soumise, quant à sa recevabilité, à la saisine préalable d’une commission de recours amiable. Toutefois, l’intéressé a la possibilité de former, dans le délai de deux mois, un recours gracieux non obligatoire auprès du directeur de la caisse d’assurance maladie de laquelle émane la décision contestée (circulaire DSS/2A/DGAS/1C n° 2002-146 du 12 mars 2002, BOMES n° 2002-14).

En matière de CMU complémentaire, la commission départementale d’aide sociale est compétente pour se prononcer sur les litiges portant sur la décision relative au droit à la protection complémentaire, y compris les décisions :

• d’attribution ou de refus d’attribution dès le dépôt de la demande (1) ;
• d’interruption du bénéfice ;
• de retrait d’attribution en cas de réticence du bénéficiaire à fournir les informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle ;
• d’attribution ou de refus d’attribution à titre personnel aux mineurs d’au moins 16 ans dont les liens familiaux sont rompus.

En outre, les recours contentieux contre les décisions relatives aux demandes de remise ou de réduction de dette et contre les décisions ordonnant le reversement des prestations versées à tort sont également portés devant la commission départementale d’aide sociale (C. séc. soc., art. L. 861-10, IV).

Dans ce cadre, les juridictions d’aide sociale ont pu décider que seules les ressources expressément définies par l’article R. 861-10 du code de la sécurité sociale ne devaient pas être prises en compte dans l’assiette des ressources pour la détermination du droit à la CMU-C. Toutes les autres ressources dont a bénéficié un foyer, quelle que soit la date à laquelle est née la créance, au cours de la période de 12 mois précédant la demande, sont prises en compte. Entrent dans ces ressources non seulement celles qui sont perçues directement par le bénéficiaire, mais aussi celles qui sont versées à un tiers autorisé, soit par un texte législatif ou réglementaire, soit par un pouvoir librement donné par ce bénéficiaire, à encaisser en ses lieu et place ces revenus afin de les affecter à des dépenses exposées par l’intéressé. Il en va ainsi en particulier des pensions, rentes ou prestations – dont sont bénéficiaires les personnes âgées ou handicapées hébergées dans un établissement – et qui sont encaissées, pour permettre le paiement des frais de séjour, par le comptable de l’établissement, soit obligatoirement, soit à la suite du libre choix de l’intéressé, dans les cas prévus à l’article 2 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 [NDLR : abrogé en 2004] et à l’article L. 132-4 du code de l’action sociale et des familles (2). Le montant des ressources prises en compte pour rejeter la demande de protection complémentaire doit impérativement figurer dans la décision rendue par la caisse primaire d’assurance maladie, à défaut de quoi celle-ci manque de motivation et peut être contestée (3).

Le Conseil d’Etat a également eu à se prononcer sur la possibilité pour un jeune majeur de solliciter la CMU-C, alors même qu’il vit toujours au foyer de ses parents. A cet égard, il a décidé que le droit à une protection complémentaire en matière de santé d’une personne faisant partie d’un foyer, alors même que cette personne n’est pas celle à qui, en vertu des dispositions de l’article R. 861-2, il appartient de faire au nom de son foyer la demande de couverture complémentaire, doit être apprécié dans le cadre de ce foyer et compte tenu de l’ensemble des ressources dont ce dernier dispose (4).

Par ailleurs, dans une affaire portant sur les modalités de détermination du plafond de ressources applicable au regard du nombre de personnes composant le foyer, la Commission centrale d’aide sociale a eu l’occasion de préciser que la circonstance particulière qu’un étudiant français poursuive ses études dans un pays étranger n’empêche pas qu’il continue à être à la charge effective de ses parents et soit, à ce titre, pris en compte dans la comptabilisation des personnes composant le foyer (5).

En revanche, la commission départementale d’aide sociale n’est pas compétente pour les autres litiges, notamment ceux qui sont afférents au service des prestations qui relèvent des juridictions de l’ordre judiciaire de droit commun, que les prestations soient servies par la caisse primaire d’assurance maladie ou par un organisme de protection sociale complémentaire. Il s’agit notamment des refus de soins et des refus de vente de dispositifs médicaux de la part des professionnels de santé libéraux à l’encontre des bénéficiaires de la CMU complémentaire. A cet égard, la circulaire de la direction de la sécurité sociale du 12 février 2001 (6) dispose que, en l’absence de régime spécifique de sanctions, il convient, dans de telles hypothèses, de recourir aux procédures existant en matière pénale, ordinale ou conventionnelle. Les responsables de tels manquements peuvent, en conséquence, faire l’objet d’une sanction disciplinaire de leur instance ordinale, et d’une sanction pénale sur le fondement des articles L. 122-1 du code de la consommation qui sanctionne le refus de vente d’une amende prévue pour les contraventions de 5^e classe (C. consom, art. R. 121-13).

Les tribunaux judiciaires de droit commun (tribunal d’instance et tribunal de grande instance) sont également compétents pour connaître des contentieux portant sur le champ de la prestation et sur l’application des plafonds prévus pour la prise en charge des frais exposés en sus des tarifs de responsabilité (circulaire DSS/2A/DGAS/1 C n° 2002-147, 12 mars 2002, BOMES n° 2002-14).

Lors d’un litige en matière de CMU-C, si le requérant saisit le tribunal administratif en lieu et place de la commission départementale d’aide sociale, il incombe au président de ce tribunal, en application des dispositions de l’article R. 351-3 du code de justice administrative, de transmettre le dossier à la juridiction compétente. Il ne peut rejeter cette demande comme portée devant une juridiction incompétente pour en connaître, sauf à entacher son ordonnance d’irrégularité (7).

En l’absence de dispositions particulières, l’ensemble des règles applicables concernant le contentieux porté devant les commissions départementales d’aide sociale est applicable, notamment le caractère non suspensif du recours, le délai de recours de deux mois à compter de la notification de la décision initiale et les personnes ayant capacité pour agir en vertu de l’article L. 134-4 du code de l’action sociale et des familles (circulaire DSS/2A/DGAS/1 C n° 2002-147, 12 mars 2002, BOMES n° 2002-14).