De nombreux services privilégient la « référence unique » : un professionnel attitré accompagne une personne, comme un médecin traitant soigne son patient. Si cette organisation a le mérite de favoriser le lien, elle est susceptible de créer des ruptures de prise en charge en cas d’absence dudit professionnel. Confrontée à des transmissions d’information – lorsqu’elles existent – inégales, l’équipe pourra alors peiner à mettre son remplaçant dans les meilleures dispositions.
Le contexte : « Le service “Habitat santé” a été créé en 2021, en réponse à un appel à projet de l’ARS, qui souhaitait proposer des solutions de sorties aux patients hospitalisés en psychiatrie. Deux équipes composées d’éducateurs spécialisés et d’infirmiers mis à disposition par deux hôpitaux psychiatriques de Nantes et son agglomération, interviennent au domicile des personnes. »
Les objectifs : « Face à des patients psychotiques et instables, j’ai souhaité que l’équipe puisse travailler en toute sécurité. L’intervention collective permet d’éviter qu’un usager prenne en grippe ou stigmatise un professionnel en particulier. Elle lui ôte ainsi une charge mentale. Et assure une continuité de l’accompagnement grâce à un travail consciencieux de transmission des informations. »
L’organisation : « Chaque personne accompagnée a son dossier individuel numérisé. A chaque visite à domicile, les professionnels – on privilégie le travail en binôme pour croiser les regards lorsque c’est possible – transmettent les informations relatives au patient : logement, santé, administration, emploi, comportement, partenariat. Ce qui reste à faire est noté dans une sorte de “to do list”. L’agenda partagé permet une visibilité du travail de chacun et crée des synergies. Les décisions sont prises en réunion d’équipe hebdomadaire. Voire lors d’un point flash, si la situation revêt un caractère d’urgence. En parallèle, des temps clinique permettent de prendre du recul sur une situation. »
Les outils : « Pour le moment, nous n’avons pas de logiciels adaptés. Nous avons créé nos propres outils, sur des fichiers Word et Excel, transmis depuis le serveur de l’association. Un guide pratique est en cours de finalisation. Cadre de référence, il instaure un consensus sur la manière de transmettre. Mais rien n’est figé, et il est amené à évoluer et à s’enrichir des réflexions des équipes. »
Les conditions : « Pour garantir l’efficacité du dispositif, il est préférable que le nombre de professionnels et de personnes accompagnées ne soit pas trop important. Nos deux services comptent chacun cinq professionnels pour 20 personnes prises en charge. Il faut également mettre en place des règles communes de transmission écrite, s’entendre sur les termes employés. Cela demande une rigueur au niveau des qualités de transmission et du suivi de l’agenda partagé. Et donc, un minimum de compétences et d’appétence pour l’informatique. »
Les résultats : « Quel que soit le professionnel, la personne accompagnée obtiendra la même réponse. Et si des contradictions apparaissent, ce qui est humain, elles sont rediscutées et les points de vue confrontés par la suite. Nous avons deux cultures professionnelles différentes – sanitaire et sociale –, avec nos limites et nos vécus. Il est toujours enrichissant de les croiser. Dans l’ensemble, les personnes comprennent bien cette organisation. L’une d’entre elles nous a dit : “Quand je parle à l’une d’entre vous, je sais que je parle à l’ensemble de l’équipe.” »
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