Les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) doivent prévenir tout risque de maltraitance et garantir à toute personne prise en charge l’exercice effectif de ses droits et libertés individuels, notamment le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité, de sa sécurité et de son droit à aller et venir librement (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 311-3 et L. 311-4).
Afin d’améliorer la protection des personnes vulnérables accompagnées, l’article 30 de la loi n° 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement a introduit une obligation d’information auprès des autorités administratives en cas d’événements indésirables graves.
Des textes réglementaires publiés en décembre 2016 ont permis de définir le contenu et les modalités de mise en œuvre de cette obligation de signalement.
Le cadre juridique ainsi créé constitue le prolongement de circulaires parues dès 2001 relatives à la prévention et à la lutte contre la maltraitance dans les établissements sociaux et médico-sociaux, en particulier la circulaire DGCS/SD2A n° 2011-282 du 12 juillet 2011 généralisant les protocoles de signalement aux autorités administratives des événements indésirables et des situations exceptionnelles ou dramatiques dans les établissements et services.
A travers ce dispositif, l’autorité de contrôle est en mesure d’apprécier le fonctionnement interne des ESSMS et d’identifier les situations à risque qui nécessiteraient une intervention dans le cadre de son pouvoir de police administrative.
L’objectif est d’inscrire les établissements et services dans une culture de transparence vis-à-vis des autorités administratives compétentes et de prévention des risques tant au regard de la survenue de l’événement indésirable grave qu’à l’égard de son traitement.
I. Les modalités de signalement des événements indésirables graves
A. Définition des événements indésirables graves
Les établissements et services sociaux et médico-sociaux doivent informer, sans délais, et par tout moyen, l’autorité administrative de contrôle de tout dysfonctionnement grave ou événement indésirable grave. Cette obligation doit s’articuler avec celles prévues par d’autres dispositions législatives et, le cas échéant, les signalements à l’autorité judiciaire, notamment en cas de maltraitance sur personnes vulnérables.
1. Les événements indésirables graves issus du code de l’action sociale et des familles
L’article L. 331-8-1 du code de l’action sociale et des familles précise que les établissements et services sociaux et médico-sociaux doivent signaler à l’autorité de contrôle :
• les dysfonctionnements graves dans leur gestion ou leur organisation susceptible d’affecter la prise en charge des usagers, leur accompagnement ou le respect de leurs droits ;
• et tout événement ayant pour effet de menacer ou de compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes prises en charge ou accompagnées.
2. Les événements indésirables graves issus du code de la santé publique
Le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) doit être destinataire de tout signalement en lien avec des événements indésirables graves associés à des soins et avec des événements indésirables graves liés aux infections associées aux soins, dans les conditions prévues par le code de la santé publique (CSP).
a) Les événements indésirables graves associés à des soins
Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention est un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale (CSP, art. R. 1413-67).
Tout professionnel de santé, quels que soient son lieu et son mode d’exercice, ou tout représentant légal d’établissement de santé, d’établissement de service médico-social qui constate un événement indésirable grave associé à des soins le déclare au directeur général de l’ARS au moyen du formulaire de déclaration destiné à cet effet (CSP, art. R. 1413-68 et R. 1413-70).
Cette déclaration vaut déclaration au titre de l’article L. 331-8-1 du CASF.
Toutefois, lorsque la structure concernée par cet événement relève d’une autre autorité administrative compétente que l’agence régionale de santé, le directeur ou, à défaut, le responsable de la structure, doit également l’en informer.
b) Les événements indésirables graves liés aux infections associées aux soins
Il résulte de l’article R. 1413-79 du code de la santé publique que tout professionnel de santé ou tout représentant légal d’établissement de santé, d’établissement ou service médico-social déclare sans délai au directeur général de l’ARS la survenue de toute infection associée aux soins répondant à l’un au moins des critères suivants :
• l’infection associée aux soins est inattendue ou inhabituelle du fait, soit de la nature, des caractéristiques, notamment du profil de résistance aux anti-infectieux, de l’agent pathogène en cause, soit de la localisation ou des circonstances de survenue de l’infection chez les personnes atteintes ;
• l’infection associée aux soins survient sous forme de cas groupés ;
• l’infection associée aux soins a provoqué un décès ;
• l’infection associée aux soins relève d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire en application de l’article L. 3113-1.
La déclaration au titre de l’infection associée aux soins vaut déclaration au titre de l’article L. 331-8-1 du code de l’action sociale et des familles.
B. Modalités du signalement
Le directeur de l’établissement, du service, du lieu de vie ou du lieu d’accueil, ou, à défaut, le responsable de la structure, transmet à l’autorité administrative compétente, sans délai et par tout moyen, les informations concernant les dysfonctionnements graves et événements prévus par l’article L. 331-8-1 du code de l’action sociale.
Lorsque l’information a été transmise oralement, elle est confirmée dans les 48 heures par messagerie électronique ou, à défaut, par courrier postal (CASF, art. R. 331-8).
Cette transmission est effectuée selon un formulaire fixé par un arrêté du 28 décembre 2016(1) précisant l’ensemble des informations relatives à l’événement à communiquer au regard notamment des circonstances de sa survenue, ses conséquences, des mesures immédiates prises et des dispositions envisagées pour y mettre fin et en éviter la reproduction.
Dans le cadre de ce formulaire, aucune donnée nominative ne doit être transmise afin de garantir par son contenu l’anonymat des personnes accueillies et du personnel concernés par l’événement.
Toute information complémentaire se rattachant au dysfonctionnement ou à l’événement déclaré fait l’objet d’une transmission à l’autorité administrative dans les mêmes conditions.
II. La gestion des événements indésirables graves
A. Nature des faits constitutifs de dysfonctionnements et événements graves
L’arrêté du 28 décembre 2016 précise la nature des faits pouvant constituer des dysfonctionnements ou événements à signaler.
Les exemples cités dans l’arrêté ne constituent pas une liste exhaustive, mais ont vocation à aider la structure à identifier les dysfonctionnements et les événements qui relèvent de l’article L. 331-8-1 du code de l’action sociale et des famille.
Les catégories identifiées sont les suivantes :
• les sinistres et événements météorologiques exceptionnels (inondation, tempête, incendie, rupture de fourniture d’électricité, d’eau…) ;
• les accidents ou incidents liés à des défaillances d’équipement techniques de la structure (pannes prolongées d’électricité, de chauffage, d’ascenseur…) et les événements en santé environnement (épidémie, intoxication, légionelles, maladies infectieuses…) ;
• les perturbations dans l’organisation du travail et la gestion des ressources humaines (vacance de poste prolongée, notamment d’encadrement, difficulté de recrutement, absence imprévue de plusieurs personnels, turn-over du personnel, grève…, mettant en difficulté l’effectivité de la prise en charge ou la sécurité des personnes accueillies) ;
• les accidents ou incidents liés à une erreur ou à un défaut de soin ou de surveillance (erreur dans la distribution de médicament, traitement inadapté, retard dans la prise en charge ou le traitement apporté…) ;
• les situations de perturbation de l’organisation ou du fonctionnement de la structure liées à des difficultés relationnelles récurrentes avec la famille ou les proches d’une personne prise en charge, ou du fait d’autres personnes extérieures à la structure (conflit important sur la prise en charge d’une personne, menaces répétées, demandes inadaptées, défiance à l’encontre du personnel, activités illicites…) ;
• les décès accidentels ou consécutifs à un défaut de surveillance ou de prise en charge d’une personne (suite à une chute, un accident de contention…) ;
• les suicides et tentatives de suicide, au sein des structures, de personnes prises en charge ou de personnels ;
• les situations de maltraitance à l’égard de personnes accueillies ou prises en charge (violence physique, psychologique ou morale, agression sexuelle, négligence grave, privation de droit, vol, comportement d’emprise, isolement vis-à-vis des proches, défaut d’adaptation des équipements nécessaires aux personnes à mobilité réduite…) ;
• les disparitions inquiétantes de personnes accueillies en structure d’hébergement ou d’accueil, dès lors que les services de police ou de gendarmerie sont alertés ;
• les comportements violents de la part d’usagers, à l’égard d’autres usagers ou à l’égard de professionnels, au sein de la structure (agressivité, menaces, violence physique, agression sexuelle…), ainsi que les manquements graves au règlement du lieu d’hébergement ou d’accueil qui compromettent la prise en charge de ces personnes ou celle d’autres usagers (non-respect des règles de vie en collectivité, pratiques ou comportements inadaptés ou délictueux…) ;
• les actes de malveillance au sein de la structure (détérioration volontaire de locaux, d’équipement ou de matériel, vol…).
B. Informations relatives à la gestion de l’événement indésirable grave
Les informations relatives aux conséquences du dysfonctionnement ou de l’événement constaté, au moment de la communication aux autorités administratives, sont transmises dans le cadre du formulaire annexé à l’arrêté du 28 décembre 2016.
L’événement ou le dysfonctionnement grave signalé peut impacter les personnes prises en charge (décès, hospitalisation, blessure, aggravation de l’état de santé, changement de comportement ou d’humeur…) mais également le personnel (empêchement de venir sur le lieu de travail, arrêt maladie…) ou plus largement l’organisation et le fonctionnement de la structure (difficulté d’accès à la structure ou sur le lieu de prise en charge de la personne, nécessité de déplacer des résidents, suspension d’activité…).
1. Les actions immédiates
Les actions immédiates mises en place doivent être renseignées dans le formulaire et notamment les mesures visant à protéger et à accompagner ou soutenir les victimes exposées.
a) En direction des victimes
Dans les situations les plus graves, l’intervention des secours ou des services de police peut s’avérer nécessaire.
Des mesures d’éloignement peuvent être prises à l’encontre de l’auteur ou présumé auteur, qu’il s’agisse d’un professionnel ou d’une personne accompagnée :
• lorsque l’auteur ou auteur présumé est un professionnel, une mesure disciplinaire proportionnée à la situation et respectueuse du cadre juridique peut être prononcée.
• lorsque l’auteur ou auteur présumé est une personne accompagnée, les mesures les plus adaptées oscillent entre une réorganisation des activités pour éviter les contacts entre les personnes concernées et, dans les cas les plus graves, un éloignement de l’auteur ou auteur présumé, dans le respect du règlement de fonctionnement, ou un éloignement de la victime ou victime présumée, si tel est son souhait.
Dans tous les cas, la vigilance des professionnels s’impose et un soutien psychologique est mis en place.
A noter : S’agissant des situations de suspicion de violence sexuelle, une information, sans délai, des autorités de police ou de gendarmerie doit être transmise, afin de permettre, le cas échéant, un dépôt de plainte et le déclenchement d’un examen par une unité médico-judiciaire permettant de procéder aux constats médico-légaux nécessaires à la victime pour faire valoir ses droits le moment venu (constats de coups et blessures, d’agressions sexuelles ou de mauvais traitements).
En outre, la communication des coordonnées d’associations locales d’aide aux victimes d’infractions permettra un accompagnement au long court individualisé avec des professionnels spécialisés.
b) En direction des autres personnes accompagnées ou des professionnels
En fonction des situations, il peut être nécessaire de prévoir une information destinée à l’ensemble des personnes accompagnées et/ou des professionnels dans le strict respect de l’obligation de confidentialité et du secret professionnel.
Par ailleurs, un soutien psychologique individuel, ou le recours à une cellule d’écoute psychologique, et la saisine de la médecine du travail peuvent être requis.
c) Pour assurer la continuité de la prise en charge
Des mesures permettant d’assurer la continuité de la prise en charge sont mises en place notamment lorsque le dysfonctionnement affecte les équipements techniques (activation d’un groupe électrogène…) ou le maintien du personnel sur site.
A titre d’exemple, en cas d’épisode de canicule, les mesures permettant d’assurer la sécurité des personnes accompagnées peuvent se traduire par la mobilisation et la vigilance des personnels, le suivi et la surveillance de l’état général des personnes accompagnées, en particulier les plus fragiles, la mise en œuvre de mesures de prévention appropriées (rafraîchissement, aération, hydratation…).
De plus, l’établissement ou le service social ou médico-social devra indiquer aux autorités administratives les informations transmises à la personne accompagnée victime ou exposée et, le cas échéant, à son représentant légal, et plus largement, selon la nature des faits, les éléments communiqués aux familles et aux proches sous réserve de l’accord de la personne concernée.
Il convient, dans ces situations, de s’assurer que l’obligation d’information sur les droits de la personne et ses voies de recours a été respectée.
Enfin, en cas de dommage aux biens ou aux personnes, il peut s’avérer nécessaire pour l’établissement ou le service social ou médico-social d’effectuer une déclaration auprès de son assurance responsabilité civile à titre conservatoire.
2. Enjeu de prévention et actions correctives
La formalisation de l’obligation de signalement des événements indésirables graves participe du développement de la culture de la prévention des risques. Ainsi la mise en place de cette procédure permet-elle d’impliquer l’ensemble des professionnels dans une démarche d’identification des situations à risque et d’engager une réflexion sur la conduite à tenir.
Le formulaire de remontée des événements indésirables graves comporte une obligation d’indiquer aux autorités administratives les dispositions prises ou envisagées par la structure pour remédier aux dysfonctionnements, perturbations ou comportements à l’origine du fait signalé, éviter leur reproduction et, le cas échéant, faire cesser le danger.
Le directeur ou le responsable de la structure doit mettre en place un dispositif permettant une analyse de la situation afin d’identifier les causes à l’origine de l’événement indésirable grave en vue de la définition d’un plan d’actions correctives multidimensionnel.
a) Concernant les personnes accompagnées
En fonction de la situation, des actions correctives peuvent impliquer au plan individuel :
• une adaptation des soins compte tenu de l’évolution de l’état de santé de la personne accompagnée, avec une révision du projet de soins ;
• une évolution de la prise en charge et notamment du projet personnalisé d’accompagnement ;
• un soutien en vue d’une orientation vers une autre structure délivrant des prestations adaptées aux besoins de la personne accompagnée…
En fonction de la situation, des actions correctives peuvent impliquer au plan collectif :
• une communication institutionnelle auprès des personnes accompagnées et des familles ou des proches ;
• des actions de sensibilisation par l’intervention de partenaires : planning familial, services de gendarmerie, associations de lutte contre les dérives sectaires, sensibilisation aux risques découlant de l’utilisation des réseaux sociaux…
b) Concernant le personnel
Au vu des situations relevées, des actions de formation individuelle ou collective ou des actions de sensibilisation peuvent s’avérer nécessaires pour prévenir la survenue de l’événement indésirable et identifier les signes précurseurs (prévention et gestion d’une crise suicidaire…) ou connaître la conduite à tenir en cas de réitération de l’événement indésirable grave.
Des actions de soutien individuel par le biais de la médecine du travail et des mesures visant à améliorer les pratiques professionnelles peuvent être mises en place (dispositif d’analyse de la pratique et/ou développement de la réflexion éthique dans un cadre partenarial).
c) Concernant l’organisation du travail et la structure
Des mesures correctives peuvent intervenir après analyse approfondie des contextes et des conditions de la survenue de l’événement indésirable sous l’angle organisationnel.
Les conclusions peuvent, le cas échéant, permettre d’identifier la nécessité de modifier :
• l’organisation des plannings pour permettre une adaptation des prises en charge en fonction des personnels présents ;
• des protocoles ou les modalités de leur appropriation.
d) Concernant la structure
Outre des aménagements ou réparations des locaux ou équipements rendus nécessaires par l’événement indésirable grave, ou l’activation d’une cellule de crise ou d’un plan d’actions, le directeur ou le responsable de la structure peut exprimer auprès de l’autorité administrative une demande d’aide ou d’appui pour mener à bien les actions correctives envisagées.
3. Les suites administratives ou judiciaires
Lorsque l’événement indésirable grave est en lien avec la commission d’une infraction, les autorités administratives ou judiciaires ont pu être saisies, soit à l’initiative de la personne accompagnée, et de son représentant légal le cas échéant, soit à celle du directeur ou du responsable de l’ESSMS dans le cadre des obligations de signalement prévues par la loi.
Dans ce contexte, le responsable de la structure précisera dans le formulaire de remontée d’information, l’autorité judiciaire ou administrative qui a été saisie et les évolutions prévisibles ainsi que les difficultés attendues, y compris en termes de risque médiatique.
a) L’obligation de signalement concernant les mineurs en danger ou en risque de l’être
Les dispositions de l’article L. 226-2-1 du code de l’action sociale et des familles impliquent de saisir, sans délai, la cellule de recueil des informations préoccupantes du conseil départemental de toute information préoccupante concernant un mineur non émancipé si sa santé, sa sécurité ou sa moralité sont en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social sont gravement compromises (C. civ., art. 375).
Lorsque cette information est couverte par le secret professionnel, sa transmission est strictement limitée à ce qui est nécessaire à l’accomplissement de la mission de protection de l’enfance. Cette transmission a pour but de permettre d’évaluer la situation du mineur et de déterminer les actions de protection et d’aide dont ce mineur et sa famille peuvent bénéficier. Sauf intérêt contraire de l’enfant, le père, la mère, toute autre personne exerçant l’autorité parentale ou le tuteur sont préalablement informés de cette transmission, selon des modalités adaptées.
Par ailleurs, l’article L. 226-4 du code de l’action sociale et des familles dispose que le procureur de la République est avisé sans délai aux fins de saisine du juge des enfants, notamment en cas de maltraitance lorsque ce danger est grave et immédiat.
b) L’obligation de signalement concernant des majeurs vulnérables
Il découle de l’article 434-3 du code pénal une obligation de signalement aux autorités judiciaires ou administratives pesant sur toute personne ayant connaissance de mauvais traitements ou d’agressions ou atteintes sexuelles infligés à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience physique ou psychique ou d’un état de grossesse. Le fait de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives ou de continuer à ne pas informer ces autorités tant que ces infractions n’ont pas cessé est puni de 3 ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende.
Dans ces conditions, un signalement au procureur de la République peut être effectué par le directeur ou le responsable de l’établissement.
Il convient de rappeler que le signalement effectué aux autorités judiciaires ou administratives n’est pas constitutif d’une violation du secret professionnel en vertu de l’article 226-14 du code du pénal, lorsque la loi impose ou autorise la révélation du secret.
L’article R. 331-10 du CASF prévoit que le conseil de la vie sociale de l’établissement, du service, du lieu de vie ou du lieu d’accueil concerné ou, à défaut, les groupes d’expression sont avisés des dysfonctionnements et des événements indésirables graves qui affectent l’organisation ou le fonctionnement de la structure.
Le directeur ou, à défaut, le responsable de la structure communique à ces instances la nature du dysfonctionnement ou de l’événement ainsi que, le cas échéant, les dispositions prises ou envisagées pour remédier à cette situation et en éviter la reproduction.
En outre, suite à la parution du décret du 25 avril 2022 portant modification du conseil de la vie sociale et autres formes de participation, entré en vigueur depuis le 1er janvier 2023, dans le cas où il est saisi de demandes d’information ou de réclamations concernant les dysfonctionnements et événements indésirables graves, le président oriente les demandeurs vers les personnes qualifiées, le dispositif de médiation ou le délégué territorial du défenseur des droits.
(1) Arrêté du 28 décembre 2016, NOR : AFSA1611822A, relatif à l’obligation de signalement des structures sociales et médico-sociales
