La survenance de pathologies de type Alzheimer et autres désordres de nature psychiatrique alourdit encore le quotidien des personnes âgées. Au sein plus spécifiquement des établissements pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), les prises en charge spécifiques devraient s’imposer. Si les pathologies liées à la maladie d’Alzheimer et assimilées ont été appréhendées de façon satisfaisante par les différentes politiques de santé en gériatrie, d’autres phénomènes psychiatriques pourtant prégnants sont davantage restés dans l’ombre, touchant des publics divers et à des degrés variables.
Certes, des équipes mobiles psychiatriques œuvrent sur le terrain depuis 2007, des conventions sont passées entre certains Ehpad et des établissements psychiatriques. Néanmoins, une vision plus large des pathologies, une connaissance plus fine des profils et de meilleures distinctions entre « psychiatrie du sujet âgé », « géronto-psychiatrie », « psychogériatrie » paraissent, de l’avis même des professionnels, indispensables, sans compter les carences en termes de formation du personnel de ce type de structure. Le binôme « gériatre-psychiatre », la promotion d’une culture commune et le renforcement des équipes sont alors l’objet de toutes les évolutions attendues.
Une circulaire du 17 novembre 2022(1) entend signer un investissement ferme de la psychiatrie dans ces structures, au service des résidents et en lien étroit avec les professionnels de diverses disciplines, via la création-renforcement des équipes mobiles de psychiatrie de la personne âgée (Emppa) en Ehpad, annoncée lors des Assises de la santé mentale et de la psychiatrie, tenues en septembre 2021.
Cette circulaire intervient, d’une part, après une instruction du 19 novembre 2021 relative au déploiement des interventions des équipes mobiles de gériatrie hospitalières sur les lieux de vie des personnes âgées – instruction précisant notamment que ce renforcement pouvait se faire grâce au renfort ou à la création d’Emppa, ou grâce à celui en compétence psychiatrique d’équipes mobiles de gériatrie – et, d’autre part, après une circulaire du 15 avril 2022 relative à la première campagne tarifaire et budgétaire 2022 des établissements de santé qui prévoyait 5 millions d’euros pour les Emppa.
Notre dossier portera un éclairage sur les innovations entérinées par la nouvelle instruction, d’application immédiate et adressée aux agences régionales de santé: les publics concernés, les missions des équipes mobiles, leur fonctionnement et interventions.
I. Bénéficiaires des Emppa
Le déploiement des équipes mobiles de psychiatrie de la personne âgée vise à répondre aux « besoins spécifiques des résidents » des Ehpad. Sont concernées (circulaire du 17 novembre 2022):
• les personnes âgées présentant des troubles psychiques inauguraux correspondant à la survenue du 3e âge, visant les troubles anxieux ou la dépression, incluant parfois un risque suicidaire;
• les personnes âgées souffrant d’une maladie neuro-dégénérative de type maladie d’Alzheimer ou d’une autre maladie neurocognitive (maladie à corps de Lewy, dégénérescence fronto-temporale…), d’une maladie de Parkinson ou d’un syndrome extrapyramidal atypiques et laissant apparaître des symptômes psycho-comportementaux;
• les personnes âgées présentant des troubles psychiatriques d’apparition précoce et chronicisés au fur et à mesure de l’avancée en âge, préexistants à leur entrée en Ehpad (troubles graves de la personnalité, schizophrénie, troubles bipolaires, troubles de l’usage de l’alcool ou d’autres produits addictifs…).
II. Missions des Emppa
Les missions des Emppa se focalisent autour du soin psychiatrique des personnes objet de l’attention de l’instruction. Elles s’exercent en direction et au bénéfice de plusieurs types d’intervenants et sont marquées par un fort souci de coopération renouvelée et de pluridisciplinarité et, par là même, un rejet de tout cloisonnement. Cette approche pluridisciplinaire entend englober psychiatrie, neurologie et gériatrie.
A. En général
Il s’agit de repérer et diagnostiquer les troubles, d’orienter sur les choix thérapeutiques, de donner des avis sur lesdits choix, de favoriser la mise en place d’un projet de soins spécifique et personnalisé au sein des Ehpad, de préparer les entrées et sorties d’hospitalisation, d’effectuer des consultations de suivi des résidents, et d’éviter autant que possible les situations de crise, et plus globalement d’orienter vers la prise en charge la plus adaptée au vu du niveau de soins requis et des ressources disponibles sur le territoire (centres médico-psychologiques [CMP], consultations assurées par des experts, hôpital de jour, hospitalisation complète…).
Ces angles d’intervention doivent être abordés avec tous les professionnels de diverses spécialités.
B. En direction des professionnels des Ehpad…
Les professionnels des structures de type Ehpad ont un rôle clé dans le repérage, le diagnostic des troubles et l’orientation des résidents.
Ainsi, en premier lieu, les équipes mobiles travaillent en coopération avec les médecins coordonnateurs, infirmiers des Ehpad, et tout autre intervenant paramédical, soit les professionnels de santé.
En second lieu, les compétences de ces équipes s’adressent plus globalement au personnel de ces structures, soit au-delà des professionnels de santé. Elles doivent contribuer aux connaissances et savoir-faire des personnels des Ehpad, participer à la prévention, à l’écoute et au soutien de l’ensemble du personnel en recourant à des temps réguliers d’écoute et de partage d’expériences, et favoriser le suivi de formations et d’actions de sensibilisation.
Leurs interventions en Ehpad reposent sur un partenariat formalisé par une convention.
C. …. des professionnels de la santé hors Ehpad
1. Médecins traitants
Les médecins traitants des résidents sont appelés à nouer des liens plus étroits avec les équipes mobiles. Ce sont des interlocuteurs qui connaissent leurs patients à travers leurs troubles et autres pathologies liés ou non à l’âge et dont la fonction est cruciale lors des accompagnements et des décisions thérapeutiques ou d’hospitalisation, en collaboration avec les équipes des Ehpad – médecins coordonnateurs… –, les proches du résident, en ce compris les aidants.
2. Professionnels de la gériatrie
En premier lieu, les Emppa sont amenées à entretenir, au titre d’une pluridisciplinarité encouragée, une étroite collaboration avec les autres équipes mobiles sanitaires du territoire de chaque Ehpad pouvant déjà être présentes et intervenant en ces structures: équipes mobiles gériatriques ou de neurologie – mobilisant des compétences particulières en matière gériatrique et neurologique –, d’une part, et équipes mobiles de soins palliatifs, d’autre part. Pour une articulation effective, l’instruction encourage à structurer les liens avec les différentes équipes mobiles intervenant dans ces structures et à s’orienter vers des prises de décisions collégiales.
En second lieu, au-delà des équipes mobiles intervenant en Ehpad, la filière « gériatrie » du territoire concerné est également et globalement convoquée et appelée à présenter toute son offre de soins y afférente, en articulation avec les équipes mobiles. Ainsi, cette filière doit notamment apporter son expertise des maladies neuro-dégénératives via:
• les unités cognitivo-comportementales (UCC), qui assurent une prise en charge temporaire à l’hôpital de patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou maladies apparentées et présentant certains troubles du comportement: agressivité, troubles du comportement productifs, hyperémotivité, hallucinations, troubles moteurs…;
• les centres mémoire et ressources recherche, qui proposent différents types de consultations – notamment les « consultations mémoire » – en recourant à une expertise pluridisciplinaire (neurologues, gériatres, psychiatres) face à des troubles cognitifs inhabituels, et dressent diagnostic, plans d’aides et de soins…;
• les centres experts Alzheimer ou Parkinson.
Dans toutes ces hypothèses de coopération, des partenariats devront être établis.
3. Professionnels de la psychiatrie
En plus des secteurs de la médecine générale et de la gériatrie, les Emppa doivent assurer la jonction avec l’offre de soins de psychiatrie adulte, plus précisément en matière de suivi et d’hospitalisation des personnes âgées en Ehpad.
Pour ce faire, des partenariats, par le biais de conventions, peuvent être établis avec les centres médico-psychologiques et les autres acteurs de la psychiatrie.
A noter: Si les professionnels devant être mobilisés afin de donner toute son efficacité à l’instruction sont nombreux, le document n’en souligne pas moins l’attention portée aux non-professionnels que sont les « proches » et les « aidants » – « informer les aidants en souffrance si nécessaire », comme l’indique l’instruction.
4. Autres professionnels et structures dédiés aux soins et à l’accompagnement
Par ailleurs, les équipes mobiles sont invitées à s’associer, par voie de partenariat, à d’autres types d’acteurs que sont:
• les équipes des dispositifs d’appui à la coordination (DAC). Composés d’une équipe pluriprofessionnelle (médecins, infirmiers, travailleurs sociaux…), les DAC orientent et accompagnent les professionnels, les patients et leurs proches dans les situations complexes, notamment, celles de l’accueil en hébergement temporaire en Ehpad;
• les structures d’hospitalisation à domicile (HAD).
Attention: Les Emppa ne disposent pas de la compétence pour la réalisation de prescriptions médicales, les interventions d’urgence, le suivi prolongé des personnes qui relèvent des missions des CMP; en outre, elles ne sauraient se substituer au médecin traitant, au médecin coordonnateur, et au psychologue présent dans l’Ehpad.
III. Fonctionnement et interventions des Emppa
A. Composition des Emppa
Les Emppa investies dans les Ehpad disposent:
• d’un temps de psychiatre, ayant compétence en psychiatrie de la personne âgée, ou d’un gériatre disposant d’une formation universitaire ou de compétences en psychiatrie de la personne âgée;
• et d’un infirmier en psychiatrie ou un infirmier en pratique avancée en santé mentale et en psychiatrie, ou encore un infirmier ayant une formation de type universitaire en psychogériatrie-gérontopsychiatrie, ou attestant d’une expérience de travail en service spécialisé (psychiatrie de la personne âgée, unité cognitivo-comportementale);
• et/ou d’un temps de psychologue.
B. Interventions mises en œuvre
1. Des actions « à la demande de… »
La formule est omniprésente dans l’instruction, y compris dans son annexe détaillée, sous étude.
Ainsi, les équipes mobiles disposant de compétences en psychiatrie de la personne âgée, dites « équipes de second recours », interviennent « à la demande » des professionnels dits du « premier recours » intervenant auprès des personnes résidant en Ehpad: médecin traitant, médecin coordonnateur et équipe de la structure, dont le psychologue si l’équipe pluridisciplinaire de l’Ehpad en comprend un en son sein, en accord avec le résident. En outre, les Emppa peuvent intervenir à la demande de professionnels dits de « second recours » qui sont compétents pour un suivi spécialisé, tels que les neurologues, les rééducateurs…
2. Des actions concrètes
Selon l’instruction, les Emppa « apportent des réponses en journée », qui se caractérisent possiblement par les actes suivants:
• interventions en Ehpad « à la demande », selon des rendez-vous programmés, des visites à distance en sortie d’hospitalisation…;
• conseils téléphoniques, contribution et aide à la décision;
• actes de téléconsultation et de télé-expertise.
Après chaque intervention auprès d’un résident, les équipes mobiles rédigent un compte rendu qui est intégré dans le dossier médical personnel de celui-ci et transmis au médecin traitant. Le compte rendu peut être intégré dans un dossier numérique de coordination des parcours de soins (e-parcours) permettant la continuité des parcours de santé entre la ville, l’hôpital et le médico-social.
3. Aspects techniques
a) Territoire d’intervention
Chaque équipe mobile intervenant en Ehpad a une vocation sectorielle et est assignée à un territoire d’intervention qui doit présenter la cohérence et l’articulation nécessaires avec le territoire d’intervention des autres professionnels des filières notamment gériatrique, psychiatrique et neurologique en phase avec les publics considérés.
b) Outils à disposition des Emppa
Les équipes mobiles disposent d’outils techniques pour mener à bien leurs missions:
• un numéro d’appel dédié pour les médecins traitants, les équipes des Ehpad et les équipes hospitalières, accompagné d’une adresse de messagerie sécurisée;
• un accès à des outils de télémédecine.
c) Information et communication
Un rapport d’activité est dressé par les Emppa dont l’objectif est de suivre au plus près leur activité.
De leur côté, les Ehpad participent à l’information relative à l’activité des équipes mobiles dans la mesure où ils intègrent les interventions (déplacements physiques ou actes de télémédecine), comme celles des autres éventuelles équipes mobiles, au projet de soins de l’établissement.
Les Ehpad assurent en outre une communication sur les actions envisageables des équipes mobiles au sein du livret d’accueil de l’Ehpad à l’intention des résidents et de leurs proches.
Enfin, une présentation des activités des Emppa doit être réalisée auprès du conseil de la vie sociale (CVS) de l’Ehpad et donner lieu à tout débat utile.
A noter: L’instruction précise expressément que le développement des équipes mobiles psychiatriques intervenant en Ehpad fera l’objet d’un bilan au 30 juin 2023 auprès des agences régionales de santé. L’indicateur de suivi principal sera constitué par l’évolution du nombre d’équipes mobiles intervenant dans les Ehpad et disposant de compétences en psychiatrie en direction de la personne âgée.
Au titre des spécificités liées aux troubles psychiques des personnes résidentes dans les Ehpad, soulignons les indications suivantes(1):
• 40 % souffrent d’Alzheimer ou d’une autre maladie neurodégénérative apparentée: maladie à corps de Lewy, démence vasculaire, dégénérescence fronto-temporale – dont la maladie de Pick –, atrophies du lobe temporal à expression verbale, paralysie supra-nucléaire progressive ou « Steel-Richardson », dégénérescence cortico-basale…;
• 30 % endurent des troubles chroniques du comportement, environ 30 % des troubles dépressifs et 30 % des états anxieux;
• le taux standardisé de décès par suicide atteint 30,1 pour 100 000 habitants chez les 75 ans ou plus, contre 13,4 pour la population générale;
• 10 % à 15 % des résidents personnes âgées présentent un épisode dépressif majeur caractérisé au cours de la première année suivant leur accueil en Ehpad;
• 74 % des résidents en Ehpad font l’objet d’une prescription de psychotropes.
Plusieurs possibilités sont envisageables, en fonction de la situation de chaque Ehpad et des choix opérés. D’une part, des Emppa bâties sous le régime issu de l’instruction du 17 novembre 2022 peuvent être purement et simplement créées, ou bien des dispositifs déjà existants peuvent être renforcés à l’aune des nouvelles prescriptions.
D’autre part, des équipes mobiles en gériatrie ou neurologie intervenant d’ores et déjà en Ehpad sont susceptibles d’être renforcées par une compétence de psychiatrie de la personne âgée issue d’un établissement autorisé à l’activité de psychiatrie et constituant ainsi des équipes pluridisciplinaires.
La rencontre des aînés avec des troubles liés à l’âge et/ou d’ordre neurologique et psychiatrique fait potentiellement intervenir plusieurs disciplines médicales, dont nous esquissons pour chacune des éléments de définition. Les Emppa en Ehpad sont destinées à figurer au carrefour de toutes ces disciplines.
Gériatrie. Spécialité médicale prenant en considération les problèmes sanitaires spécifiques des personnes âgées, en lien notamment avec la dépendance et la perte d’autonomie. Citons en outre l’oncogériatrie, qui marque le lien entre la cancérologie et la gériatrie.
Psychiatrie. Discipline médicale alliant compréhension, diagnostic, prévention et traitement des maladies mentales, que les causes soient psychiques, neurologiques ou psychosociologiques.
Psychiatrie gériatrique. Discipline comprenant l’ensemble des maladies psychiatriques du grand âge qui comprennent tant les troubles d’apparition tardive que les troubles connus à l’âge adulte au prisme du vieillissement et les déficits cognitifs marquant la présénilité. On retiendra également la « psychogériatrie », peu ou prou synonyme de « psychiatrie gériatrique », mais qui englobe plus largement la psychologie des sujets âgés et les divers liens entre psychiatres, gériatres et les acteurs du soin aux côtés des sujets âgés.
Gérontopsychiatrie. Surspécialité de la psychiatrie qui se penche sur l’évaluation, le diagnostic et le traitement des troubles mentaux complexes se manifestant chez les personnes âgées. Elle repose sur la prestation de soins à des patients aux besoins divers et multiples, à une période de la vie où l’on observe de nombreux problèmes complexes de santé physique et mentale.
Neurologie. Spécialité médicale assurant l’étude et le traitement des maladies touchant le système nerveux central (cerveau…) ou périphérique (nerfs…).
(1) Instruction n° DGOS/ R4/2022/244 du 17 novembre 2022 relative aux équipes mobiles de psychiatrie de la personne âgée intervenant en Ehpad.
(1) Voir entre autres: Drees – Etudes et résultats, juillet 2022, n° 1237 et décembre 2016, n° 0989.
