Un nouveau cadre pour le secteur de la psychiatrie

Ces dernières années, l’action du législateur n’a pas tari en matière d’amélioration du système de santé. De la loi du 26 janvier 2016 à celle du 24 juillet 2019, les termes se veulent forts et ambitieux : « modernisation », « réorganisation », « transformation », « simplification »… En ce inclus la psychiatrie, secteur notoirement considéré comme « moribond », voire « sinistré ». Une ordonnance du 12 mai 2021 a de nouveau insisté sur l’exigence de la qualité des soins et la simplification des procédures de délivrance des autorisations. En ce inclus également la psychiatrie. Les professionnels de ce dernier secteur attendaient des textes permettant sa pleine application. C’est chose faite avec les décrets nos 2022-1263 et 2022-1264 du 28 septembre 2022 respectivement relatifs aux conditions d’implantation de l’activité de psychiatrie et aux conditions techniques de son exercice, dont les dispositions entreront en vigueur le 1^er juin 2023. Du respect de ces deux volets de conditions dépend l’autorisation de l’activité de psychiatrie, dont le régime spécifique figure désormais dans le code de la santé publique (CSP) amendé.

Le fait notable consiste en la création de quatre mentions s’appuyant sur la catégorie d’âge : psychiatries « adultes », « enfants et adolescents », « périnatale », « soins sans consentement ». La distinction est dorénavant claire entre prise en charge des mineurs et prise en charge des majeurs, ayant notamment pour effet de relier la psychiatrie des adolescents de 16-18 ans à la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et non plus à la psychiatrie adulte.

Les autorisations sont délivrées selon ces quatre mentions, qui irriguent l’ensemble du système tant dans le volet « implantation » (CSP, art. R. 6123-173 et s.) que dans le volet « fonctionnement » de l’activité de psychiatrie (CSP, art. D. 6124-225 et s.).

I. Quatre mentions nouvelles

A. Contenu des mentions

Faisant suite à l’article R. 6123-173 nouveau du code de la santé publique selon lequel « l’activité de psychiatrie s’inscrit dans la politique de santé mentale définie à l’article L. 3221-1. Elle comprend des actions à visée préventive, diagnostique, thérapeutique et de réadaptation », l’article R. 6123-175 du même code consacre une division de l’activité de psychiatrie :

• la « psychiatrie de l’adulte » ;
• la « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » qui prend en charge de l’enfant de la naissance à l’âge de 18 ans ;
• la « psychiatrie périnatale » pour les soins conjoints parents-bébés, dès l’antéconceptionnel et le prénatal ;
• les « soins sans consentement » pour la prise en charge des soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent et les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat.

A noter : La dénomination « psychiatrie de l’adulte » vient se substituer à celle de « psychiatrie générale », « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » remplace celle de « psychiatrie infanto-juvénile », la prise en charge des personnes jusqu’à l’âge de 18 ans étant expressément entérinée.

B. Distinction entre adultes et mineurs

1. Exigence de clarté

Une distinction est clairement établie entre la prise en charge des mineurs et celle des majeurs, avec notamment une liaison consacrée entre psychiatrie des adolescents de 16-18 ans et psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, ces adolescents ne pouvant plus être rattachés à la psychiatrie adulte. L’âge de 18 ans est une ligne dorénavant intangible.

De longue date, en effet, de nombreux 16-18 ans se retrouvent en psychiatrie adulte. Cet état de fait n’a eu de cesse d’être déploré par divers observateurs – défenseur des droits, contrôleur général des lieux de privation de liberté, réseau européen des médiateurs pour enfants. Ainsi, récemment, le défenseur des droits a recommandé « que de nouveaux dispositifs soient développés pour favoriser l’accès de tous aux soins de pédopsychiatrie, mais également d’étoffer l’offre de soins et de proscrire que des patients mineurs soient accueillis en unité psychiatrique pour adultes »(1).

Au-delà de cette protection nouvelle des adolescents, la transition de leur catégorie à celle des adultes est strictement encadrée.

2. Transition encadrée

Protocole de passage d’une prise en charge à l’autre. Le passage d’une prise en charge en « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » à une prise en charge en « psychiatrie de l’adulte » est organisé conjointement et de manière anticipée entre les deux services ou titulaires concernés. En outre, un protocole général définissant des modalités d’organisation de cette transition est élaboré. Le titulaire de l’autorisation peut assurer la prise en charge du patient mineur durant ce temps de transition (CSP, art. R. 6123-189).

Par ailleurs, il est à noter que la prise en charge des adolescents et des jeunes adultes peut être organisée, par le titulaire de l’autorisation « psychiatrie de l’adulte », dans une même unité pour permettre une transition vers la psychiatrie de l’adulte, cette unité devant faire l’objet d’une organisation formalisée. Le titulaire de l’autorisation doit être également titulaire de l’autorisation « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » ou doit avoir conclu une convention avec un titulaire de l’autorisation « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » (CSP, art. R. 6123-190).

Prise en charge exceptionnelle des mineurs de plus de 16 ans en « psychiatrie de l’adulte ». En fonction des besoins de prise en charge, à titre exceptionnel, le titulaire de l’autorisation peut accueillir des patients mineurs âgés de 16 ans et plus, en organisant si nécessaire le relais dès que possible vers une prise en charge dans un service de « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » ou dans une unité ad hoc (CSP, art. R. 6123-191).

En tout état de cause, le mineur hospitalisé ne saurait partager sa chambre avec un adulte (CSP, art. D. 6124-259).

II. Nouvelles conditions d’implantation de l’activité

A. Conditions communes à tous les publics

On retiendra les prescriptions communes suivantes, peu important la catégorie (CSP, art. R. 6123-173 à R. 6123-185).

1. Formes de la prise en charge

Le titulaire de l’autorisation permet, sur site ou par convention avec un autre titulaire, une prise en charge des patients sous la forme de séjours à temps partiel, de séjours à temps complet et de soins ambulatoires, y compris des soins à domicile.

2. Modes de prise en charge possibles en dehors du site autorisé

Certains modes de prise en charge peuvent être déployés en dehors du site autorisé, aux fins de garantie de la continuité des parcours des patients. Ces modes envisagés sont définis par un arrêté du 28 septembre 2022, pris en application des deux décrets du 28 septembre :

• centres d’accueil permanent ;
• centres de crise ;
• appartements thérapeutiques ;
• accueils familiaux thérapeutiques ;
• centres médico-psychologiques ;
• centres d’accueil thérapeutique à temps partiel ;
• soins à domicile ;
• hôpitaux de jour ;
• centres de post-cure ;
• unités hospitalières spécialement aménagées ;
• services médico-psychologiques régionaux ;
• unités sanitaires en milieu pénitentiaire.
• L’autorisation doit spécifier les lieux dans lesquels sont déployés ces modes de prise en charge.

3. Obligations à la charge du titulaire de l’autorisation

Le titulaire de l’autorisation :

• exerce son activité en cohérence avec le projet territorial de santé mentale ;
• organise l’accès aux soins non programmés dans un délai adapté à l’état clinique du patient ;
• organise le dispositif de prévention, d’accueil et de prise en charge de la crise, ladite prise en charge étant organisée par convention, avec un ou plusieurs autres titulaires d’autorisation ;
• participe au réseau de prise en charge des urgences ;
• assure la continuité des soins, notamment en organisant l’orientation des patients vers une autre forme de prise en charge ;
• prend en charge le patient dans le cadre d’un parcours de soins personnalisé, la prise en charge devant être adaptée aux besoins du patient aux différents stades du parcours, avec prise en compte de la gradation des soins ; en outre, il peut proposer au patient et à son entourage des programmes ou des actions d’éducation thérapeutique ;
• participe à la réinsertion et à l’inclusion sociale du patient pris en charge, en lien notamment avec d’autres établissements de santé, sociaux ou médico-sociaux, services ou personnes mentionnés dans les codes de la santé publique et de l’action sociale et des familles ; il permet l’accès aux patients à des soins de réhabilitation psycho-sociale, en fonction de leur situation clinique ;
• organise la prise en charge des comorbidités addictives en favorisant notamment l’accès du patient à des compétences de médecine et de soins médicaux et de réadaptation adaptées à ces comorbidités ;
• prête son concours aux professionnels de premier recours, aux autres établissements de santé ainsi qu’aux établissements et services sociaux et médico-sociaux pour organiser le bilan et l’évaluation du patient, construire son projet thérapeutique et faciliter son orientation. Dans cette perspective, il peut mettre en œuvre des activités de télésanté et une mobilité des équipes.

B. Conditions particulières en fonction des publics

1. Adultes

Spécifiquement vis-à-vis de la mention « psychiatrie des adultes » (CSP, art. R. 6123-186 à R. 6123-191), il incombe au titulaire de l’autorisation certaines obligations.

D’une part, il contribue à l’organisation du parcours de soins des personnes en situation ou à risque de handicap psychique ou de perte d’autonomie, en relation avec la médecine de ville, le secteur médico-social et social et les dispositifs d’appui à la coordination territoriale. D’autre part, pour la prise en charge des personnes âgées, en fonction de leur situation clinique, le titulaire de l’autorisation organise l’accès à des compétences de psychiatrie de la personne âgée, de gériatrie et de neurologie. Enfin, le titulaire de l’autorisation « psychiatrie de l’adulte » peut assurer la prise en charge des adolescents et des jeunes adultes dans une même unité afin de permettre une transition vers la psychiatrie de l’adulte (v. supra).

2. Enfants et adolescents

Au regard de la mention « psychiatrie enfants et adolescents » (CSP, art. R. 6123-192 à R. 6123-196), le titulaire autorisé se doit d’organiser l’accès aux soins pédiatriques dans le cadre du parcours de soins personnalisé de l’enfant ou de l’adolescent. De plus, il lui revient de contribuer à l’organisation de ce parcours, en étroite collaboration avec la médecine de ville, les services de pédiatrie, la protection maternelle et infantile, la médecine scolaire, les maisons des adolescents, le secteur social et médico-social, l’aide sociale à l’enfance, les systèmes éducatif et judiciaire. Au vu de la question scolaire, le même titulaire doit assurer la prise en charge en vue de permettre la poursuite de l’instruction obligatoire. Enfin, le titulaire de l’autorisation organise le passage d’une prise en charge en « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » à une prise en charge en « psychiatrie de l’adulte » dans les conditions déjà évoquées.

3. Enfants-bébés – activité périnatale

En matière de soins prodigués aux enfants-bébés – mention « psychiatrie périnatale » – (CSP, art. R. 6123-197 à R. 6123-199), l’effort porte sur l’évaluation de la santé des parents, les interactions parents-bébé et le développement du bébé. Ces soins intègrent la période antéconceptionnelle et la période prénatale.

Pour être autorisé pour la mention « psychiatrie périnatale », le titulaire doit être autorisé pour la mention « adulte » et la mention « enfant et adolescent ».

Enfin, le titulaire de la présente mention mène, en cas de besoin, une activité d’évaluation, de conseil et d’expertise auprès d’autres titulaires d’autorisation en psychiatrie et auprès de titulaires d’autorisation de gynécologie-obstétrique, néonatologie, réanimation néonatale.

4. Soins sans consentement

En premier lieu, aux fins d’autorisation pour la mention « soins sans consentement » (CSP, art. R. 6123-200) – pour rappel, ce sont les soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou en cas de péril imminent et les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’Etat – et de prise en charge des adultes en soins sans consentement, le titulaire doit être autorisé pour la mention « psychiatrie de l’adulte ».

En deuxième lieu, aux fins d’autorisation pour la mention « soins sans consentement » et de prise en charge des enfants et adolescents en soins sans consentement, le titulaire doit être autorisé pour la mention « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ».

A titre exceptionnel, un mineur de plus de 16 ans peut être pris en charge par un titulaire de la mention « soins sans consentement » et de la mention « psychiatrie de l’adulte ». Le titulaire doit établir une convention avec un titulaire de la mention « psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent » prévoyant les modalités de prise en charge et de transfert du patient.

III. Nouvelles Conditions techniques de fonctionnement

A. Conditions communes à tous les publics

Plusieurs prescriptions sont applicables à tous les publics sous mention de la loi (CSP, art. D. 6124-248 à D. 6124-255). On citera les points suivants :

• l’organisation générale, le matériel et les locaux du titulaire de l’autorisation sont adaptés à la nature et au volume des prises en charge ;
• la présence d’un psychiatre est garantie sur site ou en astreinte dans des délais d’intervention compatibles avec la sécurité des soins ;
• les séjours à temps partiel sont organisés dans des locaux et avec des équipements dédiés, alors que l’équipe médicale et paramédicale peut être mutualisée avec les personnels des unités d’hospitalisation à temps complet à proximité et formés à la prise en charge à temps partiel ;
• un projet médico-soignant des structures sanitaires en milieu pénitentiaire est élaboré dans le cadre du projet médical de l’établissement de rattachement ;
• un plan de développement des compétences pluriannuel des professionnels adapté aux publics pris en charge est mis en place par le titulaire de l’autorisation ;
• des équipements permettant de dispenser une activité de télésanté sont mis en œuvre par le titulaire de l’autorisation ;
• les actes d’électro-convulsivothérapie peuvent être pratiqués sous une double garantie assurée par le titulaire : – l’accès effectif du patient à une anesthésie et à une surveillance post-interventionnelle,– la réalisation de l’acte par un psychiatre justifiant d’une formation ou d’une expérience attestée dans la pratique d’actes d’électro-convulsivothérapie ;
• le titulaire veille au recueil et à l’analyse des données issues des pratiques professionnelles aux fins d’amélioration des pratiques et de gestion des risques.

B. Conditions particulières et communes aux adultes et aux enfants-adolescents

1. Equipes pluridisciplinaires

Pour ces deux mentions, les titulaires autorisés se reposent sur une ou plusieurs équipes pluridisciplinaires s’adaptant aux besoins de santé des patients, aux caractéristiques techniques des soins dispensés et au volume d’activité, et comprenant (CSP, art. D. 6124-256) :

• un ou plusieurs infirmiers ;

• un ou plusieurs aides-soignants ;

• un ou plusieurs psychologues ;

• un ou plusieurs assistants de service social ;

• possiblement, un ou plusieurs masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, diététiciens, professionnels habilités à dispenser une activité physique adaptée.

Enfin, un professionnel référent pour chaque patient pris en charge est désigné au sein de ces équipes pluridisciplinaires.

2. Configuration technique des sites d’hospitalisation complète

Chaque site assurant la prise en charge de patients en hospitalisation complète doit comprendre (CSP, art. D. 6124-257) :

• des chambres individuelles ou de deux lits, équipées de sanitaires, d’un dispositif d’appel accessible à chaque patient et d’un placard fermant à clé. Toute chambre individuelle doit être équipée d’un verrou permettant au patient de s’enfermer de l’intérieur, les seuls soignants devant cependant être en capacité d’ouvrir la porte ;

• au moins un chariot d’urgence,

• au moins une salle dédiée à la rééducation et à l’activité physique, sur site ou accessible sur un autre site ;

• au moins un espace de convivialité ;

• au moins un espace permettant des prises en charge collectives ; cet espace peut être mutualisé avec la ou les salles dédiées à la rééducation et à l’activité physique ;

• un espace d’accueil permettant des visites dans l’intimité et dans le respect de la confidentialité des échanges ;

• un accès à un espace extérieur sur site.

C. Conditions particulières pour les adultes…

Les équipes pluridisciplinaires doivent permettre l’intervention d’un ou plusieurs psychiatres. En cas d’hospitalisation de mineurs dans le secteur « adulte » dans l’hypothèse d’une transition vers la psychiatrie de l’adulte (v. supra), le titulaire dispose d’un environnement et de matériels adaptés à ces prises en charge, tandis que le mineur ne peut partager sa chambre avec un adulte (CSP, art. D. 6124-258 et D. 6124-259).

D. … les enfants et adolescents…

1. Equipes pluridisciplinaires

La ou les équipes pluridisciplinaires susvisées comprennent en outre (CSP, art. D. 6124-260) :

• un ou plusieurs psychiatres de l’enfant et de l’adolescent ;

• un ou plusieurs éducateurs de jeunes enfants ou éducateurs spécialisés, en fonction des tranches d’âge des patients ;

• un ou plusieurs enseignants, si nécessaire.

2. Configuration technique des sites d’hospitalisation complète

Tout site prenant en charge des patients de cette tranche d’âge en hospitalisation complète doit disposer d’espaces de vie et de jeux intérieurs et extérieurs (CSP, art. D. 6124-261).

E. … la psychiatrie périnatale…

1. Equipes pluridisciplinaires

Tout titulaire d’une autorisation dispose d’une ou plusieurs équipes pluridisciplinaires comportant (CSP, art. D. 6124-263) :

• au moins un psychiatre de l’enfant et de l’adolescent, justifiant d’une formation en psychiatrie périnatale de type diplôme universitaire ou d’une expérience attestée ;

• au moins un psychiatre, qui peut être, par dérogation, un psychiatre désigné par convention avec un autre établissement autorisé en psychiatrie ;

• un ou plusieurs infirmiers, et en tout état de cause au moins un infirmier en puériculture diplômé d’Etat ;

• un ou plusieurs psychologues ;

• un ou plusieurs assistants de service social ;

• un ou plusieurs pédiatres, psychomotriciens, sages-femmes, auxiliaires de puériculture, en tant que de besoin.

Un professionnel référent pour chaque patient pris en charge est nommé au sein de ces équipes pluridisciplinaires.

2. Configuration technique des sites d’hospitalisation complète

Tout site prenant en charge des patients de cette mention en hospitalisation complète doit présenter les équipements suivant (CSP, art. D. 6124-264) :

• des chambres individuelles permettant l’accueil d’au moins un parent, chacune devant être équipée d’un dispositif d’appel accessible au patient et d’un placard fermant à clé. Chaque chambre individuelle est équipée d’un verrou permettant au patient de s’enfermer de l’intérieur, les seuls soignants devant y avoir accès ;

• des chambres individuelles permettant l’accueil du ou des nourrissons ;

• une chambre collective permettant d’accueillir les nourrissons sans leur parent ;

• au moins un local dédié aux soins et activités de puériculture, ledit local pouvant être mutualisé avec l’espace « chambre collective », la salle dédiée à la rééducation et à l’activité physique, ou avec l’espace permettant des prises en charge collectives (ces deux derniers espaces étant mentionnés ci-dessous) ;

• au moins un chariot d’urgence ;

• au moins une salle dédiée à la rééducation et à l’activité physique, sur site ou accessible sur un autre site ;

• au moins un espace de convivialité ;

• un ou plusieurs espaces permettant des prises en charge collectives ;

• un espace d’accueil de l’entourage du patient permettant des visites dans l’intimité et respectant la confidentialité des échanges ;

• un accès à un espace extérieur sur site.

• Il incombe au titulaire de l’autorisation de garantir la sécurité des locaux, notamment contre les risques d’intrusion.

F. … les soins sans consentement

Spécifiquement pour cette mention « soins sans consentement », il est précisé que les unités d’hospitalisation doivent comprendre, outre les locaux visés à l’article D. 6124-257 déjà ci-dessus mentionnés (salle dédiée à la rééducation et à l’activité physique, espace de convivialité, espace dédié aux prises en charge collectives…) (CSP, art. D. 6124-265) :

• un ou des espaces d’apaisement, adaptés à la nature de la prise en charge des patients et au projet thérapeutique mis en œuvre, permettant des échanges avec le psychiatre ou avec un autre professionnel à l’écart des autres patients ;

• une ou plusieurs chambres d’isolement individuelles, chacune comprenant une luminosité naturelle, une aération, un dispositif d’appel accessible, des sanitaires respectant l’intimité du patient et sa dignité, un point d’eau, une horloge indiquant la date et l’heure et du mobilier adapté à l’état clinique du patient ;

• un espace d’accueil de l’entourage du patient permettant des visites dans l’intimité et respectant la confidentialité des échanges, notamment lors des rendez-vous avec les avocats ;

• un espace extérieur sécurisé.

Le titulaire autorisé doit garantir que l’aménagement des locaux permet la libre circulation des patients entre les différents lieux de soins de l’unité tels que visés ci-dessus et à l’article D. 6124-257.

Les mineurs hospitalisés à titre exceptionnel en application de l’article R. 6123-200 sont pris en charge en chambre individuelle.

 

Notes

(1) Défenseur des droits – « Santé mentale des enfants : le droit au bienêtre », synthèse rapport 2021.