« Les associations du secteur médico-social intervenaient jusque tout récemment dans un cadre stratégique relativement figé, déterminé par une relation aux donneurs d’ordre assez fermée, des modes de tarification relativement stricts et une offre prédéterminée et pré-quantifiée. Elles proposaient un nombre de places défini par type d’établissement, chacune assortie d’un prix de journée arrêté par l’autorité de tarification.
Ce mode de fonctionnement permettait aux tutelles d’exercer une maîtrise sur les prestations servies et les budgets consentis. Les principaux enjeux pour les opérateurs étaient d’étendre leur champ d’intervention pour servir davantage d’usagers ou couvrir de nouveaux besoins. Il leur était également essentiel d’obtenir des financements suffisants pour pérenniser leur modèle ou l’améliorer.
Différentes dynamiques à l’œuvre depuis le début des années 2010 ont contribué à bousculer ce modèle, permettant aux structures d’investir davantage le champ du management stratégique.
D’abord, l’introduction de la tarification globale et des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (Cpom) a apporté aux opérateurs une plus grande souplesse en matière de financement. Les autorités de tarification leur proposent une enveloppe de financement globale. Les structures s’engagent en contrepartie à proposer des prestations et une activité prédéfinies et à entreprendre des innovations. Elles disposent d’une certaine liberté dans la gestion des moyens qui leur sont alloués et sont davantage soumises à une obligation de résultats : nombre de places proposées pour un service donné, niveau de prestation apporté. Leurs possibilités de recours contre les autorités sont en revanche plus limitées. Le Cpom tend à s’étendre et à se développer pour devenir le mode de tarification par défaut.
Ensuite, autrefois compartimentée par type de service et par localisation, l’offre est soumise à un décloisonnement croissant. La nomenclature des établissements et services évolue (décret n° 2017-982 du 9 mai 2017) et peut permettre aux opérateurs d’adapter leur offre aux nouvelles demandes d’accueil sans devoir en référer à leur tutelle. Un établissement autorisé autrefois pour 50 places avec hébergement, 30 en accueil de jour et 20 en milieu ordinaire, pourra ainsi désormais être autorisé à accompagner simultanément 100 personnes pour toutes formes d’accueil et d’accompagnement. De même, les segmentations géographiques qui prévalaient jusqu’à présent tendent à s’estomper. Les gestionnaires peuvent prétendre à des agréments globalisés à l’échelle d’un territoire donné, leur permettant d’opérer des bascules de places entre différents établissements.
Le mouvement initié par les pouvoirs publics en faveur du virage inclusif représente un autre levier d’évolution. La volonté de modifier l’offre de service en développant les possibilités d’accompagnement ambulatoire au détriment de l’accueil en institution nécessite que les gestionnaires puissent s’adapter, en transformant leurs services, ou en les rendant plus adaptables.
La dernière mutation en œuvre est liée à la démarche « Une réponse accompagnée pour tous », qui vise à individualiser les solutions d’accompagnement en procédant au besoin à leur modularisation. Des financements spécifiques peuvent être mobilisés à cet effet, devant permettre aux gestionnaires de compléter ou d’adapter leur offre pour permettre la prise en charge d’une personne sur une problématique spécifique.
Ces évolutions s’additionnent et entraînent pour les gestionnaires un changement profond de leurs modèles d’action, générant une modification des paradigmes stratégiques en vigueur.
Les orientations politiques, déclinées par les autorités de tarification, demeurent un déterminant essentiel de la stratégie des associations gestionnaires. Elles ont avant tout une mission de service public et ne peuvent s’affranchir de la commande institutionnelle et des directives qui leur sont adressées.
Mais leur champ d’intervention et les règles qui le caractérisent se veulent toutefois plus ouverts et leur offrent des possibilités nouvelles.
Les organisations disposent de davantage de marges de manœuvre stratégiques à l’intérieur des cadres définis. Les autorités s’attachent moins aux détails de leur gestion et accordent davantage d’importance à leurs efforts en faveur de la poursuite des politiques publiques.
Elles peuvent plus facilement aménager l’allocation des ressources qui leur sont attribuées, en adaptant leur répartition ou en reportant leur utilisation dans le temps. Elles disposent de possibilités d’ajustement entre modes d’accompagnement pour répondre au mieux aux demandes. Elles peuvent prétendre à des enveloppes complémentaires afin de renforcer leur capacité d’intervention sur un service particulier. Tout cela leur accorde des leviers stratégiques supplémentaires, mobilisables au niveau des unités d’intervention (établissement, service), mais également à l’échelle des entités gestionnaires dans leur ensemble. Il pourra par exemple être envisagé au niveau d’un Esat (établissement et service d’aide par le travail), avec l’accord de la tutelle, de déployer des places d’accompagnement généralistes à budget constant pour créer une unité destinée à des personnes en situation de handicap psychique. Il pourra également être entrepris, à un niveau plus global, sur un ensemble d’Esat gérés par un même gestionnaire, de neutraliser des places existantes pour obtenir la création d’un Esat de transition.
Mieux, les gestionnaires peuvent même renverser le cadre défini ainsi assouppli. Par exemple, certains opérateurs ont pu proposer à leurs autorités de transformer des établissements spécialisés en dispositifs polyvalents, susceptibles d’intervenir de manière plus globale. A l’image de la transformation des instituts médico-éducatifs (IME) en dispositifs d’accompagnement médico-éducatif (Dame), qui autorisent l’appui à la scolarisation et une modulation de l’offre d’accueil en temps réel. Un bénéfice indéniable pour les dynamiques d’inclusion en milieu scolaire. Bien sûr, les professionnels doivent en parallèle se rendre plus polyvalents et se montrer en capacité de s’adapter en fonction de la demande.
Les responsables de résidences d’hébergement et de services d’accompagnement à la vie sociale sont aussi à même de tenter d’obtenir une gestion assouplie de leurs places d’accueil, pour articuler plus librement leur offre. Ils peuvent chercher à promouvoir des solutions d’habitat inclusif amenant à réduire le nombre de places dédiées à l’hébergement de travailleurs handicapés. Les ressources dégagées sont susceptibles d’être mobilisées pour développer des services d’appui à l’habitat autonome. Elles sont aussi mobilisables pour compléter les moyens des foyers de vie afin de mieux accompagner le vieillissement des populations accueillies.
Ces dynamiques, dès lors qu’elles vont dans le sens des politiques publiques, ont tout lieu de trouver un écho auprès des administrations. L’offre n’est plus nécessairement contrôlée en amont. Mais en aval, une vérification de la valorisation des budgets alloués peut être réalisée, au travers du contrôle d’effectivité et de qualité des prestations rendues. Le non-respect des engagements contractés peut s’assortir au besoin de pénalités financières.
La rénovation du champ médico-social et l’émergence de nouveaux cadres institutionnels sont donc de nature à offrir une plus grande liberté stratégique aux organismes gestionnaires. Aux dirigeants de s’en saisir pour dépasser leurs habitudes ! Il leur revient d’adopter un raisonnement plus ouvert, plus anticipatif, plus créatif et peut-être aussi plus intuitif. Il leur appartient de n’être plus seulement de bons gestionnaires mais de se montrer aussi visionnaires. »
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