Au cours de leur activité professionnelle, les salariés peuvent être exposés à des risques ou travailler dans des conditions difficiles. De même, les salariés peuvent être victimes d’un fait accidentel dans le cadre de leur emploi. En ce sens, certains salariés se retrouvent confrontés à des accidents du travail ou à des maladies professionnelles. La principale différence entre ces deux notions est que l’accident du travail a un caractère soudain alors que la maladie professionnelle a un caractère progressif et nécessite l’identification d’un fait générateur. Notre étude nous conduira à nous intéresser plus spécifiquement à la procédure de reconnaissance des accidents du travail (I) et des maladies professionnelles (II) mais également aux voies et délais de recours dont disposent la victime ou ses ayants droit et l’employeur (III).
La procédure d’instruction a récemment été réformée par un décret n° 2019-356 relatif à la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et de maladies professionnelles du régime général en date du 23 avril 2019. L’objectif de ce décret est de refondre l’ancienne procédure et de renforcer l’information des parties pendant l’instruction du dossier. Il donne également la possibilité à la victime comme à l’employeur de consulter et de compléter le dossier au cours de l’instruction. La nouvelle procédure est applicable aux accidents du travail et maladies professionnelles déclarés à compter du 1er décembre 2019.
Conformément à l’article L. 411-1 du code de la sécurité sociale, « est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise ». Par conséquent, le code de la sécurité sociale établit une présomption de causalité entre l’accident et le dommage lorsque l’accident se déroule au temps et au lieu de travail. La présomption d’imputabilité trouve son fondement dans le critère de l’autorité qui permet ainsi de faire la distinction entre accident du travail et accident de droit commun. Si le salarié est victime d’un accident du travail, il doit immédiatement avertir son employeur afin que ce dernier procède à une déclaration d’accident du travail et que la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) instruise son dossier afin de reconnaître ou non le caractère professionnel de l’accident.
Tout d’abord, la victime d’un accident du travail est tenue d’informer ou de faire informer son employeur dans la journée où l’accident s’est produit ou au plus tard dans les 24 heures (code de la sécurité sociale [CSS], art. R. 441-2) sauf cas de force majeure, d’impossibilité absolue ou de motif légitime (CSS, art. L. 441-1). La déclaration de la victime est effectuée verbalement au moment de l’accident ou par tout moyen conférant date certaine à sa réception.
A noter : Le non-respect du délai de 24 heures n’est pas sanctionné par le législateur.
Ensuite, l’employeur doit effectuer une déclaration de l’accident du travail auprès de la CPAM « par tout moyen conférant date certaine à sa réception, dans les 48 heures non compris les dimanches et jours fériés » (CSS, art. R. 441-3). Lorsque le salarié est victime d’un accident du travail en dehors des locaux de l’entreprise ou de l’association, le délai ne commence à courir qu’à compter du jour où l’employeur a été informé (CSS, art. R. 441-3). Cette obligation de déclaration ne concerne pas les accidents sans arrêt de travail et sans soins médicaux dits « bénins » inscrits dans un registre spécial si l’employeur est autorisé par l’inspection du travail à en avoir un (CSS, art. L. 441-4).
De plus, si le salarié est placé en arrêt maladie, l’employeur doit adresser à la caisse, au moment de la déclaration d’accident ou de l’arrêt de travail lorsqu’il est postérieur, une attestation de salaire. Egalement, l’employeur doit remettre une feuille d’accident au salarié afin que ce dernier puisse bénéficier d’une indemnisation de ses soins (CSS, art. L. 441-5). La feuille d’accident permet à tout praticien ou tout auxiliaire médical de préciser les actes accomplis mais également à tout pharmacien ou fournisseur d’indiquer les fournitures délivrées (CSS, art. R. 441-12).
A noter : Si l’employeur ne déclare pas l’accident à la caisse, la victime doit réaliser la déclaration dans un délai de 2 ans à compter de l’accident pour que ses droits soient sauvegardés (CSS, art. L. 441-2). Dans cette hypothèse, la caisse est tenue d’informer l’employeur afin de respecter le principe du contradictoire (CSS, art. R. 441-6).
Attention : Un employeur qui ne déclare pas ou tardivement un accident du travail est passible de sanctions pénales. Tel est également le cas lorsque l’employeur ne donne pas au salarié la feuille d’accident ou s’il ne retranscrit pas l’accident dans le registre les accidents bénins. De surcroît, l’employeur s’expose également à des demandes de remboursement de la part de la caisse (CSS, art. L. 471-1) ou encore au versement de dommages et intérêts au salarié.
A compter de la date de la déclaration, l’employeur dispose d’un délai de 10 jours francs pour émettre des réserves motivées auprès de la caisse. Lorsque la déclaration émane de la victime, le délai commence à courir à compter du moment où l’employeur reçoit le double de la déclaration (CSS, art. R. 441-6). Les réserves émanant de l’employeur sont des contestations du caractère professionnel de l’accident et portent notamment sur les circonstances de lieu et de temps de l’accident, mais également l’existence d’une cause étrangère au travail (voir notamment Cass. civ. 2e, 10 juillet 2008, n° 07-18110). Elles doivent impérativement être motivées pour être prises en compte par la caisse. A titre d’illustration, l’employeur peut formuler des réserves en indiquant qu’après la survenance de l’accident, le salarié a poursuivi son travail et qu’il a déclaré l’accident que très tardivement (voir notamment Cass. civ. 2e, 18 septembre 2014, n° 13-23207).
Si un salarié travaille dans l’entreprise A et dans l’entreprise B et qu’il est victime d’un accident du travail dans l’entreprise A, cette dernière doit effectuer la déclaration d’accident du travail. Le salarié aura alors, si son état le nécessite, un arrêt de travail pour accident du travail dans l’entreprise A et un arrêt de travail de droit commun dans l’entreprise B si son arrêt de travail l’empêche également d’effectuer son activité professionnelle dans l’entreprise B. En conséquence, l’accident sera considéré comme d’origine professionnelle uniquement dans l’entreprise où il s’est produit.
La caisse primaire d’assurance maladie dispose d’un délai de 30 jours francs à compter de la réception de la déclaration d’accident et du certificat médical initial pour statuer sur le caractère professionnel de l’accident. Au cours de ce délai, elle peut également décider d’engager des investigations dans le cas où elle l’estime nécessaire ou en cas de réserves motivées de l’employeur (CSS, art. R. 441-7). En conséquence, si le caractère professionnel de l’accident ne fait aucun doute, la caisse statut dans un délai de 30 jours et, à l’inverse, lorsque des doutes apparaissent, elle effectue une enquête plus approfondie. La caisse statue alors sur le caractère professionnel de l’accident dans un délai de 90 jours francs à compter de la date de réception de la déclaration d’accident et du certificat médical.
En vue de débuter la procédure d’investigations, la CPAM adresse, par tout moyen conférant date certaine, à l’employeur et à la victime ou ses représentants, un questionnaire relatif aux circonstances ou causes de l’accident dans un délai de 30 jours francs à compter de la date de réception de la déclaration et du certificat médical initial. Les parties doivent remplir et renvoyer le questionnaire dans un délai de 20 jours francs à compter de sa réception (CSS, art. R. 441-8). Egalement, afin de leur permettre d’exercer leurs droits en toute connaissance de cause, la caisse les informe des dates d’expiration des délais au moment de l’ouverture de l’enquête.
A noter : Par ailleurs, la CPAM a la possibilité de réaliser une enquête complémentaire si elle le juge utile. Elle est tenue d’y procéder, sans envoyer préalablement de questionnaire aux parties, en cas de décès de la victime (CSS, art. R. 441-8).
En outre, après avoir terminé ses investigations ou plus tard 70 jours francs à compter de la réception de la déclaration et du certificat médical initial, la caisse met le dossier à la disposition de la victime ou de ses représentants et de l’employeur. Ils ont alors 10 jours francs pour le consulter et effectuer des observations. Passé ce délai, ils ne pourront plus faire valoir leurs observations mais seront toujours autorisés à le consulter. Les deux parties sont informées des différentes dates d’expiration des délais par la caisse pour exercer pleinement leurs droits (CSS, art. R. 441-8).
A noter : Le dossier constitué par la CPAM comprend différents éléments énumérés par l’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale :
• la déclaration d’accident du travail ;
• les divers certificats médicaux ;
• les constats faits par la caisse ;
• les informations communiquées à la caisse par la victime et l’employeur ;
• les éléments communiqués par la caisse régionale ou tout autre organisme.
De plus, une expertise de la victime peut être effectuée par un médecin conseil si la caisse ou la victime le souhaitent, ou en cas de désaccord entre le médecin conseil et le médecin traitant sur l’état de la victime notamment lors de questions d’ordre médical (CSS, art. R. 442-1). Enfin, si la victime décède, les ayants droit – ou la caisse avec l’accord des ayants droit – peuvent faire procéder à une autopsie (CSS, art. L. 442-4).
A noter : Les ayants droit doivent apporter la preuve du lien de causalité entre l’accident et le décès s’ils refusent l’autopsie sollicitée par la caisse. Ils ne bénéficient donc plus de la présomption dans cette hypothèse.
Le code de la sécurité sociale encadre très strictement le régime applicable aux maladies professionnelles. A ce titre, il précise tout d’abord la notion en fonction de l’appartenance ou non de la maladie aux tableaux des maladies professionnelles. De plus, il prévoit une procédure d’instruction spécifique devant la caisse d’assurance maladie.
Conformément à l’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale, une maladie peut être reconnue comme professionnelle lorsqu’elle est inscrite dans les tableaux des maladies professionnelles ou par le biais d’une expertise médicale.
Au regard de l’article L. 461-1 précité, « est présumée d’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau ».
Ainsi, pour que le salarié puisse bénéficier de la présomption d’imputabilité, son affection doit être expressément mentionnée dans les tableaux des maladies professionnelles (CSS, art. R. 461-3). Le code de la sécurité sociale énumère les différentes maladies professionnelles et les classe en trois catégories (CSS, art. L. 461-2) :
• les manifestations morbides d’intoxications aiguës ou chroniques ;
• les infections microbiennes ;
• les affections présumées résulter d’une ambiance ou d’attitudes particulières nécessités par l’exécution des travaux.
A noter : Très régulièrement, les tableaux des maladies professionnelles sont complétés et révisés par décret après avis du Conseil d’orientation des conditions de travail.
De surcroît, chaque maladie désignée dans les tableaux est subordonnée au respect d’un délai de prise en charge. Le délai de prise en charge correspond au délai au cours duquel la maladie doit être constatée médicalement pour la première fois à compter de la cessation de l’exposition au risque. Il varie en fonction du type de maladie professionnelle. Or le code de la sécurité sociale précise que la date de la première constatation médicale est « la date à laquelle les premières manifestations de la maladie ont été constatées par un médecin avant même que le diagnostic ne soit établi. Elle est fixée par le médecin-conseil » (CSS, art. D. 461-1-1).
Enfin, le salarié doit apporter la preuve qu’il a été exposé de façon habituelle aux travaux indiqués dans la liste fixée par les tableaux des maladies professionnelles.
A noter : Certains tableaux des maladies professionnelles prévoient des durées d’exposition minimales mais ce n’est pas le cas de tous les tableaux. Le caractère habituel est donc apprécié au cas par cas par la caisse d’assurance maladie.
Lorsqu’un salarié a été exposé à un risque chez plusieurs employeurs successifs, il convient d’apprécier sa situation « au regard de la totalité de la durée d’exposition au risque considéré » (voir notamment Cass. civ. 2e, 29 novembre 2012, n° 11-24269). En outre, la maladie est présumée avoir été contractée auprès du dernier employeur où le salarié a été exposé au risque préalablement à la première constatation médicale. Néanmoins, la présomption tombe si l’employeur parvient à apporter la preuve contraire (voir notamment Cass. civ. 2e, 21 octobre 2010, n° 09-67494).
L’article L. 461-1 du code de la sécurité sociale admet la reconnaissance d’une maladie professionnelle après expertise médicale dans deux hypothèses :
• lorsque la maladie est désignée dans les tableaux des maladies professionnelles mais que le salarié ne remplit pas l’une des conditions ;
• lorsque la maladie n’est pas inscrite dans les tableaux des maladies professionnelles.
Tout d’abord, si l’une des conditions énoncées par les tableaux des maladies professionnelles n’est pas remplie tel que notamment le délai de prise en charge, la durée d’exposition ou la liste des travaux, la maladie peut être reconnue d’origine professionnelle si elle est directement causée par le travail habituel du salarié. Dans cette première situation, il n’est pas exigé que le travail habituel soit « la cause unique ou essentielle de la maladie » (voir notamment Cass. soc., 19 décembre 2002, n° 00-13097). Ainsi, la maladie peut avoir pour origine plusieurs causes et l’une peut être non professionnelle.
En revanche, si la maladie n’est pas désignée par les tableaux des maladies professionnelles, elle peut être reconnue d’origine professionnelle si elle est essentiellement et directement causé par le travail habituel du salarié et qu’elle a entraîné son décès ou une incapacité permanente de 25 % (CSS, art. R. 461-8).
A noter : Le taux d’incapacité permanente à retenir est « celui évalué par le service du contrôle médical dans le dossier constitué pour la saisine du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), et non le taux d’incapacité permanente partielle fixé après consolidation de l’état de la victime pour l’indemnisation des conséquences de la maladie » (Cass. civ. 2e, 19 janvier 2017, n° 15-26655).
Le code de la sécurité sociale prévoit une procédure spécifique de reconnaissance des maladies professionnelles. Le salarié effectue en premier lieu une déclaration à la caisse primaire d’assurance maladie qui réalise ensuite une instruction du dossier avant de rendre sa décision.
Tout d’abord, pour déclencher la procédure de reconnaissance de maladie professionnelle, il incombe à la victime de déclarer sa maladie à la caisse primaire d’assurance maladie (CSS, art. L. 461-5).
La victime doit effectuer ses démarches dans un délai de 15 jours à compter de la cessation de son travail (CSS, art. R. 461-5). Elle doit remplir un formulaire Cerfa mis à disposition sur le site Internet du service public(1) et joindre deux exemplaires du certificat établi par le médecin ainsi qu’une attestation de salaire.
A noter : Le législateur n’a prévu aucune sanction si la victime ne déclare pas sa maladie dans le délai légal. Toutefois, on rappelle à la victime qu’elle doit respecter un délai de prescription. A défaut de déclaration dans ce délai, elle perd ses droits.
Dans le cadre des maladies professionnelles, le délai de prescription est de 2 ans à compter de :
• la date à laquelle la victime est informée par certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle (CSS, art. L. 461-1) ;
• la cessation du travail (CSS, art. L. 461-5) ;
• la cessation du paiement des indemnités journalières (CSS, art. L. 431-2).
Après réception de la déclaration de maladie professionnelle, la caisse d’assurance maladie adresse à la victime un accusé de réception (CSS, art. R. 461-6). Ensuite, elle informe également l’inspecteur du travail chargé de la surveillance de l’entreprise (CSS, art. L. 461-5) et l’employeur (CSS, art. R. 461-9). L’employeur reçoit un double de la déclaration de maladie professionnelle intégrant le certificat médical initial. Egalement, l’employeur doit remettre une feuille d’accident au salarié afin que ce dernier puisse bénéficier d’une indemnisation de ses soins.
La caisse primaire d’assurance maladie dispose d’un délai de 120 jours francs à compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie ou pour saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles. La date d’expiration du délai est communiquée par la caisse à la victime et à l’employeur (CSS, art. R. 461-9).
Dans le cadre de l’instruction de la demande de la victime, la CPAM engage systématiquement des investigations. Elle adresse ainsi un questionnaire à la victime et à l’employeur. Ces derniers disposent d’un délai de 30 jours francs à compter de sa réception pour le retourner. La caisse a également la possibilité de recourir à une enquête complémentaire et d’interroger tout employeur ainsi que tout médecin du travail de la victime (CSS, art. R. 461-9). La nouvelle procédure est donc similaire à celle des accidents du travail.
Après avoir terminé ses investigations ou au plus tard 100 jours francs à compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle, la caisse d’assurance maladie met le dossier à la disposition de la victime et de l’employeur. Ils ont alors 10 jours francs pour émettre des observations qui seront annexées au dossier. Le dossier contient les différents éléments mentionnés à l’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale précité (voir page 43).
Afin de permettre à la victime et à l’employeur d’exercer leurs droits dans les meilleures conditions, la caisse est tenue de les informer « des dates d’ouverture et de clôture de la période au cours de laquelle ils peuvent consulter le dossier ainsi que de celle au cours de laquelle ils peuvent formuler des observations, par tout moyen conférant date certaine à la réception de cette information et au plus tard 10 jours francs avant le début de la période de consultation » (CSS, art. R. 461-9).
A noter : La phase d’instruction de la caisse a un caractère contradictoire. Ainsi la caisse est tenue d’informer, d’une part, la victime ou ses ayants droit et, d’autre part, l’employeur du déroulement de la procédure. A défaut de respect du principe du contradictoire, la Cour de cassation retient, de jurisprudence constante, que la décision rendue par la caisse est inopposable à l’employeur.
La caisse d’assurance maladie a l’obligation de saisir le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP) dès lors qu’il apparaît qu’une ou plusieurs conditions du tableau des maladies professionnelles ne sont pas remplies ou lorsqu’il s’agit d’une demande de reconnaissance de maladie hors tableau. Elle doit alors en informer la victime et l’employeur. Le comité compétent pour examiner le dossier est celui du lieu où demeure la victime (CSS, art. D. 461-28). Lorsque la caisse saisit le CRRMP, elle dispose alors d’un nouveau délai de 120 jours francs à compter de cette saisine pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie (CSS, art. R. 461-10).
Le comité régional comprend (CSS, D. 461-27) :
• le médecin-conseil régional ou un médecin-conseil de l’échelon régional qu’il désigne pour le représenter ;
• le médecin inspecteur régional du travail ou le médecin inspecteur qu’il désigne pour le représenter ;
• un professeur des universités-praticien hospitalier ou un praticien hospitalier, particulièrement qualifié en matière de pathologie professionnelle.
A noter : En cas de pathologie psychique, le médecin-conseil ou le comité régional peut faire appel, s’il l’estime nécessaire à l’avis d’un médecin spécialiste ou compétent en psychiatrie.
Après avoir saisi le comité, la caisse d’assurance maladie doit mettre le dossier à disposition de la victime et de l’employeur pendant 40 jours francs. Ils peuvent ainsi le consulter, le compléter et émettre des observations au cours des 30 premiers jours. Parallèlement, dans le même délai, la caisse et le service du contrôle médical disposent également de la faculté de compléter le dossier. Par la suite, les 10 jours suivants, la victime et l’employeur sont seulement habilités à le consulter et à formuler des observations (CSS, art. R. 461-10). Les différents ajouts pourront être effectués sur Internet pour plus de facilité.
A noter : A l’instar de la procédure normale devant la caisse, cette dernière doit informer la victime et l’employeur des dates d’échéance des différentes phases (CSS, art. R. 461-10).
Après avoir été complété par la victime et l’employeur, d’une part, et la caisse et le service du contrôle médical, d’autre part, le dossier est examiné par le comité qui dispose d’un délai de 110 jours francs à compter de sa saisine pour rendre son avis motivé. Le dossier examiné par le CRRMP comprend les différents éléments mentionnés à l’article R. 441-14 du code de la sécurité sociale précité mais également (CSS, art. D. 461-29) :
• les éléments d’investigation éventuellement recueillis par la caisse après la saisine du comité ;
• les observations et éléments éventuellement produits par la victime ou ses représentants et l’employeur après la saisine du comité ;
• un avis motivé du médecin du travail de la ou des entreprises où la victime a été employée portant notamment sur la maladie et la réalité de l’exposition de celle-ci à un risque professionnel présent dans cette ou ces entreprises éventuellement demandé par la caisse et qui lui est alors fourni dans un délai de 1 mois ;
• un rapport circonstancié du ou des employeurs de la victime décrivant notamment chaque poste de travail détenu par celle-ci depuis son entrée dans l’entreprise et permettant d’apprécier les conditions d’exposition de la victime à un risque professionnel éventuellement demandé par la caisse et qui lui est alors fourni dans un délai de 1 mois ;
• le rapport établi par les services du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie indiquant, le cas échéant, le taux d’incapacité permanente de la victime.
En outre, le comité a la possibilité, s’il le souhaite, d’entendre l’ingénieur-conseil du service de prévention de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) ou l’ingénieur-conseil qu’il désigne pour le représenter mais également la victime et l’employeur.
Une fois que le comité a rendu son avis, la caisse effectue ensuite une notification de sa décision à la victime et à l’employeur conformément à cet avis (CSS, art. R. 461-10). En conséquence, la caisse se trouve liée par l’avis rendu par le CRRMP.
A l’issue de la procédure d’instruction du dossier, la caisse d’assurance maladie doit rendre une décision. Cette dernière doit nécessairement être motivée (CSS, art. R. 441-18). La caisse peut choisir de reconnaître le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie ou au contraire refuser d’effectuer une prise en charge.
Lorsque la caisse ne reconnaît pas le caractère professionnel de l’accident ou de la maladie, elle est tenue de notifier sa décision à la victime ou ses ayants droit et à l’employeur. Elle informe également le médecin traitant de la victime de sa décision. De surcroît, la notification de cette décision à la victime ou ses ayants droit comporte la mention des voies et délais de recours (CSS, art. R. 441-18).
Lorsque la caisse reconnaît le caractère professionnel de l’accident et de la maladie, elle est tenue de notifier sa décision à la victime ou ses ayants droit et à l’employeur. Elle en informe également le médecin traitant. Toutefois, dans ce cas, c’est la notification effectuée à l’égard de l’employeur qui comporte la mention des voies et délais de recours (CSS, art. R. 441-18). En outre, la caisse met immédiatement en paiement les sommes dues à la victime et la décision a un effet définitif à l’égard de la victime.
Attention : Si la caisse ne notifie pas sa décision dans le délai imparti par le code de la sécurité sociale, la maladie, l’accident ou la rechute sont implicitement reconnus comme étant d’origine professionnelle (CSS, art. R. 441-18).
En fonction de la décision rendue par la caisse, un recours peut être effectué par la victime ou ses ayants droit en cas de refus de prise en charge, ou par l’employeur si la maladie ou l’accident ont été reconnus comme d’origine professionnelle.
La contestation du refus de prise en charge de la maladie ou de l’accident par la victime passe par le respect d’une phase amiable obligatoire devant la commission de recours amiable et ensuite, éventuellement, par une phase judiciaire devant le pôle social du tribunal judiciaire.
A noter : La contestation par la victime de la décision de refus de prise en charge n’a aucun effet sur la relation entre l’employeur et la caisse et inversement. En conséquence, la décision de refus de prise en charge est acquise pour l’employeur et ne peut pas être remise en cause par la suite si la victime effectue un recours. Tel est également le cas si l’employeur conteste une décision de prise en charge. La décision de prise en charge de la victime lui est définitive.
La saisine de la commission de recours amiable doit être effectuée dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision contestée (CSS, art. R. 142-1). A défaut de saisine dans ce délai, la décision de refus de prise en charge est définitive. La commission est composée de deux administrateurs ou conseillers de la caisse d’assurance maladie parmi les représentants des assurés sociaux et de deux administrateurs ou conseillers de la caisse parmi les représentants des employeurs et des travailleurs indépendants (CSS, art. R. 142-2).
A noter : Si la décision de la caisse ne mentionne pas les délais et voies de recours, le délai ne commence pas à courir.
La commission étudie le dossier et rend un avis au conseil, au conseil d’administration ou l’instance régionale qui statue et notifie sa décision motivée à la victime (CSS, art. R. 142-4). Si la décision n’a pas été portée à la connaissance de la victime dans le délai de 2 mois à compter de la réception de la réclamation par la caisse, elle est considérée comme implicitement rejetée (CSS, art. R. 142-6).
La décision de la caisse peut faire l’objet d’un recours contentieux devant le pôle social du tribunal judiciaire. La saisine du tribunal est effectuée par requête adressée au greffe par lettre recommandée avec accusé de réception (CSS, art. R. 142-10-1). Elle doit être effectuée dans un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision contestée ou du rejet implicite du recours préalable. A défaut, la décision est définitive et ne peut plus être contestée. La requête comporte notamment (CSS, art. R. 142-10-1) :
• les mentions prévues à l’article 58 du code de procédure civile (ex. : nom, prénom, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance…) ;
• un exposé sommaire des motifs de la demande ;
• les pièces que le demandeur souhaite invoquer à l’appui de ses prétentions et un bordereau énumérant les différentes pièces ;
• la copie de la décision contestée ou la copie de la décision initiale et celle du recours préalable en cas de décision implicite de rejet.
Le greffe est tenu d’aviser par tous moyens des lieu, jour et heure de l’audience le demandeur et par lettre simple le défendeur 15 jours au moins avant la date de l’audience. En conséquence, le délai est très souvent court entre la réception de la convocation et la tenue de l’audience.
Après l’audience, la victime et la caisse sont informées de la décision par notification du greffe. Si une des parties le souhaite, elle peut interjeter appel de la décision dans le délai de 1 mois à compter de la notification.
A noter : Lorsque la contestation porte sur la reconnaissance de l’origine professionnelle d’une maladie en dehors des tableaux ou en dehors des conditions des tableaux, la procédure exige de recueillir préalablement l’avis d’un comité régional autre que celui compétent lors de la procédure initiale (Cass. civ. 2e, 7 novembre 2019, n° 18-23843).
L’employeur a la possibilité de contester la prise en charge de la maladie ou de l’accident, mais également le taux de cotisations « accidents du travail et maladies professionnelles ».
Si l’employeur souhaite contester la décision de prise en charge de la maladie ou de l’accident par la caisse, il doit, comme la victime, saisir obligatoirement la commission de recours amiable et ensuite éventuellement le pôle social du tribunal judiciaire.
En outre, lorsque l’employeur souhaite contester le taux de cotisations « accidents du travail et maladies professionnelles », la procédure est différente. Tout d’abord, il a la possibilité de faire un recours gracieux devant la Carsat qui a rendu la décision dans le délai de 2 mois à compter de la date de réception de la notification par la Carsat.
A noter : Cette phase n’est pas obligatoire contrairement à la phase amiable devant la commission de recours amiable.
Ensuite, il peut engager une action contentieuse devant la cour d’appel d’Amiens (CSS, art. R. 142-13 et suivants). Le recours doit être formé par voie d’assignation dans le délai de 2 mois à compter de la date de réception de la notification par la Carsat. Dans l’hypothèse où un recours gracieux a été effectué, le délai commence à courir à compter de la notification de la décision de la Carsat sur le recours gracieux. Cependant, si à l’expiration d’un délai de 2 mois à compter de l’introduction du recours, la Carsat n’a pas rendu de décision, ce dernier est implicitement rejeté et le délai de recours contentieux court à compter du jour où intervient cette décision implicite de rejet. La cour d’appel d’Amiens statue en premier et dernier ressort et notifie sa décision par lettre recommandée avec accusé de réception. Par conséquent, l’employeur peut seulement effectuer un pourvoi en cassation dans le délai de 2 mois à compter de la notification de la décision (code de procédure civile, art. 613).
En cas de rechute, la caisse d’assurance maladie doit statuer sur l’imputabilité de la rechute à l’accident d’origine professionnelle dans un délai de 60 jours francs à compter de la date de réception du certificat médical. A compter de la réception du double du certificat médical, l’employeur dispose, quant à lui, d’un délai de 10 jours francs pour émettre des réserves auprès de la caisse par tout moyen conférant date certaine. Par ailleurs, si le médecin-conseil l’estime nécessaire ou en cas de réserves motivées, il envoie un questionnaire médical à la victime. La victime dispose alors de 20 jours pour le retourner. Cette procédure est identique pour les maladies professionnelles.
Dans le secteur des services à la personne et de l’aide à domicile, certaines maladies sont beaucoup plus fréquentes que d’autres. En raison de l’accomplissement de gestes répétitifs, les salariés sont très souvent confrontés à des affections péri-articulaires au poignet, à l’épaule ou au coude (tableau n° 57). Ils contractent également des affections du rachis lombaire (tableau n° 98) ou des maladies liées à des agents infectieux ou parasitaires.
A titre d’illustration, pour présumer qu’une « tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans entéropathie de la coiffe des rotateurs » est d’origine professionnelle, le salarié doit avoir exécuté de façon habituelle des « travaux comportant des mouvements ou le maintien de l’épaule sans soutien en abduction avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3 h 30 par jour en cumulé » et faire constater sa maladie dans un délai maximal de 30 jours à compter de la cessation de l’exposition au risque.
Par ailleurs, s’agissant d’une tendinite du poignet ou de la main et des doigts, la présomption ne joue que si le salarié a été exposé à des « travaux comportant de façon habituelle des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs de la main et des doigts » et que la première constatation médicale intervient dans un délai de 7 jours à compter de la fin de l’exposition au risque.