Loger d’abord et soigner après

Un « chez soi d’abord », sans injonction préalable telle que « sois clean », « abstinent » ou « stabilisé ». Un logement comme base de départ pour la suite. Tel est le principe de Housing First et de ses déclinaisons en Europe et au Canada. Il s’adresse aux sans-abri ayant des troubles psychiques, des épisodes psychiatriques ou des addictions, comme dans sa version française, le programme « Un chez-soi d’abord ». Il s’agit de ne plus poser de conditionnalité instaurant le logement comme une sorte de graal pour le sans-abri afin qu’il obtempère aux lois de l’approche « par palier » : d’abord une étape (l’usager doit être sobre), puis une autre (il doit être autonome), etc. Si ces protocoles sont respectés, alors un logement viendra – peut-être – couronner le respect de ces étapes. Housing First côté américain, comme « Un chez-soi d’abord » côté français, comprend également une démarche de soins, de rétablissement, qui s’appuie sur des équipes médico-sociales. A l’interface du social et du sanitaire, ce dispositif a été, dès ses origines, pensé par des professionnels de la santé mentale, et non par les acteurs de l’urgence sociale.

Housing First est né en 1992 outre-Atlantique. A cette époque, le tournant néolibéral de la décennie des années 1980 a entraîné une désindustrialisation, une hausse des emplois précaires, une augmentation des prix de l’immobilier… et du nombre de sans-abri dans les métropoles. Mais aussi de plus en plus de homeless avec des troubles psychiatriques sévères. Pionniers de Housing First, des psychiatres new-yorkais inversent alors les pratiques : plutôt que de vouloir traiter et « guérir » en priorité avant d’envisager la possibilité d’habiter quelque part pour y loger sa vie, il faut, selon eux, une sécurité physique et ontologique. Minoritaires dans les années 1990, ils ont prêté l’oreille aux attentes des malades psychiques sans abri : accéder à un logement, ensuite se prendre en charge, une fois chez soi. Puis ils se sont interrogés : et si on prenait en compte la demande de ces personnes, plutôt que de leur imposer le parcours du combattant que constitue l’approche par palier, « step by step », exigée par le système d’aide sociale ? Il s’agit de permettre à la personne de vivre dans son logement, de façon non stigmatisante, pour la suivre d’un point de vue sanitaire, avec sa participation et le soutien des pairs.

Les recherches et les estimations(1) ayant montré l’efficacité de Housing First dans le « rétablissement » des personnes entrées dans le programme (taux de maintien dans le logement de 84 % constaté en 1994), il s’est étendu au Canada puis à la plupart des pays d’Europe. « Les évaluations scientifiques ont été déterminantes pour son intégration dans les politiques publiques, avec des essais randomisés comparant des groupes de personnes incluses dans Housing First avec d’autres groupes hors programme (New York, 1996). La dimension fondamentale, voire centrale, du logement a été intégrée ainsi dans les politiques de prévention en santé », rappelle Christian Laval, docteur en sociologie (voir interview p. 28).

« Concrètement, souligne Aline Belkadi, coordinatrice de “Un chez-soi d’abord” pour l’association Aurore (porteuse du programme à Paris), les personnes sans abri présentant des troubles psychiatriques ne peuvent rester dans les centres d’hébergement et de réinsertion sociale et sont très souvent exclues de ce type de structures car elles ne cadrent pas avec les règles communes établies. Elles se retrouvent donc à la rue avec de lourdes pathologies. » Ou dans des logements d’urgence qui restent des solutions toujours provisoires et insécurisantes, alors que ces personnes ont par-dessus tout besoin de stabilité. « Le psychiatre Vincent Girard en avait fait le constat à Marseille, en ouvrant un squat en 2009. Ces personnes pouvaient être logées et accompagnées de façon adaptée »(2), relate Aline Belkadi. Cette approche innovante et intuitive est à l’origine du dispositif français « Un chez-soi d’abord », à l’instar des soignants en psychiatrie new-yorkais. Une expérimentation conduite à partir de 2010 dans quatre villes françaises (Marseille, Lille, Toulouse puis Paris) a commencé par inclure 400 personnes, avant de s’étendre. Sa pérennisation est aujourd’hui assurée avec l’inscription en 2016 du dispositif « Appartement de coordination thérapeutique (ACT)-Un chez-soi d’abord » dans le code de l’action sociale et de la famille.

Comme l’explique dans l’avant-propos de la revue Vie sociale n° 23-24 la médecin de santé publique Pascale Estecahandy, à l’origine du programme, si l’entrée du concept en France s’inscrit dans une histoire militante, « c’est à l’Etat que revient la mise en œuvre du programme expérimental en 2010 ». D’emblée, il lui donne un visée transformative afin de faire « évoluer les attitudes et pratiques des professionnels sanitaires et sociaux pour accueillir et prendre en charge les publics concernés ». Coordonnant depuis 2011 le programme au sein de la Dihal (délégation interministérielle à l’hébergement et à l’accès au logement), Pascale Estecahandy confirme que le décret de 2016 valide « l’intégration de médiateurs de santé pairs et valorise les compétences des personnes dans leur trajectoire de rétablissement mental. Il vise aussi la notion de parcours de santé et le décloisonnement médico-social ». La gestion en est assurée par un groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), lequel doit être constitué a minima d’un établissement de santé assurant des soins psychiatriques, d’un centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie et d’un personne morale agréée au titre d’activité de location ou de sous-location (dispositif d’intermédiation locative). Le pilotage national est réalisé par la Dihal, au cours de l’implantation prévue du dispositif dans une vingtaine d’autres villes d’ici à 2023. Quant aux financements, ce sont à la fois l’assurance maladie – via les agences régionales de santé au niveau local – et le volet logement de l’Etat – via les Drihl (directions régionales et interdépartementales de l’hébergement et du logement) – qui les assurent.

Si la mise en place d’« Un chez-soi d’abord » semble porter ses fruits autant pour les usagers (voir texte ci-contre) que pour les politiques publiques (le programme revient à 25 000 € par an et par personne, soins compris, contre 30 000 € pour le système d’hébergement habituel) l’une des craintes légitimes est que le plan quinquennal « Un logement d’abord », lancé par le gouvernement en 2017 et qui préconise un accès au logement de tous les sans-abri sans conditionnalité, ne sème le trouble. Voire, dans cette confusion des terminologies, que ne s’efface le volet sanitaire, essentiel, de suivi pluridisciplinaire et psycho-social du programme. Pourtant, les besoins sont grandissants. Enfants de l’aide sociale à l’enfance qui sortent du système à 18 ans, souvent multitraumatisés, et n’ont nulle part où aller ; ex-détenus en sortie sèche, alors même que les chiffres en France font état de 30 % de prisonniers souffrant de troubles psychiques ; malades laissés pour compte dans des hôpitaux psychiatriques sans moyens… Tous ces publics doivent pouvoir bénéficier d’un logement et d’un suivi médico-social. Ils entrent théoriquement dans le programme « Un chez-soi d’abord ». Mais une équivoque s’installe, les concernant, avec « Un logement d’abord », qui vise tous les SDF. Aussi légitime que soit l’extension de la cible à tous les sans-abri, il ne faudrait pas que le « rétablissement » observé dont bénéficient les sans-abri atteints de troubles psychiques n’en fasse les frais.

Les pionniers du dispositif Housing First, notamment des psychiatres new-yorkais, en ont défini les bases :

• le logement défini comme droit de l’Homme ;

• le choix et le contrôle par les usagers des services ;

• la séparation entre le logement et le traitement ;

• les services d’accompagnement orientés vers le rétablissement ;

• le principe de la réduction des risques ;

• l’engagement actif sans coercition ;

• le bénéficiaire au centre du suivi ;

• la souplesse de l’accompagnement proposé aussi longtemps que nécessaire.

Quiconque entreprend une évaluation du Housing First doit avoir à l’esprit que, même correctement menée, elle ne pourra pas faire le constat d’une situation parfaite car des problèmes persisteront, prévient en substance le guide de Housing First. En Belgique, deux ans après le lancement du programme, 90 % des locataires suivis par les équipes Housing First Belgium (HFB) vivent toujours dans leur logement et règlent leurs loyers. Les éventuels défauts de paiement (environ 20 % des situations) sont régulés par HFB. Et même si la consommation de drogues dures rend parfois difficile la vie en appartement, elle n’empêche pas de s’y maintenir dans la durée. Comparés à deux autres groupes de sans-abri inclus dans l’évaluation, les locataires HFB présentent une meilleure évolution de leur état de santé, en particulier sur le plan de la santé mentale. Ils restent néanmoins fragiles, ce qui souligne l’importance de l’accompagnement par des équipes pluridisciplinaires et disponibles de manière intense. L’impact financier du programme pour les pouvoirs publics se caractérise par la diminution de près de 50 % des coûts individuels liés aux séjours hospitaliers. Par ailleurs, le prix du HFB est de 17,80 € par jour et par personne, contre 55 € dans un hébergement de nuit classique.