La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (LFSS 2020) a été publiée au Journal officiel le 27 décembre 2019, accompagnée de la décision du Conseil constitutionnel la concernant(1). Les Sages ont déclaré la quasi-totalité des dispositions du texte conformes à la Constitution.
Lors de la présentation de son troisième projet de loi de financement de la sécurité sociale, le gouvernement a présenté ses objectifs :
• prolonger la réponse apportée à l’urgence économique et sociale, notamment en reconduisant la prime annuelle défiscalisée, mais cette fois conditionnée à la mise en place d’un accord d’intéressement ;
• renforcer la prise en compte des nouveaux risques sociaux, avec le congé indemnisé pour les proches aidants ;
• lutter contre l’assignation sociale à résidence ;
• poursuivre les mesures de simplification.
Cette année encore, le Sénat a refusé de voter le texte. La commission des affaires sociales du Palais du Luxembourg alerte notamment sur la dette de la sécurité sociale, qui pourrait atteindre 47,5 milliards d’euros. C’est pourquoi elle a décidé de rejeter « l’ensemble des propositions de non-compensation qui figurent dans ce PLFSS, ce qui améliore le solde de la sécurité sociale de 3,7 milliards d’euros en 2019 et de 2,5 milliards d’euros en 2020 ».
Mais, in fine, c’est bien l’Assemblée nationale qui a le dernier mot. Ainsi, pour poursuivre le cap de l’exécutif, les députés ont définitivement voté un objectif national des dépenses d’assurance maladie à 205,3 milliards d’euros, avec un taux de progression à 2,45 %.
Pour l’année 2020, les objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés à 224,4 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base et à 222,6 milliards d’euros pour le régime général (art. 88).
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) 2020 est réparti comme suit (en milliards d’euros) :
Article 16 : Exclusion de l’assiette de la CSG d’une fraction des rémunérations perçues par les détenus exerçant une activité
Issu d’un amendement du gouvernement en première lecture, cet article ajoute une fraction de la rémunération versée aux détenus dans les catégories de revenus exclus de l’assiette de la contribution sociale généralisée (CSG).
De fait, la situation existait depuis 1998. L’idée du gouvernement est ici d’offrir une base législative solide. En effet, le pouvoir réglementaire disposait jusqu’ici d’une trop grande liberté pour revenir sur cet acquis. Le pourcentage de la rémunération concerné par l’exclusion de l’assiette de la CSG sera fixé par décret, dans la limite de 40 %.
Il s’agit ici principalement de traduire financièrement le plan « Ma santé 2022 ».
Article 32 : Pluriannualité des ressources des établissements de santé
Cet article modifie l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale relatif à l’observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée. Il transforme cet observatoire en comité économique de l’hospitalisation publique et privée. Au sein de ce nouveau comité, un protocole pourra être signé entre l’Etat et les représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé. Ce protocole établira, pour des périodes ne pouvant excéder 3 années civiles, les trajectoires relatives au montant des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés et les engagements réciproques afférents. Le comité sera également chargé du suivi et de l’application de ce protocole.
Article 33 : Réforme du financement des hôpitaux de proximité
L’article 35 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé redéfinit les missions des hôpitaux de proximité (code de la santé publique [CSP], art. L. 6111-3-1), en les chargeant d’assurer « le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers » et d’orienter « les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins ». Cette réforme entrera en vigueur le 1er janvier 2021.
En conséquence, l’article 33 de la LFSS refonde le financement de ces hôpitaux de proximité, qui est aujourd’hui mixte, composé à la fois d’une dotation forfaitaire annuelle garantie et d’un complément de financement fondé sur l’activité produite.
La réforme prévoit un mécanisme sensiblement équivalent, basé lui aussi sur deux modes de financement. D’une part, la garantie pluriannuelle concernera uniquement l’activité de médecine. Elle prendra en compte les recettes et le volume d’activité historiques de l’établissement et la qualité des prises en charge. D’autre part, une dotation de « responsabilité territoriale » financera les missions optionnelles et partagées des hôpitaux de proximité, comme l’appui aux professionnels de santé de ville ou la participation à la prévention (voir CSP, art. L. 6111-3-1 II, version à venir au 1er janvier 2021). Cette dotation aura également vocation à accompagner la mise en place des spécialités et l’accès à des plateaux techniques d’imagerie, de biologie et des équipements de télésanté.
Les modalités d’application de ces dispositions seront définies par décret en Conseil d’Etat.
Article 34 : Financement de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation
Sur les soins de suite et de réadaptation
L’article 34 de la LFSS pour 2020 simplifie le modèle cible de financement défini par la LFSS pour 2016, qui s’est avéré complexe à mettre en œuvre, tout en repoussant sa date effective à 2026, au lieu de 2022 comme prévu initialement. Le financement sera mixte, composé de recettes issues directement de l’activité et d’une dotation forfaitaire permettant de sécuriser de manière pluriannuelle le financement des activités.
Sur la psychiatrie
Le principal enjeu de la réforme opérée par l’article 34 de la LFSS sur le financement de la psychiatrie est de prévoir une unification entre le privé et le public, avec un modèle commun aux deux secteurs, découpé en quatre compartiments :
• la dotation populationnelle ;
• les dotations complémentaires, tenant compte de l’activité de l’établissement et des missions spécifiques qu’il assure ;
• la dotation à la qualité ;
• des crédits pour le financement des activités de recherche.
Un objectif de dépenses d’assurance maladie spécifique est également défini, sur le modèle de ce qui existe déjà dans les secteurs médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et soins de suite et de réadaptation.
Article 35 : Réforme du ticket modérateur à l’hôpital
Le ticket modérateur est un mode de financement de certains soins de santé qui est à la charge du bénéficiaire. En 2004, le législateur avait choisi comme base de calcul de ce ticket modérateur les tarifs nationaux de prestations issus des groupes homogènes de séjour (GHS), en prévoyant une dérogation transitoire pour les établissements de santé financés par dotation globale (établissements publics et la plupart des établissements privés non lucratifs). Cette transition, qui consiste à calculer le ticket modérateur sur la base d’une assiette plus large, devait prendre fin au 31 décembre 2019.
L’article 35 de la LFSS institue un nouveau système de calcul universel, en le remplaçant par une nomenclature nationale, fixée par voie réglementaire. Celle-ci sera applicable aux activités de MCO, de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation de tous les établissements de santé. Le modèle des tarifs issus des GHS est donc abandonné, sauf pour les activités de MCO dans les établissements privés anciennement sous objectif quantifié national.
Ce nouveau modèle entrera en vigueur en même temps que les réformes des financements opérées par l’article 34.
Article 36 : Financement des urgences
En réponse à la grève massive dans les urgences, la majorité La République en marche a ajouté à la LFSS cet article visant à réformer le financement des urgences. Actuellement, celui-ci est assuré par :
• un forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU), à hauteur de 25,32 €. Ce forfait est dû pour chaque passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation dans un service de MCO ou dans une unité d’hospitalisation de courte durée du même établissement de santé ;
• un « forfait annuel urgences » (FAU) qui s’élève depuis 2016 à 730 000 € pour les 9 000 premiers passages, avec des suppléments pour chaque tranche de 2 500 passages au-delà de 9 000 passages.
Ces forfaits sont complétés par des recettes liées à l’activité.
L’article 36 de la LFSS prévoit un nouveau mode de financement qui entrera en vigueur le 1er janvier 2021. Celui-ci s’appuie principalement sur une dotation nationale fondée sur la population, fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale. Laquelle dotation sera ensuite répartie entre les régions. Les agences régionales de santé auront à charge de déterminer le montant alloué à chaque établissement. Cette dotation est complétée par les recettes liées à l’activité qui tiennent compte de l’intensité de prise en charge, et d’une dotation complémentaire déterminée en fonction de la qualité des soins.
Article 43 : Expérimentation de la prise en charge de l’usage médical du cannabis
Issu d’un amendement du rapporteur général adopté en commission, l’article 43 permet à l’Etat d’autoriser, à titre expérimental et pour une durée de 2 ans, l’usage médical du cannabis « dans certaines indications ou situations cliniques réfractaires aux traitements indiqués et accessibles ».
Cette expérimentation fait suite aux travaux du comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) sur l’évaluation de la pertinence et de la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France, mis en place en juin 2018 par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
Les conditions de mise en œuvre de l’expérimentation, à savoir notamment les conditions de prise en charge, le nombre de patients concernés, les modalités d’importation, de production et d’approvisionnement de ces produits, seront précisées par décret. L’amendement estime à 3 000 le nombre de patients concernés.
Article 47 : Prise en charge intégrale de la contraception des mineures
Prévu par le projet de loi initial et ayant fait l’objet d’un consensus au Parlement, l’article 47 supprime toute condition d’âge pour le remboursement des frais de contraception, jusque-là réservé aux mineures d’au moins 15 ans. Cette prise en charge comprendra notamment :
• les frais liés aux consultations réalisées auprès d’un médecin ou d’une sage-femme, en vue de la prescription d’un contraceptif, d’examens de biologie médicale liés à la contraception ou du suivi de la patiente ;
• l’achat de contraceptifs remboursables, sur prescription ;
• les frais liés à la pose, au changement ou au retrait d’un dispositif contraceptif.
Article 54 : Financement par la CNSA des établissements à l’étranger accueillant des adultes handicapés français
L’article 54 de la LFSS prévoit d’encadrer le financement de la prise en charge d’adultes français handicapés par des établissements étrangers. Actuellement prises en charge par le Centre national des soins à l’étranger, ces dépenses doivent, selon la LFSS, être intégrées dans l’Ondam médico-social et dans l’objectif de dépenses géré par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA).
Article 56 : Expérimentation d’un forfait santé pour les personnes en situation de handicap
Cet article prévoit, à compter du 1er juillet 2020, la mise en place, à titre expérimental, d’un forfait santé pour les personnes en situation de handicap.
Ce forfait santé couvrira les dépenses relatives à la coordination de la prévention et des soins, aux soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser une diminution d’autonomie, et aux soins et actes de réadaptation et d’accompagnement à l’autonomie. Les autres dépenses seront également prises en charge par l’assurance maladie mais non comptabilisées dans l’objectif de dépenses géré par la CNSA.
Deux catégories d’établissement sont concernées :
• les établissements ou services d’enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation ;
• les établissements et services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées ou atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou encore qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert.
Pour l’année 2020, les objectifs de dépenses de la branche famille de la sécurité sociale sont fixés à 50,3 milliards d’euros. C’est le même montant qu’en 2019.
Article 49 : Bilan de santé obligatoire pour l’entrée dans l’ASE
Cet article crée un bilan de santé pour tous les enfants qui entrent dans le dispositif de la protection de l’enfance, que ce soit l’aide sociale à l’enfance ou la protection judiciaire de la jeunesse. Calqué sur les consultations complexes qui interviennent dans le cadre du parcours du jeune enfant, il doit permettre de prévenir le développement de pathologies, qu’elles soient physiques ou psychiques. Son coût sera remboursé par la sécurité sociale. Le montant du remboursement, qui fera l’objet de négociations entre les professionnels de santé et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, devrait être de 46 €.
Article 50 : Protocole de coopération interprofessionnelle pour améliorer la protection maternelle et infantile (PMI)
La loi pour une école de la confiance prévoit la possibilité pour l’ensemble des enfants de 3 à 4 ans de bénéficier d’un bilan de santé organisé à l’école. II semble cependant, selon un rapport parlementaire récent, que ce bilan reste trop inégalement appliqué en fonction des territoires. L’article 50 de la LFSS pour 2020 met donc en place un nouveau protocole de coopération interprofessionnelle. Selon le gouvernement, l’implication des médecins et infirmiers puériculteurs des services départementaux de la PMI devrait permettre d’améliorer la couverture du bilan.
Article 52 : Accès aux soins des femmes enceintes éloignées
Les établissements de santé devront proposer aux femmes enceintes éloignées la prise en charge d’un hébergement non médicalisé à proximité de la maternité et des transports entre celle-ci et le domicile. Un décret précisera les conditions, les modalités d’attribution et l’organisation de cette prestation.
Le gouvernement a prévu de fixer à 45 minutes le temps de transport donnant droit à la prestation. Il n’a pas encore précisé de quelle manière cette donnée sera calculée.
Article 68 : Indemnisation du congé de proche aidant
Le congé de proche aidant sera indemnisé par une allocation journalière, dont les premiers versements interviendront au plus tard à l’automne 2020. Son montant sera déterminé par décret. Le gouvernement a indiqué qu’il pourrait être équivalent à celui de l’allocation journalière de présence parentale, soit 52 € net par jour pour une personne isolée. Le nombre maximal d’allocations journalières par bénéficiaire pour l’ensemble de sa carrière est fixé à 66. Son coût est estimé entre 54 et 89 millions d’euros par an.
Article 69 : Assouplissement des conditions de recours au congé de présence parentale
L’article 69 ouvre aux salariés et aux fonctionnaires les droits de fractionner le congé de présence parentale en demi-journées ainsi que de l’utiliser dans le cadre d’une activité à temps partiel. La modulation du montant de l’allocation est donc autorisée, sur le modèle des dispositions du congé de proche aidant. L’idée est de mieux répondre aux besoins des bénéficiaires et de faciliter le recours à ce congé.
Article 72 : Service public de versement des pensions alimentaires
Cet article instaure un dispositif d’intermédiation financière auquel les parents peuvent avoir volontairement recours après leur séparation. Le parent débiteur de la pension alimentaire versera le montant de la pension à l’organisme, qui le reversera à l’autre parent. L’organisme pourra plus facilement sanctionner les mauvais payeurs. La limite de cette avancée semble résider dans les conditions d’accès à cet organisme, puisque les deux parents doivent y avoir volontairement recours. Cependant, la mise en place de cette intermédiation pourra être décidée par un juge, d’office dans le cadre de violences, et sur demande d’un seul des deux parents dans les autres cas.
Le dispositif s’appliquera uniquement aux nouvelles séparations à partir du 1er juin 2020, puis à l’ensemble des parents séparés qui en feront la demande dès le 1er janvier 2021.
Article 73 : Information sur les modes d’accueil des jeunes enfants
Afin d’améliorer l’information sur l’accès aux modes d’accueil des jeunes enfants, l’article 73 de la LFSS pour 2020 instaure une nouvelle obligation à l’égard des assistants maternels ainsi que des établissements d’accueil du jeune enfant.
Pour les assistants maternels, l’article crée l’obligation au moment de leur agrément, de communiquer leur identité et leurs coordonnées, ainsi qu’une obligation de déclaration et d’information à destination des parents, notamment s’agissant des disponibilités d’accueil. En cas de méconnaissance de ces obligations, ils pourront se voir retirer leur agrément. Un décret précisera les modalités de ces sanctions.
Quant aux établissements, ils devront communiquer leurs disponibilités d’accueil à la Caisse nationale des allocations familiales. Un décret devra préciser les établissements concernés, et un arrêté, la périodicité et les modalités de transmission des informations.
Article 74 : Complément du mode de garde : les signataires d’un contrat de service civique en seront bénéficiaires
Cet article permet aux parents en service civique de bénéficier du complément de mode de garde et donc de faire garder leurs enfants durant leur mission.
Article 77 : Lutte contre la fraude dans les organismes de sécurité sociale
Issu d’un amendement de la majorité, l’article impose aux organismes nationaux des différents régimes la mise en place d’un programme de contrôle et de lutte contre la fraude, adossé au plan de contrôle interne prévu à l’article L. 114-8-1 du code de la sécurité sociale.
L’objectif de dépenses de la branche vieillesse est fixé, pour 2020, à 247,3 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base et à 141,7 milliards d’euros pour le régime général.
Article 82 : Transition vers la retraite des bénéficiaires des minima sociaux
Cet article permet de substituer automatiquement à l’allocation aux adultes handicapés (AAH) la pension de retraite au moment de l’âge légal de départ, pour garantir une continuité des droits des assurés. Le gouvernement a précisé que ce nouveau dispositif ne permet pas encore de cumuler l’AAH-1 (taux d’incapacité > 80 %) et une pension de retraite.
En outre, cet article prévoit de repousser la subsidiarité du revenu de solidarité active (RSA) par rapport à l’allocation de solidarité aux personnes âgées à l’âge auquel les retraités disposent d’une retraite à taux plein. Autrement dit, les bénéficiaires du RSA n’auront l’obligation de demander la liquidation de leur retraite qu’à compter de la date du départ à taux plein.
Atténuation du seuil d’assujettissement de la CSG au taux normal sur les revenus de remplacement
En principe, les revenus de remplacement sont soumis à un taux réduit de contribution sociale généralisée (CSG), fixé à 3,8 %, à condition qu’ils n’excédent pas certains seuils appréciés au regard du revenu fiscal de référence du contribuable pour l’année N – 2. Le législateur a remarqué que le franchissement de ce seuil pouvait « entraîner une charge importante pour les contribuables ». Un effet appuyé par le relèvement du taux normal de la CSG à 8,3 % en janvier 2018. Ainsi, l’article 14 de la LFSS prévoit que le taux normal ne s’appliquera pas en cas de hausse temporaire, sur une seule année, du revenu fiscal de référence. Le passage au taux normal ne s’effectuera que si les années N – 2 et N – 3 dépassent le seuil. Cette mesure bénéficiera ainsi à 350 000 foyers pour un coût estimé à 350 millions d’euros par an.
Un amendement du rapporteur adopté en séance publique à l’Assemblée nationale a étendu cette condition de 2 années de dépassement du seuil à la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA). Pour rappel, la CSA est assise sur les pensions dont le montant excède le seuil d’assujettissement au taux normal de CSG. Son taux est de 3 %.
Exclusion de l’Aspa et du minimum vieillesse de la liste des prestations revalorisées à + 0,3 %
L’article 68 prévoit une revalorisation de certaines prestations sociales à + 0,3 %. L’allocation de solidarité pour personnes âgées (Aspa) ainsi que les anciennes allocations constituant le paquet « minimum vieillesse » ne sont pas concernées par cette mesure et seront donc revalorisées sur l’inflation, tout comme l’allocation de veuvage. La LFSS pour 2018 était également assez avare de mesures pour la branche vieillesse. Celles-ci sont entrées en vigueur le 1er janvier 2019 :
• hausse de l’Aspa : + 30 € par mois en 2018 et + 35 € par mois en 2019 et 2020. Objectif : porter son montant à 903 € en 2020 pour une personne seule ;
• modification de la date de revalorisation des prestations vieillesse et de l’Aspa au 1er janvier, dès l’année 2019 (au lieu, respectivement du 1er octobre et du 1er avril de chaque année).
Issu d’un amendement du groupe Socialistes et apparentés, l’article 53 de la LFSS complète les articles L. 313-12 et L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles pour préciser que l’activité d’un établissement social ou médico-social (ESMS) ne peut être appréciée uniquement au regard d’un indicateur fondé sur le taux d’occupation.
Cette amélioration législative du contenu des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens devrait permettre que soient davantage pris en compte les critères qualitatifs par les autorités de tarification et de contrôle.
Article 7 : Reconduction du versement d’une prime exceptionnelle exonérée de contributions et de cotisations sociales
En 2019, en réponse au mouvement des « gilets jaunes », la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 avait instauré une « prime exceptionnelle de pouvoir d’achat » défiscalisée et désocialisée, versée par les employeurs du privé.
L’article 7 de la LFSS pour 2020 reconduit cette prime tout en modifiant sensiblement ses modalités. En particulier, seuls les établissements ayant mis en place un accord d’intéressement au moment du versement de la prime pourront désormais y être éligibles.
Article 18 : Unification du recouvrement dans la sphère sociale
Cet article instaure des mesures d’unification des recouvrements des cotisations, d’extension des missions des Urssaf et de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les cotisations Agirc-Arrco et celles des régimes spéciaux seront recouvrées par l’Urssaf, selon un calendrier s’étalant entre 2020 et 2023.
Article 19 : Simplification des démarches des travailleurs indépendants
L’article abroge la déclaration sociale des travailleurs indépendants au profit d’une déclaration fiscale personnelle enrichie. Cela s’appliquera à compter du 1er janvier 2021.
Article 20 : cadre de prise en compte immédiate des aides en faveur des particuliers relatives aux SAP par les particuliers employeurs
Cet article instaure une expérimentation dans le secteur des services à la personne pour les bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap (PCH) et de l’allocation personnalisées d’autonomie (APA) qui emploient un salarié directement ou par le biais d’un prestataire.
L’article 20 permet aux bénéficiaires volontaires de disposer d’un compte individuel à partir duquel pourront leur être versés simultanément l’APA, la PCH et un montant correspondant à 50 % du crédit d’impôt auquel ils sont éligibles à raison de la rémunération qu’ils versent à leur employé. Cette mesure de simplification permet au centre de remboursement du chèque emploi service universel (Cesu) de verser directement aux organismes pertinents les contributions et cotisations sociales, le prélèvement à la source sur la rémunération de l’employé et le salaire net au même employé.
Article 14 : Exonération de prélèvements sociaux sur le versement de la PCH à un aidant familial
Cet article exonère entièrement l’aide humaine de prélèvements sociaux : CSG et CRDS. Il permet également d’affranchir les aidants familiaux de l’impôt sur le revenu au titre du dédommagement perçu dans le cadre de l’aide humaine.
Article 53 : Modification de l’expérimentation relative au congé de maternité des travailleuses indépendantes
Prévue par l’article 75 de la LFSS pour 2019, une expérimentation doit permettre aux travailleuses indépendantes de reprendre progressivement une activité professionnelle après leur congé de maternité, à l’issue d’une période d’interruption totale d’activité de 8 semaines. Mais les modalités sont apparues trop contraignantes.
L’article 53 de la LFSS pour 2020 assouplit la date de début de la reprise partielle d’activité. Celle-ci pourra débuter entre le jour suivant la fin de la période minimale d’interruption et le terme de la durée du congé de maternité. L’article assouplit également la durée de la reprise partielle, en permettant une plus grande modulation des différentes périodes. Enfin, il précise que le report des indemnités journalières ne peut intervenir que dans un délai maximal de 10 semaines après la fin du congé de maternité, alors que la LFSS pour 2019 ne prévoyait pas de limitation.
(1) Décision n° 2019-795 DC du 20 décembre 2019.