Le salarié peut avoir le choix d’opter pour une formule adaptée à la composition de sa famille ou de ne pas adhérer dans des cas bien définis.
Au-delà des garanties imposées par le panier de soins et le contrat responsable et solidaire, le salarié a la faculté de souscrire à des garanties complémentaires.
La mise en œuvre des garanties doit être réfléchie sous deux angles : le premier est relatif au tarif isolé et/ou famille. Le second concerne la possibilité pour le salarié d’améliorer sa couverture en souscrivant auprès de l’organisme assureur, choisi dans la sphère de l’entreprise ou en dehors, des garanties supplémentaires.
Il s’agit, en premier, lieu de déterminer si l’employeur entend prendre en compte la famille du salarié, autrement dit ses ayants droit, via un tarif famille. La notion de famille comprend le ou les enfants à charge, le conjoint, concubin ou partenaire d’un pacte civil de solidarité. Si l’employeur participe au financement de la cotisation famille, il est éligible au bénéfice des exonérations des cotisations sociales sous réserve de rendre l’adhésion au tarif famille obligatoire. Autrement dit, dès lors que le salarié entre dans le champ de cette notion, il doit nécessairement souscrire à cette couverture. L’employeur a également la faculté de mettre en place deux tarifs, l’un isolé, l’autre famille et de ne financer la cotisation famille que dans la limite du tarif isolé. Dans ce cas, l’employeur confère une latitude dans le choix des salariés d’opter ou non pour le tarif famille, mais l’extension familiale est alors à la seule charge du salarié. Dans l’hypothèse où l’employeur prendrait en charge une partie de la couverture famille facultative, la part correspondante est soumise à cotisations. La différence est donc essentielle afin de définir le régime social des contributions patronales.
En second lieu, il faut ajouter aux garanties obligatoires instaurées, le recours à des formules ou options supplémentaires, voire à un contrat surcomplémentaire couvrant les frais de santé. En général, la mise en place de telles options est encadrée par les actes fondateurs, l’employeur devant être vigilant au risque de réintégration dans l’assiette des cotisations sociales. Si les options proposées sont supérieures aux plafonds arrêtés par le contrat responsable, elles risquent d’être requalifiées en avantage en nature. Ainsi, l’employeur a tout intérêt à définir qu’elles sont à la charge totale du salarié ou à l’inviter à souscrire directement ses options auprès de l’assureur. Par exemple, la convention collective nationale des établissements privés d’hospitalisation, de soins, de cure et de garde à but non lucratif (CCN 51) du 31 octobre 1951 permet aux salariés de souscrire à trois formules alternatives facultatives, dont le précompte est néanmoins réalisé par l’employeur, sans pour autant qu’il participe à son financement.
Le fait de prévoir la possibilité pour les salariés de choisir de souscrire pour eux-mêmes ou leurs ayants droit des garanties supplémentaires ne remet pas en cause le caractère collectif de ces garanties. Toutefois, le financement patronal à une couverture frais de santé, modulé en fonction de la composition de la famille, ouvre droit au bénéfice de l’exonération plafonnée sous réserve du respect de strictes des règles (code de la sécurité sociale [CSS], art. R. 242-1-4 ; circulaire DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013).
Il est important de rappeler que le caractère obligatoire du régime est apprécié au regard des salariés de l’entreprise, mais également au regard des ayants droit lorsqu’une couverture de la famille est proposée.
Dans le cas particulier des couples travaillant dans la même entreprise : si la couverture de l’ayant droit est obligatoire, l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit. En revanche, si la couverture de l’ayant droit est facultative, les salariés ont le choix de s’affilier ensemble ou séparément. Dans les deux cas, le caractère obligatoire n’est pas remis en cause et les contributions versées par l’employeur, soit pour le couple, soit pour chacun des membres du couple, bénéficient de l’exclusion d’assiette (circulaire DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013, fiche n° 6, § II).
A titre d’exemple, ouvre droit à l’exonération plafonnée des cotisations le contrat de prévoyance frais de santé dont le financement est fixé comme suit :
• tarif isolé : cotisation répartie à égalité entre l’employeur et le salarié (soit 50 % chacun) ;
• tarif famille : cotisation prise en charge par l’employeur à hauteur de 70 %. La participation de l’employeur relative aux garanties des ayants droit est exclue de l’assiette des cotisations seulement si l’adhésion de ceux-ci est obligatoire (CSS, art. R. 241-5 lettre-circulaire Acoss n° 2011-0000036 du 24 mars 2011, QR 36).
Le salarié a la faculté de ne pas adhérer au régime en invoquant un cas de dispense, au moment de son embauche ou, si elle est postérieure, à la date de mise en place des garanties. Les dispenses légales et réglementaires d’ordre public n’ont pas à être prévues par l’acte fondateur pour être invoquées, tandis que d’autres doivent être envisagés expressément par la décision unilatérale de l’employeur (DUE), l’accord collectif ou le référendum instituant le régime.
Selon l’article 11 de la loi « Evin » n° 89-1009 du 31 décembre 1989, « aucun salarié employé dans une entreprise avant la mise en place, à la suite d’une décision unilatérale de l’employeur, d’un système de garanties collectives […] ne peut être contraint à cotiser contre son gré à ce système ». Les salariés bénéficient ainsi d’un privilège d’antériorité. Cette dispense est possible même si l’acte fondateur du régime ne la prévoit pas ou l’interdit. En revanche, cette dispense n’est pas invocable dans le cadre des régimes frais de santé mis en place par accord collectif ou par référendum, pour lesquels les salariés sont obligatoirement affiliés, sauf à se prévaloir d’autres cas de dispenses.
Par ailleurs, se pose la question de savoir si un salarié peut invoquer sans limitation de durée le cas de dispense prévu par la loi « Evin ». En effet, en cas de conclusion d’une nouvelle décision unilatérale de l’employeur modifiant les droits et obligations des salariés (par exemple, en cas d’augmentation des cotisations), le salarié peut invoquer la dispense sans limites si le dispositif de prévoyance complémentaire est antérieur à la généralisation de la complémentaire. En revanche, le cas de dispense semble limité si le dispositif a été mis en place postérieurement.
L’article L. 911-7, III du code de la sécurité sociale prévoit également un cas de dispense légale d’ordre public. En effet, depuis le 1er janvier 2016, les salariés en contrat à durée déterminée (CDD) ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire frais de santé dont ils bénéficient est inférieure à 3 mois peuvent demander à être dispensés de l’affiliation à ce régime. Cette dispense peut être demandée au moment de l’embauche du salarié ou, si elle est postérieure, à la date de mise en place des garanties, ou la date à laquelle prend effet la couverture.
Les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire par le biais de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) peuvent être dispensés d’adhérer au régime frais de santé. Il s’agit d’une dispense temporaire valable jusqu’à échéance des droits à CMU-C ou ACS. La dispense tombe au moment où le salarié cesse effectivement d’être bénéficiaire de l’ACOS ou de la CMUC-C (CSS, art. D. 911-2, 1°).
Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé, au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure, peuvent être dispensés. Il s’agit d’une dispense temporaire qui est effective jusqu’à l’échéance du contrat individuel (CSS, art. D. 911-2, 2°).
En outre, peuvent être dispensés les salariés bénéficiant par ailleurs en tant qu’ayants droit d’une couverture collective au titre d’un emploi dans le cadre (CSS, art. D. 911-2, 3°) :
• soit d’un dispositif collectif et obligatoire ;
• soit d’un contrat d’assurance groupe dit « Madelin » ;
• soit du régime local d’Alsace-Moselle ;
• soit du régime complémentaire des industries électriques et gazières de la sécurité sociale des gens de mer ;
• soit de la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.
Cette dispense est possible jusqu’à ce que le salarié cesse de bénéficier de la couverture collective obligatoire en cause.
Les salariés déjà couverts par ailleurs à titre obligatoire peuvent demander une dispense de couverture à l’égard de leurs ayants droit en application de l’article D. 911-3 du code de la sécurité sociale. La dispense est effective tant que l’ayant droit est couvert par un régime collectif obligatoire.
Lorsqu’un régime prévoit la couverture de ses ayants droit à titre obligatoire, il peut prévoir aussi des cas de dispenses à l’adhésion au régime collectif frais de santé. Il s’agit de permettre aux salariés de refuser l’affiliation de leurs ayants droit dès lors que ceux-ci justifient d’une couverture collective ou individuelle. Si cette dispense est invoquée au titre d’une couverture individuelle, elle ne joue que jusqu’à l’échéance du contrat individuel. Si la dispense est invoquée au titre d’un contrat collectif, l’ayant droit doit justifier que son adhésion est obligatoire.
Les facultés de dispenses suivantes doivent être prévues dans l’acte fondateur du régime frais de santé ou un acte modificatif ultérieur et sont actionnables par la volonté du salarié.
Le régime peut prévoir l’affiliation facultative des salariés en CDD, en contrat de mission et des apprentis bénéficiaires d’un contrat d’une durée au moins égale à 12 mois, soit 12 mois ou plus. Il doit impérativement justifier par tout moyen de la souscription d’une couverture individuelle pour le même type de garantie (CSS, art. R. 242-1-6,2° a).
Selon l’article R. 242-1-6, 2°, b du code de la sécurité sociale, le régime peut prévoir un cas de dispense pour les salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois. Ils doivent également faire leur demande par écrit, mais n’ont pas à justifier d’une autre couverture. Lorsque le contrat initial de 10,5 mois est renouvelé, le portant à une durée supérieure à 12 mois, le salarié dispensé peut continuer à l’être, mais devra dès lors justifier d’une couverture individuelle. A défaut, il sera dans l’obligation d’adhérer au régime collectif frais de santé de l’entreprise. Cependant, dans le cas où le CDD serait renouvelé à la suite d’une période de carence, soit après une interruption à la suite du premier contrat, le salarié dispensé pourra toujours bénéficier du cas de dispense sans avoir à fournir de justificatif. L’ancienneté se calcule contrat par contrat (CSS, art. R. 242-1-6, 2°, b).
Les salariés à temps partiel et les apprentis dont l’adhésion au régime les conduirait à régler une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute peuvent demander à être dispensés d’adhérer au régime frais de santé (CSS, art. R. 242-1-6, 2°, c).
Le contrat de frais de santé souscrit est amené à évoluer dans le temps, ce qui soulève la question du formalisme à adopter en cas de modifications.
Le contrat de frais de santé conclu entre l’organisme assureur et l’entreprise est susceptible d’être modifié notamment :
• lorsque le niveau des cotisations ne permet plus de financer le versement des prestations prévues au contrat ;
• lorsqu’il s’agit d’étendre les garanties à de nouvelles catégories de salariés ;
• lorsque des cas de dispense sont ajoutés ou supprimés.
Les modifications d’un régime en place peuvent également résulter de l’échéance du contrat, conclu pour une durée déterminée. En effet, la durée de l’adhésion au règlement d’une institution de prévoyance, d’une mutuelle ou la durée du contrat souscrit auprès d’une société d’assurances ainsi que ses conditions de résiliation sont déterminées librement par les parties. S’il est à durée déterminée, il peut arriver à son terme et ne pas être renouvelé. S’il est à durée indéterminée, le contrat peut prévoir une clause de tacite reconduction. L’employeur qui ne souhaite pas renouveler le contrat doit le résilier en respectant un préavis fixé par le contrat. En l’absence d’une telle clause, le contrat prend fin automatiquement à la date prévue de son terme (code des assurances [C. assur.], art. L. 113-12 ; CSS, art. L. 932-11 ; code de la mutualité [C. mut.], art. L. 221-9).
Par ailleurs, il peut arriver que l’organisme assureur résilie le contrat, sous réserve des cas prévus par le contrat lui-même ou par les textes, notamment en cas de défaut de paiement de la cotisation ou de la prime ou en cas de redressement ou de liquidation judiciaire, voire en cas de surcoût des prestations versées (trop de dépenses des salariés) (C. assur., art. L. 113-12 ; CSS, art. R. 932-1-1).
La résiliation par l’employeur comme par l’organisme s’effectue en envoyant une lettre recommandée avec accusé de réception à l’autre partie au moins 2 mois avant la date d’échéance annuelle. Etant précisé que le délai de résiliation court à partir de la date d’envoi de la lettre (et non de la date de l’accusé réception).
La résiliation du contrat de prévoyance emporte les effets de droit commun : la cessation de versement des cotisations de la part de l’employeur et des prestations de la part de l’organisme assureur. Toutefois, la loi « Evin » du 31 décembre 1989 a prévu à l’égard de l’organisme assureur l’obligation de maintenir les prestations acquises ou nées pendant l’exécution du contrat au niveau atteint à la date de résiliation (loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, art. 7 et 7-1, J.O. du 2-01-90).
Avant toute modification du contrat, l’employeur doit veiller à vérifier l’étendue de son obligation envers ses salariés. En effet, la modification du contrat ne concerne que les relations existant entre l’organisme assureur et l’entreprise et n’a pas d’effet sur les relations entre l’employeur et les bénéficiaires des garanties (salariés, anciens salariés et ayants droit) qui sont régies par l’acte fondateur ayant mis en place le régime de prévoyance dans l’entreprise. L’acte fondateur doit donc lui aussi être mis à jour. La question qui se pose pour l’employeur est de savoir s’il faut procéder à une révision ou à une dénonciation de l’acte fondateur. La différence est mince, mais l’effet considérable, puisque certaines modifications nécessitent, pour être pleinement opposables, de procéder à une dénonciation.
Lorsque le régime de prévoyance a été mis en place par un accord collectif, l’employeur ne peut le modifier par voie référendaire ou décision unilatérale. Il ne peut procéder à la révision de l’accord collectif initial que par voie d’avenant négocié avec les organisations syndicales.
L’avenant portant révision de tout ou partie d’une convention ou d’un accord collectif se substitue de plein droit aux dispositions de la convention ou de l’accord qu’il modifie. Ainsi, le nouveau texte est opposable à tous les salariés liés par la convention ou l’accord collectif de travail (C. trav., art. L. 2261-8 ; CSS, art. L. 911-3).
L’avenant de révision d’un accord référendaire suivra la même procédure, par analogie, que celle qui a présidé à la mise en place de l’accord initial. La modification doit être proposée par voie de référendum. Dans ce cas, l’employeur doit respecter la même procédure que pour l’accord initial (voir la première partie du dossier, ASH n° 3080 du 19-10-18, p. 36).
En cas d’évolution importante du régime de prévoyance mis en place par décision unilatérale, l’employeur peut procéder à la révision de la décision unilatérale, voire substituer un nouveau régime de prévoyance institué alors par voie d’accord collectif ou de référendum. Cette substitution présente un caractère automatique à condition que la décision unilatérale et l’accord collectif aient exactement le même objet (CSS, art. L. 911-5).
Si le régime de prévoyance est imposé dans l’entreprise par un accord interprofessionnel ou une convention collective de branche, la faculté d’y renoncer n’appartient pas à l’employeur, mais aux partenaires sociaux de la branche. La convention ou l’accord doit prévoir les conditions dans lesquelles il peut être dénoncé, et notamment la durée du préavis qui doit précéder la dénonciation (C. trav., art. L. 2222-6 et L. 2261-9).
L’accord dénoncé continuant de produire effet (C. trav., art. L. 2261-10, al. 1er), l’employeur ne doit résilier le contrat qu’à la cessation effective du régime. A l’issue de ces 15 mois (3 mois de préavis + 12 mois de survie) et à défaut d’accord de substitution, les salariés conservent certains avantages. Or ce maintien est très limité en matière de prévoyance/frais de santé puisque l’employeur n’a pas à maintenir les garanties qui n’ont pas encore produit effet. Toutefois, la cessation ou le non-renouvellement d’un contrat de prévoyance oblige l’organisme assureur à verser des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant l’exécution du contrat.
Lorsque le dispositif mis en œuvre émane d’une décision unilatérale de l’employeur, la procédure de dénonciation est celle applicable aux usages. Ainsi, pour que la décision unilatérale ou l’accord référendaire soit valablement dénoncée, l’employeur doit (Cass. soc., 1er juin 1999, n° 96-44500, n° 2503, Bull. civ. V, n° 251) :
• informer individuellement les salariés ;
• informer les institutions représentatives du personnel ;
• respecter un délai de prévenance suffisant.
En somme, il est préférable d’opter pour une dénonciation dès lors que les modifications engendrent une hausse des cotisations ou portent sur les cas de dispense.
Le devoir d’information auprès du salarié visant à assurer le maintien du régime dans des cas strictement définis doit être scrupuleusement respecté.
Le code de la sécurité sociale ne prévoit pas le cas où le salarié se trouve dans une situation de suspension du contrat de travail. C’est pourquoi se pose la question du maintien ou non des garanties frais de santé en cas de suspension du contrat de travail.
En principe, pour pouvoir bénéficier du régime social et fiscal de faveur, l’employeur doit maintenir la couverture au profit du salarié dont le contrat de travail est suspendu et qui est indemnisé pendant la période de suspension. Cette dernière fait référence à la maladie, à la maternité ou à l’accident du travail dès lors qu’ils donnent lieu à une indemnisation. La question qui se pose est alors de savoir s’il faut maintenir le bénéfice des garanties au salarié dont le contrat est suspendu et qui n’est plus indemnisé. Deux situations sont à distinguer. A première vue, la question du maintien des garanties varie selon qu’il s’agit d’une suspension du contrat de travail indemnisée ou non indemnisée (circulaire DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009, fiche n° 7).
Lorsque la période de suspension du contrat de travail donne lieu à une indemnisation de la part de l’employeur, ce dernier doit maintenir le régime frais de santé. Autrement dit, le salarié continue de bénéficier du régime frais de santé en cas de suspension de son contrat de travail lorsque son salaire est maintenu totalement ou partiellement, ou bien lorsqu’il perçoit des indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur. Sur ce point, peu importe que cette indemnisation soit versée directement par l’employeur ou par un tiers pour son compte (mutuelle, prévoyance). Durant cette période, l’employeur et le salarié doivent respectivement continuer de verser leurs cotisations patronales et salariales, sauf si le contrat d’assurance prévoit un maintien gratuit du bénéfice des garanties du régime pour ces périodes. La cotisation est calculée selon les modalités en vigueur du régime et en fonction de la catégorie dont relève le salarié. Le montant, le taux, l’assiette et la périodicité restent inchangés.
Lorsque la période de suspension du contrat de travail ne donne pas lieu à une indemnisation de la part de l’employeur, il y a deux situations à distinguer : soit le salarié est absent en raison de son état de santé, soit il est absent pour des raisons non médicales.
Dans la première hypothèse, par exemple en cas de maladie ou de maternité, l’administration n’exige pas le maintien du salarié dans le régime. Le régime peut prévoir le maintien ou non des salariés non indemnisés dans le régime et le maintien éventuel de la contribution de l’employeur, mais ce n’est pas obligatoire (circulaire DSS « questions-réponses » du 29 décembre 2015). Ainsi le non-maintien des garanties du salarié absent pour raison médicale et non indemnisé ne remet pas en cause le bénéfice du régime social et fiscal de faveur.
Dans la seconde hypothèse, par exemple le congé parental d’éducation ou le congé sabbatique, il est conseillé de maintenir le bénéfice des garanties du régime pour un temps (circulaire DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009).
En cas de maintien des garanties, l’employeur doit organiser le règlement de la cotisation salariale et a deux possibilités : soit il opère un précompte unique lors du départ du salarié ou à son retour ; soit il indique chaque mois sur le bulletin de paie un net à payer négatif que le salarié doit régler à l’employeur. Dans ce dernier cas, le maintien présente le risque pour l’employeur de ne jamais récupérer les sommes dues par l’intéressé, sauf compensation lors de l’établissement du solde de tout compte. En tout état de cause, si le financement patronal n’est pas maintenu, l’employeur peut proposer au salarié de régler directement l’intégralité de la cotisation à l’assureur, ce qui est nettement plus simple. Il est par ailleurs fortement conseillé de régler ces questions dans l’acte fondateur des garanties.
L’acte fondateur doit apporter des précisions indispensables à la gestion de situations inévitables en pratique (circulaire DSS « questions-réponses » du 29 décembre 2015, QR 5). Cette clause doit donc informer le salarié du paiement de sa cotisation en cas de suspension de son contrat de travail.
« Le salarié est informé qu’en cas de suspension indemnisée de son contrat de travail, l’employeur pourra effectuer un précompte sur les indemnités journalières sous réserve qu’il pratique la subrogation. En revanche, dans l’hypothèse où le contrat est suspendu et pas/ou plus indemnisé, le salarié est informé que l’employeur n’a pas d’obligation de maintenir le régime collectif obligatoire ainsi que sa participation au profit des salariés. Il peut s’agir des salariés absents en raison d’une maladie, d’une maternité ou d’un accident ou des salariés absents pour des raisons autres que médicales (congé parental, congé sans solde, congé sabbatique, suspension d’un contrat de travail dans le cadre d’un non-cumul avec un mandat…).
En l’absence d’indemnisation, l’employeur pourra suspendre le bénéfice des garanties pendant les périodes de suspension du contrat de travail. Les modalités d’acquittement des cotisations sont définies par paiement par avance par chèque, ou par précompte sur les indemnités journalières. En revanche, le salarié doit être en mesure de demander le bénéficier des garanties moyennant le paiement de l’intégralité de la cotisation. »
Les partenaires sociaux de la CCN 66 ont d’ailleurs consacré ces solutions s’agissant des suspensions du contrat de travail des salariés de la branche des établissements et services pour personnes inadaptées ou handicapées (avenant n° 328 du 1er septembre 2014, art. 3.1.).
En cas de rupture du contrat de travail, le salarié peut sous certaines conditions bénéficier de la portabilité de ses droits. Autrement dit, il peut continuer de bénéficier de sa couverture frais de santé. En tout état de cause, le contrat entre l’employeur et l’organisme de prévoyance doit prévoir notamment les modalités et les tarifs du maintien de la couverture frais de santé (sans condition de période probatoire, ni examens ou questionnaires médicaux).
Le maintien de la garantie frais de santé donne lieu à un nouveau contrat entre l’ancien salarié et l’organisme de prévoyance soit souscrit à titre individuel, soit dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion facultative. En effet, ayant une véritable obligation d’information envers le salarié, l’employeur peut être tenu responsable des conséquences qui s’attachent à une information incomplète ayant induit le salarié en erreur sur la nature, l’étendue ou le point de départ de ses droits. En l’absence d’une telle clause au contrat, l’employeur peut être condamné à des dommages et intérêts en réparation du préjudice subi du fait de la perte de chance pour l’ex-salarié de bénéficier de ce maintien de garanties (Cass. soc., 16 avril 2008, n° 06-44361).
L’insertion du nouvel article L. 911-8 du code de la sécurité sociale par la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a eu pour effet d’élargir le champ d’application de la portabilité à l’ensemble des salariés.
A titre d’exemple, le salarié dont le mode de rupture mis en œuvre lui confère son éligibilité aux services de Pôle emploi peut prétendre au maintien de sa couverture, sous réserve de justifier sa situation.
Le maintien des garanties frais de santé ne peut excéder 12 mois, quelle que soit la nature du contrat (CDI, CDD). La durée de portabilité est arrondie au nombre de mois supérieur. Par exemple si le salarié a été embauché pendant 5 mois et 15 jours, alors la portabilité de sa couverture frais de santé s’appliquera pour 6 mois. En revanche, si le salarié a vu son contrat se rompre après 10 ans de service, la portabilité de sa couverture prévoyance sera plafonnée à 12 mois. Il convient de préciser que dans le cas où le salarié retrouve un emploi avant la fin de la période de portabilité, cette couverture ne sera plus maintenue. Le salarié aura la possibilité d’adhérer au contrat d’assurance de son nouvel employeur. Rappelons que la faculté du salarié de renoncer à la portabilité n’existe plus, le maintien s’effectue à titre gratuit.
L’article 4, 1° de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 prévoit que l’assureur doit proposer aux anciens salariés le maintien de la couverture frais de santé à titre individuel. Ce maintien des garanties doit être proposé aux anciens salariés titulaires d’une rente d’incapacité, d’invalidité ou d’une pension de retraite, ainsi qu’aux ayants droit du salarié décédé. Autrement dit, lorsque le salarié a quitté l’entreprise et rompu son contrat il peut demander à continuer à bénéficier de la garantie frais de santé.
Le maintien n’est plus gratuit contrairement à la portabilité de l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale. L’ancien salarié doit prendre à sa charge la totalité de la cotisation de la couverture frais de santé. Pour la première année, le maintien ne peut pas excéder 50 % des tarifs globaux applicables aux salariés. Autrement dit, le salarié payera la part que l’employeur prenait à sa charge lorsqu’il était actif dans son entreprise.
Dans la mesure où les garanties sont prolongées post-rupture du contrat de travail, le bénéfice des exonérations est maintenu dans les mêmes conditions et les mêmes limites. En outre, les seuils d’exonération sont calculés sur la base d’une rémunération mensuelle reconstituée (montant moyen des salaires des 12 derniers mois) et d’un plafond théorique par extension de la solution retenue en cas de maintien des garanties durant une période de suspension du contrat de travail non indemnisée. Enfin, la CSG et la CRDS sont dues au taux applicable aux revenus d’activité et le cas échéant, le forfait social est dû (CSS, art. L. 137-1 et L. 242-1 ; lettre-circulaire Acoss n° 2011-0000036 du 24 mars 2011, QR 10 et 14).
Si certaines garanties de prévoyance mises en place dans l’entreprise ne remplissent pas les conditions d’exonération, le chef d’entreprise s’expose à un redressement des cotisations sociales, en cas de contrôle Urssaf.
Les inspecteurs de l’Urssaf peuvent opérer un redressement de cotisations sur les contributions concernant les seuls salariés dont la couverture ne respecte pas les critères relatifs au caractère collectif et obligatoire des régimes. Le législateur prévoit en outre la possibilité de proportionner ce redressement en fonction de la gravité du manquement de l’employeur. L’Urssaf peut donc réintégrer dans l’assiette des cotisations l’ensemble des contributions patronales assurant le financement de ces garanties. Cette modulation s’applique aux contrôles engagés depuis le 1er janvier 2016 (CSS, art. L. 133-4-8). Il est utile de rappeler que l’agent chargé du contrôle Urssaf sera intransigeant sur la cohérence entre la date d’entrée en vigueur de la souscription du contrat d’assurance et la date de signature de l’acte fondateur. De plus, lors d’un contrôle, si l’agent de l’Urssaf relève que tous les salariés ne sont pas couverts au titre de la couverture complémentaire santé, l’employeur doit être en mesure de lui fournir les formulaires de dispense des salariés non adhérents et l’ensemble des documents justificatifs. Si tel n’est pas le cas, seront réintégrées les cotisations patronales afférentes au régime collectif et obligatoire.
Les limites d’exonération en matière de contributions patronales au financement des garanties collectives de prévoyance complémentaire sont égales à 6 % du plafond annuel de la sécurité sociale majoré de 1,5 % de la rémunération soumise à cotisations de sécurité sociale. Le total ainsi obtenu ne peut excéder 12 % du plafond annuel de la sécurité sociale.
e plafond est réduit en fonction des périodes d’absence non rémunérées, en cas d’entrée et de sortie du salarié en cours de mois, en cas de réduction d’assiette pour les salariés à temps partiel, sauf option pour le calcul de la cotisation d’assurance vieillesse sur une assiette maintenue en application de l’article L. 241-3-1 du code de la sécurité sociale, en cas d’application du prorata ou de réduction d’assiette pour les salariés à employeurs multiples (CSS, art. D. 242-1 ; circulaire DSS/5B/2009/32 du 30 janvier 2009, fiche 1).
La limite de l’exonération des contributions patronales se calcule à partir de la rémunération assujettie à cotisations, avant réintégration des contributions patronales aux financements des garanties de prévoyance qui ne bénéficient pas de l’exonération limitée.
Le traitement social et fiscal des cotisations et de l’imposition est bien moins favorable qu’auparavant. En effet, depuis le 1er janvier 2016, les employeurs de 11 salariés et plus sont redevables du forfait social au taux de 8 % sur les contributions patronales de prévoyance. De plus, la CSG et la CRDS sont calculées sur le montant global des contributions patronales de prévoyance complémentaire (CSS, art. L. 136-2 et L. 137-11 ; ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996, art. 14, J.O. du 25-01-96).
• La liquidation de la retraite met un terme au bénéfice du contrat de groupe. Deux solutions se présentent alors au retraité, pour continuer à bénéficier d’une couverture santé :
– soit il décide de garder son ancien contrat complémentaire santé sous certaines conditions ;
– soit il opte pour une nouvelle couverture complémentaire santé individuelle.
L’article 4 de la loi « Evin » du 31 décembre 1989 permet au salarié au moment du passage à la retraite de bénéficier du maintien des garanties santé similaire au contrat frais de santé de l’entreprise, sans condition de durée. Ils ne sont plus directement rattachés au contrat collectif de l’entreprise, mais peuvent rester assurés auprès du même organisme habilité. La loi encadre le montant de la tarification proposé par les assureurs au moment du passage du statut de salarié à celui de retraité. Cependant, rien n’oblige l’organisme assureur à proposer des garanties strictement identiques à celles dont le salarié bénéficiait. En outre, dès lors que le salarié a liquidé sa retraite, ipso facto il perd le bénéfice du contrat collectif d’entreprise et donc la prise en charge de son employeur. Dans le cas où le retraité change d’organisme assureur au moment de son départ en retraite, il devra procéder à la radiation de son contrat antérieur. Le retraité doit être prudent dans la mesure où il est parfois difficile de trouver un organisme assureur qui accepte les seniors.
Quant au salarié en cumul emploi-retraite, il doit adhérer, sauf s’il est en mesure d’invoquer un cas de dispense.
• Si les étudiants de l’enseignement supérieur relèvent du régime étudiant de la sécurité sociale, il n’en demeure pas moins que la souscription d’une complémentaire santé leur est conseillée, afin de compléter le régime de base, à moins que l’étudiant ne soit ayant droit de la mutuelle frais de santé de ses parents, en tant qu’enfant à charge. La plupart des étudiants choisissent l’option de rester couverts par le contrat complémentaire santé de leurs parents. Pour cela, il faut que le contrat de leurs parents prévoie une option famille. L’étudiant devra justifier de sa scolarité dans un établissement universitaire chaque année auprès de l’organisme assureur.
Dans le cas où l’étudiant ne peut ou ne veut plus bénéficier de la complémentaire santé de ses parents, il a la possibilité de souscrire à une complémentaire santé proposée par l’assurance maladie étudiante. Toutefois, l’étudiant n’est pas obligé d’opter pour une complémentaire santé étudiante. Il peut opter pour les assurances généralistes.
En tout état de cause, si l’employeur conclut un contrat à durée déterminée étudiant, ce dernier pourra refuser l’adhésion au régime frais de santé mis en œuvre au sein de l’entreprise, sous réserve d’invoquer un cas de dispense susvisé (ayant droit, déjà couvert…).
Objet : Dispense d’adhésion à la mutuelle santé collective et obligatoire.
« Madame, Monsieur,
Je vous prie de prendre connaissance de mon refus d’adhérer au régime obligatoire et collectif de frais de santé. En effet [indiquez le cas : présence dans l’entreprise antérieure à la mise en place de la mutuelle collective ; salarié en CDD de moins de 3 mois ; adhésion préalable à un autre contrat santé…] m’autorise à refuser l’adhésion.
Je vous prie de bien vouloir accuser réception des pièces justificatives jointes à ce courrier [indiquer les pièces : attestation CMU-C, contrat santé individuel…].
Je reconnais avoir été informé des conséquences de mon choix d’être dispensé du régime de couverture complémentaire collectif et obligatoire en matière de frais de santé : que je ne serai pas couvert à titre complémentaire, et que je ne pourrai pas bénéficier de la portabilité des garanties. »
• EXEMPLE DE CLAUSE : il s’agit de rappeler les règles applicables au maintien des garanties en cas de rupture du contrat de travail.
INFORMATION SUR LE MAINTIEN DE VOS GARANTIES PREVOYANCE ET/OU SANTÉ
Relative au contrat de travail de madame/monsieur X
A la suite de votre départ de la STE X [raison sociale] vous pourrez bénéficier, en application de l’article 14 de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 étendu par l’article 1 de la loi dite de « sécurisation de l’emploi » du 14 juin 2014 à l’ensemble des salariés, du maintien des garanties prévoyance appliquées dans l’entreprise, dès lors que vous justifierez de votre droit aux allocations d’assurance chômage en adressant une attestation de prise en charge à l’organisme.
Le maintien de cette couverture sera d’une durée égale à la durée de votre dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois, sauf reprise d’activité entraînant la cessation du versement de vos allocations de chômage.
Pour bénéficier du maintien de ces garanties à titre gratuit, vous devez fournir une attestation de prise en charge au titre de l’assurance chômage dans les 2 mois suivant la rupture de votre contrat de travail à (aux) l’organisme(s) : prévoyance ; complémentaire santé.
Vous vous engagez à informer l’organisme assureur de tout changement de situation et notamment de la reprise d’une activité (fin d’indemnisation Pôle emploi).
Vous vous engagez également à rembourser les prestations qui vous auraient été versées indûment pendant la période où vous n’aviez plus droit au maintien des garanties dans le cadre de la portabilité.
Fait à …………………………, le ……………………..
Signature du salarié