Pris en application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2017 et 2018, un décret publié au Journal officiel du 28 juin 2018(1) prévoit la modulation de la dotation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) et la libre affectation de leurs excédents éventuels. « La modulation concerne les établissements et services concernés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens au titre de l’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles », précise Aurélie Valleix, conseillère technique gestion et tarification à l’Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss). « C’est le CPOM personnes handicapées, obligatoire depuis 2017. » En revanche, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et les unités de vie sont exclus de ces dispositions, sauf si les organismes gestionnaires possèdent des établissements et services multi-activités.
Le décret prévoit, dans le cadre de ces CPOM, la possibilité pour les organismes gestionnaires et les autorités de tarification de prévoir des abattements sur le forfait global en fonction d’objectifs d’activité contractualisés. Si ces objectifs ne sont pas atteints et « sous réserve de circonstances particulières justifiant tout ou partie de cette sous-activité », la dotation globale se verra réduite selon les modalités prévues au contrat. L’abattement, dont le projet doit être communiqué préalablement à l’organisme gestionnaire, « ne peut être supérieur au pourcentage correspondant à la moitié de la différence entre l’objectif d’activité fixé dans le contrat et l’activité effectivement constatée ». Sauf clause contraire, l’activité est évaluée par le taux d’occupation, le nombre de personnes accompagnées au cours de l’année civile et/ou le nombre de prestations réalisées. « On est dans un objectif de pleine utilisation de l’autorisation », analyse Aurélie Valleix. « Il est à craindre que les autorités de tarification et de contrôle utilisent systématiquement ces dispositions dans le cadre des CPOM, alors que ce n’est qu’une option. Ce décret intervient dans un contexte de transformation de l’offre du secteur qui vise plus de souplesse, une adaptation plus facile aux profils des personnes, à leurs besoins, leurs attentes… » A l’heure où la réponse accompagnée pour tous (RAPT) est affichée comme boussole des politiques publiques en matière de handicap, ces dispositions ne vont pas dans le sens du courant. Passer d’une logique de place à une logique de solutions paraît périlleux pour les ESSMS, qui auront dès lors plus de difficultés à s’insérer au cœur d’un parcours de vie global de la personne handicapée.
« Si cette modulation s’apprécie seulement en fonction de l’activité d’un point de vue quantitatif avec un taux d’occupation classique, cela risque de mettre en difficulté les gestionnaires qui sont dans l’inclusion en apportant une réponse individualisée. L’effet pervers serait la sélection des usagers ou des résidents et leur captation pour avoir le maximum d’activité, au risque que cela se répercute sur l’accueil et l’accompagnement des personnes en situation de handicap. »
La libre affectation des résultats est, quant à elle, toute relative, puisqu’elle doit également se faire en fonction des objectifs fixés par le CPOM, et les autorités de tarification peuvent rejeter les dépenses jugées « manifestement étrangères » à celles envisagées « lors de la procédure de fixation du tarif, et qui ne sont pas justifiées par les nécessités de la gestion normale de l’établissement ».
Afin d’outiller les structures dans la mise en œuvre du décret et de leur fournir des éléments de négociation, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie travaille à l’élaboration d’un guide de mesure de l’activité des ESSMS, en partenariat avec les acteurs du secteur.
(1) Décret n° 2018-519 du 27 juin 2018 « relatif à la modulation des tarifs des établissements et services sociaux et médicosociaux en fonction de l’activité et à l’affectation de leurs résultats ».