A l’heure où se profile, à l’horizon 2019, la création du fameux 5e risque pour affronter le choc du vieillissement de la population, il n’est pas utile de faire le point sur la situation actuelle des structures de prise en charge des personnes âgées dépendantes.
Les crises à répétition depuis le début de l’année dans ce secteur et les plans d’aide annoncés par Agnès Buzyn, ministre de la Santé, ont démontré l’insuffisance en quantité et en qualité organisationnelle des capacités d’accueil. En quantité, par le manque de places et d’offres, en qualité par la défaillance des coordinations entre les acteurs, c’est-à-dire le manque de réseaux de prise en charge.
La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la Santé vient opportunément de publier une étude sur l’offre constituée par les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui, s’ils ne sont pas la seule réponse à la dépendance, en sont néanmoins le cœur.
Cette étude montre que ce cœur est au bord du collapsus. Avec 600 400 places d’hébergement, il ne couvre que la moitié des besoins potentiels si on considère qu’il y a déjà plus de 1,2 million de personnes âgées en situation de dépendance à un degré ou à un autre. Même si toutes ces personnes n’ont pas vocation à être en établissement, ce décalage entre l’offre et la demande potentielle témoigne qu’il faut d’urgence soit augmenter le nombre des places, soit refonder le système en l’articulant autour des alternatives à l’hébergement.
Le premier défi à relever sera celui de l’encadrement. L’étude confirme qu’avec un taux moyen d’encadrement de 0,62 agent pour 1 place, on est loin, très loin du fameux 1 pour 1, même s’il a progressé depuis 2011 où il s’établissait à 0,59. Cette progression est à relativiser si on tient compte que dans le même temps, le groupe iso-ressources (GIR) moyen a progressé de 21 points. En d’autres termes, le nombre de patients « lourds » a progressé plus vite que le taux d’encadrement brut.
Du point de vue du degré de dépendance, les établissements privés accueillent des résidents d’un niveau comparable à celui des EHPAD publics. Mais leur taux d’encadrement est plus faible. Selon l’étude de la DREES, « d’une manière générale, les EHPAD publics emploient plus de personnel pour accompagner un même nombre de résidents que ceux du privé. Les taux d’encadrement varient ainsi de 0,55 à 0,69 ».
L’autre différence se joue sur la nature des postes. La DREES note que dans les EHPAD publics, le personnel soignant représente 56 % du personnel contre 41 % dans les établissements privés.
A l’inverse, le personnel d’animation est plus important dans les structures privées, particulièrement celles à but lucratif. « Les dépenses relatives au personnel d’animation sont entièrement couvertes par le tarif d’hébergement. Or, ce dernier est plus élevé au sein des structures privées à but lucratif », note la DREES.
La médicalisation des établissements se mesure aussi à la présence plus ou moins forte de médecins coordonnateurs qui doivent être au minimum de 0,25 équivalent temps plein (ETP) pour une structure de moins de 44 places et de 0,8 ETP pour un établissement de plus de 200 places.
En réalité, ce ratio n’est pas respecté. Fin 2015, selon l’étude, 32 % des EHPAD déclaraient n’avoir aucun médecin coordonnateur, 14 % affirmaient en avoir l’équivalent de moins 0,2 ETP et 9 % en avaient à hauteur de 0,5 %.
Pourquoi ce fiasco ? Les raisons sont multiples. Un statut mal défini, des compétences mal reconnues et une légitimité contestée. Fonction plus qu’un métier, la coordination médicale dans les établissements de prise en charge des personnes âgées dépendantes est un sujet à retravailler. Certains voient dans le développement de la télémédecine, une voie pour relancer l’attractivité de la coordination médicale. Peut-être, mais de manière plus globale, c’est le rôle même du médecin coordonnateur qui est à revoir, en particulier dans sa relation avec les médecins traitants dont la place même pourrait faire l’objet de débat.
Si les EHPAD devaient se recentrer sur la prise en charge des patients les plus lourds, il est évident que leur médicalisation devrait être repensée, jusqu’à une internalisation. Les EHPAD doivent-ils devenir des hôpitaux gériatriques ?
D’autre part, les structures publiques non hospitalières se distinguent par une proportion plus importante de personnel des services généraux à hauteur de 0,1 ETP pour 100 places, soit 16,3 % des emplois.
Selon l’étude, « cette différence est liée pour partie à un moindre recours aux sociétés de sous-traitance par rapport aux établissements privés, que ce soit pour les activités de blanchisserie, de ménage et d’entretien extérieur ou pour la restauration ».
Il apparaît que « la faible proportion de personnel des services généraux au sein des structures hospitalières peut aussi s’expliquer par des économies d’échelle, la taille des EHPAD hospitaliers étant plus importante. Par ailleurs, quand l’EHPAD est adossé à un hôpital, les ETP du personnel des services généraux peuvent être mutualisés entre les différentes structures ».
Au final, cette étude tord le cou à quelques idées reçues sur les différences entre EHPAD publics et EHPAD privés. Si les deux n’ont pas exactement la même organisation et la même approche, ils sont confrontés aux mêmes difficultés et sont, en quelque sorte, dans la même galère.