En mars 2017, le portail de signalement des événements sanitaires indésirables a ouvert au niveau national. Les professionnels de santé, les établissements, les structures médico-sociales ainsi que les particuliers peuvent y déclarer ce qu’ils considèrent comme un événement indésirable grave associé aux soins. C’est une boîte aux lettres dont les informations sont récupérées par les agences régionales de santé (ARS), qui enregistrent la déclaration. Puis la Staraqs prend le dossier en charge si la demande est pertinente.
Prenons le cas d’une personne âgée qui décède à la suite d’une chute dans les escaliers. On procède dans un premier temps à l’annonce du dommage associé aux soins, c’est la relation avec la famille : comment on lui annonce, comment on l’accompagne dans le deuil. On leur dit qu’il peut y avoir eu un dysfonctionnement dont nous recherchons les causes. Certains établissements sont un peu perdus dans ces moments et ont besoin d’être épaulés. La structure régionale d’appui (SRA) procède ensuite à l’analyse approfondie des causes dans une réunion collective avec l’établissement, qui réunit tous les professionnels impliqués, où on cherche la raison de l’accident grâce à des outils de gestion de risque. On découpe la chronologie de l’événement en essayant de voir s’il a pu survenir pour des raisons antérieures à l’accident : le traitement a-t-il été changé récemment ? Est-ce que la personne a modifié son comportement ? On tente de retrouver une cause propre à la personne qui pourrait être à l’origine de l’événement. Mais le problème peut aussi venir de l’établissement : si la serrure de la chambre était cassée alors que la personne ne devait pas sortir, qu’il n’y avait plus de porte…
Le but est d’élaborer un plan d’action que la structure mettra en place pour faire disparaître les causes de l’événement. Au bout d’un certain temps, on fait le bilan avec l’établissement.
L’établissement a trois mois pour envoyer son travail sur l’analyse des causes et les plans d’action définis à l’ARS, qui transmet de nouveau à la délégation départementale. Soit le document est de qualité, et il est transmis à la Haute Autorité de santé (HAS), soit la SRA reprend contact avec l’établissement pour le réécrire avec lui.
Je me rappelle une grand-mère étranglée dans les barrières de son lit, parce qu’il était nécessaire de la restreindre dans ses mouvements. Si ces barrières n’avaient pas été mises en place, il y avait un risque de décès dû à une chute. Cela pose le problème de la contention : comment la définir, qui doit la mettre en place, est-ce que les barrières sont bonnes ? Certaines barrières ont dû être retirées car les personnes âgées pouvaient se glisser entre les barreaux. Dans ce cas précis, il a fallu expliquer à la famille que les barrières étaient conformes aux normes, qu’il y avait eu une réunion préalable dans l’établissement pour décider de sa mise en place plutôt que de risquer la chute et que le décès était lié au hasard. Il a fallu ensuite voir si la barrière était une bonne solution : faut-il à la place acheter des lits au sol pour que la chute soit minime ? Mais ces lits coûtent cher car il faut pouvoir les remonter afin que le personnel n’ait pas mal au dos en faisant le ménage. On est dans le calcul du ratio risque-bénéfice en permanence. Nos préconisations finales ont été de remettre en place la formalisation des barrières. Les infirmières avaient tendance à les mettre sans prévenir suffisamment les proches. Tout est dans l’information et la qualité de la communication, les familles savent que rien n’est simple, mais il faut leur expliquer.