Loi de financement de la sécurité sociale pour 2018

Publiée au Journal officiel du 31 décembre 2017, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2018, validée dans sa quasi-totalité par le Conseil constitutionnel(1), a pour objectif de faire de nouvelles économies et d’instaurer de nouvelles protections grâce au redressement des comptes du régime général de la sécurité sociale. Pour y parvenir, députés et sénateurs ont voté un taux de progression de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie fixé à 2,3 % (contre 2,1 % en 2017), soit une autorisation de dépenses de 195,2 milliards en 2018. Selon le gouvernement, les économies qui seront réalisées devraient permettre « d’atteindre l’équilibre de l’ensemble des comptes de la sécurité sociale à l’horizon 2020 conformément à l’engagement du Premier ministre dans son discours de politique générale, de proscrire pour l’avenir de nouveaux déséquilibres et d’apurer la dette de la sécurité sociale d’ici 2024 ». Des économies estimées à un peu plus de 4 milliards d’euros, qui porteront avant tout sur les dépenses relatives à la pertinence et à l’efficience des produits de santé.

Au-delà du redressement des comptes sociaux, le gouvernement entend manifester la solidarité nationale à destination des plus fragiles, en revalorisant de 100 € à l’horizon du 1^er janvier 2020 le minimum vieillesse et de 30 % le plafond d’aide à la garde d’enfants pour les familles monoparentales. Le texte prévoit également des dispositions relatives aux établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), notamment sur l’harmonisation des règles relatives aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM).

Un pan de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 cherche, d’une part, à apporter son « soutien aux familles les plus fragiles » en majorant le complément de libre choix du mode de garde de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) et, d’autre part, à simplifier le système des prestations familiales par un alignement de l’allocation de base de la PAJE avec le complément familial.

Toutefois, d’autres mesures relèvent du champ réglementaire et n’apparaissent pas en tant que telles dans le corps de la loi. Il en est ainsi de :

→ la revalorisation de l’allocation de soutien familial au 1^er avril 2018 de 6 € pour les parents isolés qui ne perçoivent pas de pension alimentaire ;

→ la hausse exceptionnelle du complément familial majoré, au 1^er avril 2018, de 16,80 €.

En tout état de cause, l’objectif national de dépenses de la branche « famille » est fixé pour 2018 à 49,7 milliards d’euros, soit une progression de 0,1 milliard par rapport à 2017.

Pour les gardes d’enfants réalisées à compter du 1^er octobre 2018, le complément de libre choix du mode de garde de la PAJE pourra être majoré lorsque la charge du ou des enfants est assumée par une personne seule. Ceci vaudrait pour l’enfant gardé par une assistante maternelle ou une garde d’enfant à domicile directement ou par l’intermédiaire d’une association ou entreprise habilitée.

Selon les annonces du gouvernement, cette majoration sera de 30 %. Pour justifier cette mesure, l’exposé des motifs souligne que « la situation d’isolement induit, pour les parents concernés, des contraintes particulières pour la conciliation entre vie familiale et vie professionnelle » et que les enjeux liés à la garde d’enfant « constituent l’un des principaux freins à la reprise d’emploi des familles monoparentales ».

Un décret doit également reconnaître un « droit à l’erreur au profit des usagers », explique l’exposé des motifs, permettant aux familles de percevoir leur droit au complément de libre choix du mode de garde même si elles font la demande avec retard, dans la limite de 1 mois.

La mesure avait été prise dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, à savoir : le gel des montants de l’allocation de base et de la prime à la naissance et à l’adoption de la prestation d’accueil du jeune enfant « jusqu’à ce que le montant du complément familial […] soit supérieur ou égal au montant de l’allocation de base ». Ces prestations n’étaient donc plus revalorisées depuis le 1^er avril 2013, contrairement aux autres prestations familiales. Il est décidé, 5 ans plus tard, de mettre fin à cette disposition à compter de la prochaine revalorisation, soit au 1^er avril 2018. A cette fin, l’article 74, III, de la loi du 23 décembre 2013 sera abrogé à cette date.

Dans le même temps, il est prévu un alignement de l’allocation de base au taux plein de la prestation d’accueil du jeune enfant sur le complément familial. Ainsi, le plafond de ressources et le taux servant au calcul de cette allocation deviendront identiques à ceux retenus pour l’attribution du complément familial pour les enfants nés ou adoptés à compter du 1^er avril 2018.

Rappelons que l’allocation de base de la PAJE est versée, sous conditions de ressources, aux parents d’un enfant de moins de 3 ans. Le complément familial est, lui, attribué aux parents d’au moins trois enfants de plus de 3 ans, sous réserve de remplir une condition de revenus. L’idée du gouvernement est donc de mettre « en cohérence » ces deux prestations afin d’améliorer « la lisibilité de l’architecture des prestations familiales » quel que soit l’âge de l’enfant.

Pour les enfants nés ou adoptés jusqu’au 31 mars 2018, le régime antérieur demeure applicable.

En outre, la prime à la naissance ou la prime à l’adoption devront respecter un plafond de ressources fixé par référence à celui applicable à l’allocation de base versée à taux plein (et non plus par décret).

Afin d’apporter son « soutien aux retraités les plus modestes », le gouvernement prévoit, par ailleurs, la revalorisation du minimum vieillesse de 100 € par mois d’ici à 2020. Cette mesure est conduite en parallèle de la hausse annoncée, dans le cadre de la loi de finances pour 2018, de l’allocation aux adultes handicapés.

Dans le même temps, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 organise une date unique de revalorisation des prestations d’assurance vieillesse fixée au 1^er janvier de chaque année.

Enfin, relevons que l’objectif national de dépenses de la branche « vieillesse » est fixé à 133,6 milliards d’euros en 2018, soit une augmentation de 2,3 % par rapport à 2017.

L’article 40 de la loi prévoit la hausse du montant et des plafonds de ressources de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) et de l’allocation supplémentaire vieillesse, dans des conditions dérogatoires aux principes de revalorisation normalement applicables. En principe, en effet, ces montants sont revalorisés en application de l’évolution moyenne des prix à la consommation, hors tabac, calculée sur les 12 derniers indices mensuels publiés l’avant-dernier mois avant la revalorisation. Désormais, ces montants peuvent être portés, par décret, à un niveau supérieur à ceux obtenus par le jeu des règles de revalorisation.

Concrètement, le calendrier de cette augmentation de 100 € devrait être le suivant, selon l’exposé des motifs, pour une personne seule :

→ + 30 € par mois en 2018 ;

→ + 35 € par mois en 2019 et 2020.

Au total, le montant de l’ASPA pour une personne seule serait ainsi porté à 903 € en 2020.

Pour les couples, le montant de l’ASPA devrait être revalorisé dans les mêmes proportions.

(A noter) Afin que cette hausse de l’ASPA ne rende pas les bénéficiaires inéligibles aux dispositifs de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé (ACS), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit qu’un abattement sera opéré sur les montants de l’ASPA – mais également de l’allocation aux adultes handicapés et de l’allocation supplémentaire d’invalidité. Il serait fixé par arrêté et limité à 15 % de leurs montants maximaux.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 revient à nouveau sur les dates de revalorisation des prestations de vieillesse, modifiées à plusieurs reprises dans le passé. A l’avenir, donc, les dates de revalorisation de l’ASPA aujourd’hui prévues chaque 1^er avril, et celles des prestations de vieillesse organisées le 1^er octobre, seront unifiées au 1^er janvier de chaque année.

Cette règle doit entrer en vigueur à compter du 1^er janvier 2019.

« Pour maîtriser les dépenses tout en finançant les priorités du gouvernement en matière d’innovation et d’investissement numérique en santé », l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), objectif de dépenses en matière de soins de ville et d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics et dans les centres médico-sociaux, est fixé à 195,2 milliards d’euros en 2018, en hausse de 2,3 % (au lieu de 190,7 milliards en 2017).

A compter du 1^er juillet 2018, les modalités d’appréciation du point de départ de l’indemnisation en cas de maladie professionnelle seront modifiées.

Actuellement, c’est la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle qui est assimilée à la date de l’accident. Avec la nouvelle rédaction proposée par la LFSS, sera assimilée à la date de l’accident :

→ soit la date de la première constatation médicale de la maladie (examens médicaux permettant de constater la maladie) ;

→ soit, si elle est postérieure, la date qui précède de 2 années la déclaration de maladie professionnelle.

Toutefois, pour l’application des règles de prescription (2 ans), c’est la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle qui sera assimilée à la date de l’accident, soit l’ancienne règle.

La branche AT-MP (accidents de travail et maladies professionnelles) doit contribuer, en 2018, au financement de divers fonds à hauteur de :

→ 270 millions d’euros pour le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante ;

→ 613 millions d’euros pour le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante.

Depuis plusieurs années, chaque loi de financement de la sécurité sociale comporte son lot de mesures pour lutter contre la fraude aux prestations. Celle pour 2018 n’échappe pas à la règle.

A côté du prononcé de pénalités par le directeur de l’organisme chargé de la gestion des prestations familiales ou des prestations d’assurance vieillesse en cas de fraude ou de fausses déclarations (inexactitude ou caractère incomplet des déclarations, travail dissimulé…), il lui est dorénavant possible de prononcer également « un avertissement ». Cette possibilité est déjà accordée dans la branche « maladie ».

Par ailleurs, le montant de la pénalité pouvant être prononcée par les caisses d’assurance maladie est renforcé. Rappelons que ces pénalités peuvent notamment être prononcées en cas d’inexactitude ou de déclaration incomplète pour obtenir des prestations, par exemple. Fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, ce montant est limité soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci (au lieu de 50 % actuellement), soit forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (fixé à 3 311 € en 2018), au lieu de deux fois.

En outre, une nouvelle sanction est prévue. En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité est assorti d’une majoration dont le montant est établi dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Autre mesure : le renforcement du droit de communication aux agents des caisses. Désormais, une sanction forfaitaire de 5 000 € est prévue lorsque ce droit porte sur des informations concernant des personnes non identifiées et qu’il y a un refus de déférer les éléments sollicités.

Enfin, une remise de dette n’est plus possible au bénéfice des personnes se trouvant en situation de précarité lorsqu’elles ont utilisé des manœuvres frauduleuses ou effectué de fausses déclarations.

La LFSS prévoit également la hausse du taux de la contribution sociale généralisée (CSG) de 1,7 point à compter du 1^er janvier 2018. Dès lors, le taux de la CSG sur les retraites et pensions d’invalidité passe de 6,6 % à 8,3 % et celui sur les revenus d’activités ou de remplacement de 7,5 % à 9,2 %.

Pour les retraités, cette hausse ne doit concerner que ceux assujettis aux taux normal de CSG, c’est-à-dire ceux dont le revenu fiscal de référence excède 14 404 € par part et par an en métropole, soit 1 200 € par mois et par part.

Parallèlement, les contributions salariales d’assurance chômage sont réduites de 1,45 point du 1^er janvier 2018 au 30 septembre 2018, 0,95 % restant à la charge du salarié, puis complètement supprimées au 1^er octobre 2018.

En outre, la cotisation salariale d’assurance maladie, qui était fixée à 0,75 %, est désormais supprimée depuis 1^er janvier dernier.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 poursuit un objectif de « recherche d’efficience et de meilleure adéquation entre l’offre et les besoins dans le secteur médico-social ». A cette fin, elle prévoit plusieurs mesures d’harmonisation et d’adaptation de l’offre aux besoins du secteur.

Afin de faciliter la déclaration de caducité par les autorités de tarification et la récupération des crédits liés aux autorisations de création de places qui ne se concrétisent jamais, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a, pour rappel, modifié le régime de la caducité des autorisations des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS)(2). Désormais, toute autorisation est réputée caduque si tout ou partie de l’activité de l’établissement ou du service n’est pas ouverte au public dans un délai et selon des conditions fixés par décret (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 313-1 modifié).

La LFSS pour 2018 vient étoffer cette règle en introduisant la caducité partielle des autorisations délivrées aux ESSMS. Elle propose la caducité totale ou partielle de l’autorisation délivrée, si tout ou partie de l’activité de l’établissement ou du service n’est pas ouverte au public dans un délai et selon des conditions fixés par décret.

La LFSS pour 2018 met fin, dans les secteurs du handicap et des personnes âgées, à l’opposabilité des conventions collectives ou des accords agréés aux financeurs des ESSMS à but non lucratif, signataires d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) à compter du 1^er janvier 2018.

Rappelons que ces conventions collectives, négociées entre les organisations d’employeurs et de salariés représentatives, comportent des dispositions relatives au droit syndical, au contrat de travail, à la durée et à l’aménagement du temps de travail, aux conditions de travail ainsi qu’à la rémunération des employés de la branche professionnelle sanitaire, sociale et médico-sociale à but non lucratif. Elles étaient opposables à l’autorité tarifaire, qui doit en tenir compte dans le calcul des dotations versées. La la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a mis fin à cette obligation. L’autorité tarifaire n’est donc plus contrainte de tenir compte des revalorisations salariales décidées par les conventions collectives dans le calcul des dotations.

Déjà effective pour les établissements assurant l’hébergement des personnes âgées sous CPOM ou convention tripartite, cette mesure avait suscité l’inquiétude des organisations du secteur, qui avaient posé des conditions à cette suppression(3).

La LFSS pour 2018 prévoit de coordonner davantage les dispositions relatives à la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens dans le secteur des personnes âgées et celui du handicap.

Le texte propose que les établissements d’accueil de jour pour personnes âgées soient intégrés à la liste des établissements et des services qui relèvent de la contractualisation obligatoire prévue à l’article L. 313-12-2 du CASF – c’est-à-dire les établissements accompagnant ou hébergeant des personnes handicapées(4). Rappelons que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a rendu obligatoire, dans un délai de 6 ans, la conclusion d’un CPOM pour ces structures(5).

La loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement, dite loi « ASV », a, pour mémoire, prévu le remplacement progressif des conventions pluriannuelles tripartites dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les petites unités de vie (PUV) par des CPOM. La personne physique ou morale qui gère un EHPAD ou une PUV doit conclure un CPOM pour 5 ans avec le ou les présidents du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) concernés (CASF, art. L. 313-12, IV ter).

La loi « ASV » a, par ailleurs, acté que si le même organisme gère plusieurs EHPAD situés dans le même département, un CPOM doit être conclu pour l’ensemble des établissements entre lui, le président du conseil départemental et le directeur général de l’ARS. Ce CPOM peut éventuellement inclure les établissements situés dans d’autres départements de la même région sous réserve de l’accord des présidents de conseils départementaux concernés et du directeur général de l’ARS (CASF, art L. 313-12, IV ter).

La loi a enfin introduit la possibilité de conclure un CPOM « pluri-activités ». Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens peut en effet inclure d’autres catégories d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux relevant, pour leur autorisation, du président du conseil départemental ou du directeur général de l’agence régionale de santé, lorsque ces établissements ou services sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du même ressort territorial (CASF, art. L. 313-12, IV ter).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 étend la possibilité de conclure un CPOM « pluri-activités » aux établissements et services prenant en charge des personnes handicapées et aux accueils de jour pour personnes âgées. Leur CPOM pourrait donc aussi porter sur d’autres catégories d’ESSMS, à l’exception des EHPAD et des PUV, relevant, pour leur autorisation, du président du conseil départemental ou du directeur général de l’ARS lorsque ces établissements ou services sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du même ressort territorial.

En revanche, la LFSS pour 2018 fait subsister une différence entre les régimes contractuels des deux secteurs. En effet, elle ne prévoit pas l’obligation, pour les établissements et services du secteur des personnes handicapées, de conclure un CPOM commun à plusieurs établissements chargés de la prise en charge des personnes handicapées, gérés par un même gestionnaire sur un même département.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 introduit la possibilité, pour les catégories d’établissements et de services inclus dans un CPOM « pluri-activités » prévu par la loi « ASV », de prévoir dans le contrat une modulation du tarif en fonction des objectifs d’activités mentionnés dans le CPOM.

Il est à noter que cette possibilité de modulation existe déjà, en application de la LFSS pour 2017, pour les CPOM spécifiques au secteur du handicap (CASF, art. L. 313-12-2). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a en effet permis aux autorités de tarification d’inclure dans le CPOM des établissements et services du secteur du handicap une modulation des dotations en fonction d’objectifs d’activités définis dans le contrat, selon des modalités fixées par décret (CASF, art. L. 313-12-2 modifié)(6). Un décret du 21 décembre 2016(7) a, quant à lui, introduit cette possibilité pour les EHPAD.

Considéré par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, comme l’article le plus important de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, l’article 51 prévoit la possibilité d’expérimenter pour 5 ans de nouveaux modes d’organisation des activités de soins, de prévention et d’accompagnement social, médico-social ou sanitaire en dérogeant au cadre actuel.

Ces expérimentations doivent avoir pour but :

→ soit de permettre l’émergence d’organisations innovantes dans les secteurs sanitaire et médico-social concourant à l’amélioration de la prise en charge et du parcours des patients, de l’efficience du système de santé et de l’accès aux soins ;

→ soit d’améliorer la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations associées.

Les porteurs de projet mettant en œuvre ces expérimentations peuvent déroger, en tant que de besoin, aux règles habituelles de facturation, de tarification et de remboursement des dépenses de santé. Pour améliorer les parcours de santé, il est désormais possible de bénéficier (décret n° 2018-125 du 21 février 2018, J.O. du 23-02-18) :

→ d’un financement forfaitaire pour des activités financées à l’acte ou à l’activité ;

→ d’un financement par épisodes, séquences ou parcours de soins ;

→ d’un financement modulé par la qualité, la sécurité ou l’efficience des soins ;

→ d’un financement collectif et de rémunération de l’exercice coordonné.

Les expérimentations peuvent avoir une dimension nationale ou régionale. Celles à dimension nationale sont autorisées, après avis de la Haute Autorité de santé (HAS), par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Tandis que celles à dimension régionale sont autorisées, après avis conforme de la HAS, par un arrêté des directeurs généraux des ARS.

L’expérimentation doit être encadrée par un conseil stratégique et un comité technique. Le conseil stratégique est chargé de formuler des propositions sur les innovations dans le système de santé. Il est également associé au suivi des expérimentations et formule un avis en vue de leur éventuelle généralisation. Tandis que le comité technique, quant à lui, composé de représentants de l’assurance maladie, des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé et des agences régionales de santé, émet un avis sur les expérimentations, leur mode de financement, leurs modalités d’évaluation et détermine leur champ d’application territorial.

Enfin, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit un financement des expérimentations et de leurs évaluations par le Fonds pour l’innovation du système de santé, géré par la Caisse nationale de l’assurance maladie. Les ressources de ce fonds sont constituées par une dotation de la branche « maladie, maternité, invalidité et décès » du régime général. Pour l’année 2018, 20 millions d’euros doivent être dégagés sur l’objectif national des dépenses d’assurance maladie pour financer ce fonds. Par ailleurs, 10 millions d’euros ont été intégrés au fonds d’intégration régionale (FIR) pour le financement des expérimentations à dimension régionale.

La LFSS pour 2016 a, pour mémoire, entamé une réforme du modèle de financement des activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) dans les établissements de santé privés et publics autres que les hôpitaux de proximité. Cette réforme vise à mettre en place un modèle de financement plus équitable, commun aux secteurs public et privé, et adapté aux spécificités de ces prises en charge. Elle repose sur un modèle mixte, qui associe la part « activité » de la dotation modulée à l’activité et des financements complémentaires, permettant de prendre en compte les besoins spécifiques de l’établissement.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017(8) a reporté l’entrée en vigueur de ce dispositif en 2018 « afin de garantir la mise en œuvre de ce dernier dans les meilleures conditions », selon son exposé des motifs. Elle a aussi mis en place un dispositif transitoire depuis le 1^er mars 2017 et fondé sur l’application combinée des anciennes et des nouvelles modalités de financement, permettant ainsi d’assurer une montée en charge progressive.

A l’instar de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, celle pour 2018 prévoit quelques ajustements. Son objectif est de « mettre en place [la réforme] de manière progressive en vue de permettre l’appropriation du nouveau modèle et sa mise en œuvre dans les meilleures conditions possibles pour les établissements concernés ».

Elle prolonge donc de 2 ans l’entrée en vigueur du modèle de financement des activités de SSR, lequel sera effectif à compter du 1^er janvier 2020. La phase transitoire, qui combine à la fois les modalités antérieures de financement des deux secteurs et le nouveau dispositif, doit se prolonger, quant à elle, jusqu’au 31 décembre 2019 – contre le 28 février 2018 initialement.

La LFSS simplifie aussi, à la marge, « certains aspects du dispositif », en prévoyant notamment de supprimer certains coefficients de transition affectés aux actes de rééducation et de réadaptation pris en charge par l’assurance maladie.

La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) contribue au budget des ARS pour des actions concernant les prises en charge et accompagnements en direction des personnes âgées ou handicapées, financées sur la recette de la contribution solidarité autonomie affectée à la section 1 du budget de la CNSA. La LFSS fixe le montant de cette contribution à 131,7 millions d’euros au titre de l’exercice 2018 (+ 1,6 % par rapport à 2017), répartis, selon l’étude d’impact de la loi, de la façon suivante :

→ 35,8 millions d’euros seraient consacrés aux groupements d’entraide mutuelle (GEM) dans le cadre du plan d’action en santé mentale 2015-2020 en direction des personnes handicapées, avec une augmentation de 2,7 millions correspondant à la création de 35 nouveaux GEM ;

→ 95,9 millions d’euros au titre de la méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA), permettant le financement des 352 structures « MAIA » existantes ainsi que l’actualisation de leur dotation (taux de 1,3 %).

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) est financé par une dotation globale de l’assurance maladie pour sa mission d’indemnisation des accidents médicaux et des préjudices résultant de contaminations par les virus de l’immunodéficience humaine, des hépatites B et C et du virus T-lymphotropique humain, à hauteur de 105 millions d’euros pour 2018. Ses recettes résultent également d’une dotation de l’Etat pour le financement des accidents vaccinaux, des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d’urgence et ceux résultant de la prise du benfluorex. L’ONIAM dispose, par ailleurs, du produit des recours subrogatoires.

Afin de favoriser une convergence des dispositifs d’appui à la coordination des parcours, l’article 69 de la LFSS pour 2018 prévoit la possibilité pour les agences régionales de santé d’utiliser des crédits destinés à financer un dispositif en particulier pour le financement d’un autre dispositif.

Plusieurs dispositifs d’appui à la coordination territoriale se sont successivement développés depuis 1997 :

→ les réseaux de santé, mis en place en 1997 par les ordonnances « Juppé » du 24 avril 1996 ;

→ la méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soin dans le champ de l’autonomie (MAIA), mise en place par la LFSS pour 2011 ;

→ la coordination territoriale d’appui des projets « personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (Paerpa), lancés par la LFSS pour 2013 ;

→ les plateformes territoriales d’appui à la coordination, issues de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé.

Selon l’exposé des motifs de la loi, ces dispositifs sont hétérogènes et « varient selon la population considérée (patients, personnes âgées en perte d’autonomie, handicapées…) et les missions qui leur sont dévolues (centrées sur les professionnels ou sur les personnes prises en charge) ». « Cette juxtaposition se révèle complexe tant pour les usagers que pour les professionnels concernés », souligne­t-il encore.

Des financements sont actuellement mobilisés pour ces différents dispositifs au sein du fonds d’intervention régional. Mais les ARS ne peuvent pas redéployer certains crédits destinés à des dispositifs d’appui à la coordination spécifiques au bénéfice d’un autre dispositif. L’objet de l’article 69 de la loi est donc de « favoriser une convergence de ces dispositifs par une possibilité de fongibilité des financements ».

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 autorise les agences régionales de santé à utiliser les crédits destinés au financement de la méthode d’action « MAIA » et aux projets « Paerpa » pour financer tout autre dispositif d’appui à la coordination des parcours de santé complexes intéressant en tout ou partie les personnes âgées et handicapées.

Le budget annexe des ARS est actuellement uniquement dédié à la gestion des crédits du fonds d’intégration régionale. Les crédits que les agences obtiennent – de l’assurance maladie, des départements, notamment – pour financer une action relevant du champ d’intervention du FIR sont donc perçus sur leur budget principal, alors que cette même action est supportée financièrement sur leur budget annexe.

Pour faciliter les règles de gestion du fonds, la LFSS pour 2018 prévoit la possibilité pour les ARS d’abonder leur budget annexe d’autres sources de financement que les crédits FIR. Le budget annexe des agences régionales de santé n’est plus seulement établi pour la gestion des crédits du FIR délégués à l’agence, mais aussi pour la gestion de tout crédit versé à l’ARS et destiné à financer une action entrant dans le champ des missions relevant du fonds, à savoir (code de la santé publique, art. L. 1435-8) :

→ la promotion de la santé et la prévention des maladies, des traumatismes, du handicap et de la perte d’autonomie ;

→ l’organisation et la promotion de parcours de santé coordonnés ainsi que la qualité et la sécurité de l’offre sanitaire et médico-sociale ;

→ la permanence des soins et la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire ;

→ l’efficience des structures sanitaires et médico-sociales et l’amélioration des conditions de travail de leurs personnels ;

→ le développement de la démocratie sanitaire.

En marge de cette mesure, la loi prévoit aussi de supprimer la possibilité de reverser à l’Etat les crédits FIR non consommés et non reportés à l’exercice suivant, puisqu’il n’y a plus de contribution de l’Etat au fonds depuis 2017(9). Ces crédits doivent désormais être pris en compte pour le calcul du montant des crédits attribués l’année suivante au titre du FIR. Il en ira de même pour les sommes notifiées par les ARS au titre d’un exercice pour des actions, expérimentations et structures financées par les crédits du fonds qui sont prescrites au 31 décembre du troisième exercice suivant celui de leur notification.

AT-MP. Les modalités d’appréciation du point de départ de l’indemnisation en cas de maladie professionnelle seront modifiées à compter du 1^er juillet 2018. La date de l’accident sera assimilée non plus à la date à laquelle la victime est informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle mais soit à la date de la première constatation médicale de la maladie, soit, si elle est postérieure, la date qui précède de 2 années la déclaration de maladie professionnelle.

CPOM « pluri-activités ». La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 étend la possibilité pour les gestionnaires d’établissements et services prenant en charge des personnes handicapées et aux accueils de jours pour personnes âgées de conclure un CPOM « pluri-activités » avec des ESSMS relevant, pour leur autorisation, du président du conseil départemental ou du directeur de l’agence régionale de santé lorsque ces établissements ou services sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du même ressort territorial, à l’exception des EHPAD et des petites unités de vie.

Caducité partielle d’autorisation d’un ESSMS. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 est venue introduire la possibilité, pour les autorités compétentes, d’opérer des constats de caducité partielle d’autorisation dans les cas où seule une partie de la capacité de l’établissement ou du service serait ouverte au public.

Afin de répondre à la « très forte attente des professionnels, tant hospitaliers qu’en ville », la LFSS pour 2018 opère une « bascule vers le financement de droit commun » pour certains actes de télémédecine. Concrètement, cette mesure vise à organiser la prise en charge de la téléconsultation par l’assurance maladie, tout en accompagnant l’organisation de l’offre de soins. Pour ce faire, la LFSS abroge, à compter du 1^er janvier 2018, le cadre expérimental en vigueur, mis en place par l’article 36 de la LFSS pour 2014(10). Néanmoins, les dispositions réglementaires et les stipulations conventionnelles prises en application de l’article 36 de la LFSS pour 2014 continuent de produire leur effet jusqu’à la date d’entrée en vigueur des dispositions conventionnelles fixant les tarifs et les modalités de réalisation des actes de télémédecine, et au plus tard au 1^er juillet 2019, précise néanmoins la LFSS pour 2018. Cette dernière prévoit aussi que le tarif et les modalités de réalisation des actes de télémédecine seront définis dans la convention médicale qui organise les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins. Elle renouvelle enfin l’expérimentation de la réalisation d’actes de télé­surveillance pour des patients pris en charge en médecine de ville, en établissements de santé ou en structures médico-sociales, à compter du 1^er janvier 2018 et pour une durée de 4 ans. Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations seront définies dans des cahiers des charges arrêtés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, précise la LFSS.

Dans un objectif de recherche d’efficience et de rationalisation dans le pilotage des politiques publiques, la LFSS fusionne les missions de5l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et5services sociaux et médico-sociaux (ANESM) au sein de la Haute Autorité de santé (HAS) à compter du 1^er avril 2018(11). L’exposé des motifs de la loi explique que cette fusion doit permettre de « renforcer la complémentarité des approches de la qualité et un partage méthodologique et de favoriser un pilotage transversal plus efficient des secteurs sanitaire, social et médico-social ». Il reviendra à une commission de la HAS d’établir et de diffuser les procédures, les références et les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, de donner un avis sur les conditions et modalités de l’habilitation des organismes chargés de l’évaluation externe et de se prononcer sur les conditions et modalités de radiation de la liste d’habilitation.