La maltraitance dans tous ses états

Les violences et les maltraitances font référence à tous les pans de la vie de l’être humain. Nous les retrouvons dans toutes les composantes des sciences humaines (biologique, historique, anthropologique, psychologique, économique, sociologique, politique…) et à tous les âges de la vie.

→ Concernant les enfants, la violence faisait partie de l’éducation. Il a fallu attendre la seconde moitié du XX^e siècle pour que l’idée d’une protection de l’enfance entre vraiment dans les mœurs. La notion d’« enfants battus » prend corps dans les années 1950 aux Etats-Unis : on commence à prendre conscience des effets psychologiques(1) de la maltraitance et des conséquences de l’abandon. Henry Kempe (1922-1984) a décrit le premier le syndrome de l’enfant battu. L’Unicef, Fonds des Nations unies pour l’enfance, existe seulement depuis 1946 et les droits de l’enfant n’ont été adoptés aux Nations unies qu’en 1959. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) nous informe que 40 millions d’enfants seraient concernés par des mauvais traitements. Est-il besoin de rappeler que le mot « enfant » signifie en latin : « celui qui ne parle pas » ?

→ Concernant les femmes, Ban Ki-moon, secrétaire général de l’ONU, lors de la Journée de la femme du 25 novembre 2014 : « Il nous incombe, à nous tous, de prévenir et de combattre la violence à l’égard des femmes et des filles, en commençant par remettre en question la culture de la discrimination qui la perpétue. » « 35 % des femmes et filles sont exposées à une forme de violence physique et/ou sexuelle au cours de leur vie et 7 femmes sur 10 sont victimes d’abus dans certains pays. On estime que plus de 30 millions de filles âgées de moins de 15 ans risquent de subir des mutilations génitales et que plus de 130 millions dans le monde en ont été victimes. Dans le monde, plus de 700 millions de femmes aujourd’hui mariées l’ont été enfant, dont 250 millions avant l’âge de 15 ans. Les filles qui se marient avant l’âge de 18 ans ont moins de chances de finir leur scolarité et sont plus exposées à la violence domestique et aux complications liées à la grossesse. 603 millions de femmes vivent dans des pays où la violence domestique n’est pas un crime. Les coûts et conséquences dus à la violence à l’égard des femmes se font sentir sur plusieurs générations. »

→ Concernant les personnes en situation de handicap, le rapport mondial sur le handicap 2011 souligne « qu’environ 10 % de la population, soit 650 millions de personnes, vivent avec un handicap. Ils constituent la plus large minorité au monde. D’après l’OMS, ce chiffre est en augmentation, suite à la croissance de la population, aux avancées médicales et au processus de vieillissement. Dans les pays où l’espérance de vie est de plus de 70 ans, chaque individu passera en moyenne 8 ans ou 11,5 % de sa vie à vivre avec un handicap. »

Les études épidémiologiques concernant les phénomènes de maltraitance subis par les personnes en situation de handicap débutent à peine. Bien que son ampleur soit reconnue par les professionnels, nous manquons encore de recul pour en appréhender la complexité.

→ Concernant les personnes âgées, l’OMS signale dans son rapport de décembre 2014 « qu’entre 4 % et 6 % des personnes âgées interrogées font état de mauvais traitements. La maltraitance des personnes âgées peut entraîner de graves traumatismes physiques et avoir des conséquences psychologiques à long terme. Il s’agit d’un problème qui risque de s’accroître compte tenu du vieillissement rapide de la population dans de nombreux pays. Entre 1995 et 2025, le nombre des plus de 60 ans dans le monde devrait au moins doubler, passant de 542 millions à quelque 1,2 milliard. » En 2011 déjà, l’OMS estimait qu’annuellement 4 millions de personnes âgées subissaient des mauvais traitements. Dans son rapport d’octobre 2015, l’OMS soulignait qu’« environ 1 personne âgée sur 10 est confrontée chaque mois à la maltraitance. C’est sans doute une sous-estimation, seulement 1 cas de maltraitance sur 24 étant notifié parce que les personnes âgées craignent souvent de signaler les cas de mauvais traitements… ». Le rapport mentionne également que « la fréquence des maltraitances pourrait être plus élevée pour les personnes âgées vivant en institution que dans la communauté ».

La première publication sur la maltraitance des personnes âgées remonte seulement à 1975 aux Etats-Unis : Granny Battering de G.R. Burston. En France, la première thèse a été rédigée en 1988(1). Le professeur Robert Hugonot, fondateur en 1994 et ancien président d’ALMA France (Allô maltraitance des personnes âgées), a été le premier agitateur à réveiller les consciences sur cette problématique. Il est celui qui a sensibilisé la France sur le sujet.

ALMA et la Fédération 3977 conduisent des études épidémiologiques montrant que 70 % des situations de maltraitance ont lieu dans le cercle familial et 30 % dans les institutions (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, centre hospitalier, foyer-logement…).

Selon les études du Crédoc (Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie)(2), « la fragilité apparaît avec la perception ou la prise de conscience de la personne âgée des premiers signes du vieillissement et de l’émergence des difficultés dans la vie quotidienne. Cette prise de conscience peut alors générer de la fragilité ou non, selon tout un ensemble de facteurs liés à l’histoire et à l’environnement de la personne. En cela, la fragilité apparaît comme un état peu prédictif et peu objectivable. C’est un concept multi­dimensionnel, mêlant des éléments liés à l’état de santé et à l’environnement (logement, vie sociale, entourage familial). La littérature et les institutionnels partagent cet avis d’un concept conjuguant un nombre important de facteurs difficilement hiérarchisables, leurs poids variant d’une personne à l’autre. »

La Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV), toujours selon ce même rapport, « considère la fragilité de la personne âgée avec l’impact du parcours de vie.

La fragilité serait une résultante :

→ de problèmes de santé liés au vieillissement, prémices ou non d’un état de dépendance ;

→ d’un environnement qui se révèle mal adapté au vieillissement et accentue les problèmes de santé (logement mal adapté, réseau familial et social qui se délite, mobilité en baisse, ressources économiques en baisse avec la retraite mais aussi le décès d’un conjoint…). »

En 2011, le professeur Armelle Gentric définit la vulnérabilité comme un « état instable, de forte vulnérabilité aux événements nécessitant une adaptabilité (mise en place de mécanismes de compensation), stress physiques, psychiques, sociaux, environnementaux […] sous l’action conjuguée de l’âge, des maladies, du contexte de vie entraînant un risque élevé de chutes, d’hospitalisations, de dépendance, d’entrée en institution, de mortalité (différent de comorbidité (= 2 maladies) et d’incapacité (ADL – IADL) ».

Elle souligne également que le concept de fragilité peut aboutir au syndrome de fragilité :

Fragilité = syndrome clinique = syndrome gériatrique.

Cette notion « née de l’évolution récente du droit français, a été créée afin de mieux protéger les personnes les plus exposées aux agressions de notre société… (qui jusqu’à une date récente, et contrairement aux mineurs, n’étaient que peu protégées par la loi) …un doute sur leur capacité à donner « un consentement éclairé » ou à faire preuve d’« un jugement éclairé. »

La vulnérabilité fait référence à des personnes possiblement exposées à des agressions. La vulnérabilité sur le plan humain fait référence à la notion de risque(3).

Elle pourrait s’exprimer comme étant le pouvoir que s’arrogent certains : le pouvoir du soignant, le pouvoir du sachant, le pouvoir de l’aidant sur l’aidé, le pouvoir de celui qui agit, le pouvoir de celui qui est debout, le pouvoir de celui qui est libre de toute contrainte et le pouvoir de celui qui a le pouvoir décisionnel.

Forts de nos certitudes, de nos savoirs et de nos illusions, il nous arrive de dénier les doutes et les peurs de nos usagers/patients. On va mentir alors pour leur bien. On affirme savoir ce qui est bon pour eux et certains le pensent vraiment. On affirme savoir ce qu’il faut faire et il arrive même que nous n’aimions pas être contredits.

Nous devenons des réificateurs en réduisant la personne à l’état d’objet. Serait-ce pour nous protéger, par paresse ou dans un souci de domination ? Quid alors de ces fameuses décisions partagées qu’il nous faudrait faire vivre ?

Ce déséquilibre peut devenir source de souffrance avec des déflagrations en cascade.

(Cas pratique) Ce patient de plus de 80 ans avait connu des erreurs médicales qui avaient fait naître chez lui une certaine prudence à l’égard des soignants. Un monsieur digne et humble qui évoquait sans ambiguïté ce qu’il ressentait. Il avait cette habitude de vivre le moment présent et d’être simplement toujours connecté avec celui ou celle qui était en face de lui. Instituteur de métier, il avait la clarté du propos et le mot juste pour désigner une émotion. Alors qu’il exposait ce qu’il ressentait à son cardiologue, son épouse présente a pris la parole en le reprenant et en évoquant des symptômes qui ne correspondaient pas à la réalité de ce patient. A la stupeur du vieux monsieur, alors qu’il cherchait à reprendre la parole, son cardiologue lui dit : « Taisez-vous monsieur, laissez parler votre épouse. » Ainsi, il a dû consommer des prescriptions induites par la force de conviction de sa femme. D’autres épisodes surréalistes l’ont marqué. Il se sentait tellement transparent sous le regard de certains soignants qu’il avait décidé de simplement ne plus leur répondre. A tous les gens qui le déniaient, il avait choisi d’opposer un mutisme digne. Il imposait son silence à cette auxiliaire de vie qui lui avait demandé « s’il avait fait caca ». Très éduqué, il pensait inconcevable qu’on lui parle comme à un enfant alors que lui, instituteur, ne l’aurait jamais fait. Il ne parlait que s’il se sentait considéré en tant que personne à part entière.

L’aidé, le soigné vit une situation comme « s’il n’était plus totalement aux commandes de son existence, il vit un sentiment de dépossession »(1).

Comme nous l’avons déjà abordé au sujet des négligences, les violences ordinaires font référence à des faits devenus tellement communs que nous n’y attachons plus aucune importance, comme pour la violence symbolique d’ailleurs. Nous effaçons l’existence psychique de l’autre au fur et à mesure, d’ailleurs il ne se plaint même plus. Quant à nous, nous nous illusionnons de ne pas voir :

→ frapper en entrant simultanément dans la pièce ;

→ agir sans demander à l’usager ses désirs ;

→ faire nos commentaires sur les corps dénudés ;

→ guider l’interrogatoire pour avoir la paix ;

→ atténuer toute plainte alors que nos présences sont supposées les accompagner ;

→ rendre l’autre docile à son fonctionnement, j’ai même entendu certains dire que l’aidé « lâchait prise », etc.

Les violences institutionnelles, dont on parle de plus en plus, sont loin d’être toutes comptabilisées dans l’approche du domicile. Elles peuvent être liées à des positionnements ou à l’absence de positionnement de l’Etat ou de structures départementales, à des manques de moyens, à des organisations protocolaires, à des décisions hiérarchiques, à des problèmes de management, des dysfonctionnements d’équipe, etc.

→ Beaucoup de structures du domicile fonctionnent avec des équipes en flux tendu et l’absence de l’un de ses membres remet en cause les congés et le repos légitime d’autres. Le week-end ou en période de congés, les agents soulignent des carences de personnels conséquentes.

→ Certaines structures mettent à disposition de leurs employés des véhicules de fonction, d’autres non.

→ Certains employés possèdent des tablettes informatiques et ont accès au dossier de l’usager, d’autres non.

Les professionnels soulignent que, faute de temps, ils sont dans l’incapacité de mener leur travail selon les dispositions souhaitées dans l’approche bientraitante(1). Combien d’auxiliaires de vie sont missionnés pour seulement 30 minutes de présence par foyer pour lever la personne et faire sa toilette ? Comment se fait-il qu’à l’heure où l’on parle de bientraitance, la notion de temps ne soit toujours pas considérée comme un outil de travail à part entière ? Je vous mets au défi de réaliser une telle mission en 30 minutes. C’est la réalité de nombreux professionnels du domicile : ouvrir la porte, saluer la personne, aller ouvrir les volets, soutenir la personne encore endormie pour l’aider à sortir de son lit, à aller aux toilettes, se diriger vers la salle de bains, l’aider à se dévêtir, l’aider selon les besoins pour la toilette, l’aider à s’habiller, à s’installer dans son fauteuil, lui apporter son petit-déjeuner après l’avoir préparé, faire le lit, la débarrasser, nettoyer la table, le temps d’un échange partagé en la saluant.

→ Combien de professionnels du domicile me font partager qu’ils sont obligés de faire des distances kilométriques invraisemblables pour conduire des missions de 30 minutes ou des rotations mal anticipées.

→ D’autres subissent des plannings qui ne leur permettent pas d’avoir un salaire digne.

→ D’autres connaissent des plannings invraisemblables à la suite de comportements autoritaires de leur responsable de secteur qui s’en sert comme moyen de représailles.

→ Il existe un manque de clarté sur les remboursements kilométriques parcourus. Je n’ai jamais observé le même tarif de remboursement kilométrique d’un service à l’autre.

→ Beaucoup d’associations et structures du domicile n’organisent encore aujourd’hui aucune réunion d’équipe. Les salariés d’une même structure ne se connaissent donc pas, y compris ceux qui interviennent au sein d’un même foyer.

→ Il existe un manque de communication et de lisibilité de fonctionnement dans certaines structures.

→ Il existe un manque de reconnaissance évident des salariés du domicile, d’une part, par les familles qui les emploient en affichant parfois un mépris manifeste quand ce n’est pas l’usager lui-même et, d’autre part, par leur employeur qui les considère encore parfois comme des subordonnés aux capacités limitées. J’entends parfois des responsables d’association ou des responsables de secteur dire : « Surtout utilisez un vocabulaire très simple car ce sont des personnes pas très futes-futes » ; « ne faites pas trop long car leur comprenette est limitée » ; « ce ne sont que des femmes de ménage » ; « ce n’est pas la peine de les réunir, elles ne comprennent pas nos demandes et ne génèrent que des conflits de maternelle ».

Comment, en ayant un regard si peu respectueux de l’autre, peut-on construire avec lui ? Ce type de jugement est toxique, il sombre dans la médisance et permet trop facilement de se sentir supérieur. Il est destructeur, car il conduit au rejet de l’autre. Kant affirmait : « Lorsque nous enfermons les gens dans des cases, simultanément, nous sclérosons notre pensée et bloquons notre propre évolution émotionnelle. » Autrement dit, lorsque nous étiquetons des gens, nous-mêmes nous nous fragilisons et limitons notre ouverture pour aller vers l’autre et l’accueillir dans sa diversité et sa singularité. Ce type de jugement de valeur est inconcevable et contre-productif pour des responsables de structures qui devraient se prévaloir d’une certaine éthique. L’orgueil et la vanité sont des freins à l’épanouissement personnel et sont disqualifiants pour ceux qui en subissent les manifestations.

Le développement d’une politique de bientraitance commence avant toute chose par un positionnement individuel au quotidien.

→ Trop de professionnels du domicile sont missionnés sans être présentés dans les foyers. C’est une mise en échec organisée.

→ Leurs missions ne sont pas clarifiées et évoluent au gré des demandes des familles sous la forme d’injonctions sans parfois que les responsables de secteur interagissent.

(Cas pratique) Une auxiliaire de vie intervenait chez une vieille dame qui vivait seule dans son logement. Son fils et sa belle-fille, pharmaciens, géraient leur officine. C’était surtout la belle-fille qui venait à la rencontre de l’auxiliaire de vie. Elle lui donnait des consignes très strictes avec un ton peu amène : à l’âge de sa belle-mère on devait manger peu, on devait dormir beaucoup. Pour ce qui était des dépenses, il fallait les limiter scrupuleusement, il n’y avait pas besoin d’acheter de magazines, malgré les demandes réitérées de la personne concernée qui ne connaissait par ailleurs pas de soucis financiers. Concernant les protections urinaires, tant qu’elles n’étaient pas souillées par des matières fécales, il fallait les faire sécher et les réutiliser.

La patiente disait avoir faim. Malgré les nombreuses demandes de la professionnelle, la belle-fille achetait peu de nourriture. La responsable de secteur sollicitée à plusieurs reprises répondait seulement que c’étaient des notables… Finalement, c’est l’auxiliaire de vie qui a pris l’initiative d’acheter sur ses deniers et de préparer des plats pour la vieille dame. Elle n’arrivait plus à se rendre dans ce foyer où on lui faisait jouer un rôle indigne.

→ Les professionnels n’ont pas accès au dossier des usagers, sous prétexte de secret professionnel et, lorsqu’ils sont missionnés dans un nouveau foyer, ils perdent un temps conséquent à se renseigner, au risque de blesser l’usager.

→ Les projets personnalisés sont encore trop rarement mis en place dans le secteur du domicile.

→ Des professionnels vivent quotidiennement des humiliations quant à leur physique ou à leurs origines. Certains sont vilipendés systématiquement sans soutien de leur structure.

→ Des professionnels évoquent des situations de maltraitance sans que les comités directeurs donnent de suite.

→ Des professionnels évoluent dans des foyers où un climat de violence est connu, mais tu, par le médecin référent, les infirmiers libéraux, les voisins, etc.

→ Des professionnels vivent des crises générées par d’autres soignants des SSIAD (services de soins infirmiers à domicile), des infirmiers libéraux notamment.

(Cas pratique) Une auxiliaire de vie est missionnée à 11 h 30 chez le bénéficiaire. Elle doit assurer le ménage, la préparation du repas et faire manger l’usager. Arrivent à 12 h 00 les professionnels d’un SSIAD qui stoppent le repas du patient pour pratiquer les soins de toilette et des pansements notamment. Il est usuel que l’auxiliaire de vie laisse la place. Elle précise même que parfois les pansements, les cotons, les protections souillées sont laissées sur la table alors que tout était nettoyé. Le soignant est donc prioritaire. Comment comptabiliser ce temps dans le planning de l’auxiliaire de vie ? Quid du projet personnalisé du patient ? Quel est le bénéfice pour l’usager ? Comment se fait-il qu’une professionnelle ait à vivre ce type de situation sur son lieu de travail ?

→ Des personnes sans aucune formation sont missionnées chez des usagers qui connaissent des troubles neurodégénératifs. Le proche aidant est en grande difficulté et le contexte de vie particulièrement fragilisé. Le professionnel apprend donc sur le tas. Combien de négligences par manque de connaissance va-t-il faire vivre ?

→ Des personnes sans aucune formation et même sur leur première expérience dans la pratique de l’accompagnement doivent faire un soin de toilette, mettre un étui pénien, et lorsqu’elles appellent leur responsable de secteur, on leur répond : « C’est le moment d’apprendre, débrouille-toi. »

→ Combien, lors de la découverte de leur métier, sont entrés au domicile du patient pour découvrir que celui-ci était décédé dans la nuit. Une mise en action quelque peu marquante : pratiquer une toilette mortuaire au mieux. Cela a été la réalité de plusieurs de mes stagiaires.

→ Devant des situations complexes, ils transgressent les règles de sécurité de base. Ils mettent des contentions à la demande de membres de la famille ; devant l’absence de machine à laver le linge au domicile de leur usager, même si la personne a des staphylocoques ou autres bactéries, ils emmènent le linge, etc.

→ Absence de cadre structurant.

L’impact des violences institutionnelles et/ou organisationnelles a des répercussions au niveau des usagers, des familles et des professionnels.

Il s’agit des violences liées à l’usage des médications et aux comportements des soignants (iatrogénie médicamenteuse).