Le tarif de référence en question

La direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) dirigent, depuis septembre dernier, une concertation avec les fédérations du secteur de l’aide et de l’accompagnement à domicile, les départements et les représentations des personnes âgées et des personnes handicapées(1). Alors qu’initialement les travaux devaient être clôturés à la fin de l’année 2017, la CNSA a annoncé que la concertation se poursuivrait jusqu’en mai. En attendant, la caisse a publié sur son site un point d’étape.

A sa lecture, les fédérations ont grincé des dents devant ce qui est présenté comme un « modèle de financement à confirmer », associé à un « schéma cible ». Ce dernier « distingue le financement qui relève de l’intervention auprès de l’usager, alloué à tous les services du territoire, des autres financements alloués à des services dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) », décrit la CNSA. Ce modèle, qui s’appuie sur « des tarifs de référence APA et/ou PCH », assurerait, selon l’organisme, « une meilleure égalité de traitement, en permettant une solvabilisation de l’intervention identique quel que soit le service ».

Pas de quoi convaincre les quatre fédérations de la branche de l’aide à domicile. Dans un communiqué commun, l’ADMR, Adessadomicile, la FNAAFP/CSF et l’UNA craignent « un tarif unique, imposé aux services, sans que l’on en connaisse les modalités de calcul ». « Il serait illusoire de penser qu’un tarif unique fixé unilatéralement par les départements, dont on connaît les difficultés financières, permette de prendre en compte les coûts réels de nos services » (ancienneté des personnels, temps de trajet, etc.), ajoutent-elles.

Du côté d’Adessadomicile, on fait remarquer par ailleurs que ce schéma reproduit ce qui se pratique déjà. « Depuis quelques mois, des départements déshabilitent les services et imposent des tarifs de référence. Ce qui s’apparente à première vue à un système de libre tarification pour les services, est en réalité faussé par un plafonnement imposé du reste à charge, décrit-on à l’Adessadomicile[2]. Au final, nous n’avons pas le droit de pratiquer les tarifs justes, c’est-à-dire correspondant au coût réel du service. »

Si les fédérations(3) évoquent l’échelon départemental comme celui auquel ce tarif fixe serait défini, le schéma présenté par la CNSA n’est pas si clair à ce sujet. Niveau départemental ? National ? Un système entre les deux ? « Toutes les hypothèses ont été évoquées dans le cadre de la concertation, mais rien n’a été arrêté », admet-on à l’ADMR qui décrit le schéma publié par la CNSA comme un « schéma très théorique, difficile à commenter ».

Les fédérations s’interrogent également sur le second niveau du schéma, celui des « financements spécifiques sur la base de critères objectifs et transparents » et des « financements de missions complémentaires liées à l’accompagnement des personnes » qui seront l’objet d’une contractualisation entre les services d’aide et d’accompagnement à domicile et les conseils départementaux. Ils pourraient venir compenser le manque à gagner suscité par l’existence d’un tarif de référence imposable à tous les services. Mais quels seront les critères d’attribution ? Lors du comité de pilotage du 19 janvier, au cours duquel cette question a été abordée, la CNSA n’a pas apporté de réponse.

Si l’ADMR est favorable à la logique de « prestations socles » et de « prestations complémentaires », c’est à la condition qu’elle soit définie et encadrée au niveau national. Même son de cloche chez Adessadomicle : « Il ne s’agit pas de mettre les départements sous tutelle, mais il faut un pilotage national de la loi, avec des critères opposables nationaux, afin de garantir aussi aux personnes accompagnées un socle d’égalité. »

Le problème, signale-t-on chez Adessadomicile, c’est qu’il y a urgence. « Cela fait des années que l’on réclame une refonte du système pour répondre à l’enjeu du vieillissement de la population notamment. Entre-temps, des structures disparaissent et des déserts de l’aide à domicile se créent progressivement. » « La démarche de concertation est positive, tout comme la logique de transparence adoptée par la CNSA », estime-t-on à l’ADMR. « Mais il faut que cela avance beaucoup plus vite, notamment sur des questions comme celle des moyens financiers supplémentaires. Là-dessus, nous n’avons aucune réponse. »

La concertation doit conduire au mois de mai, ce qui ne devrait pas se traduire en mesures effectives avant l’été, juge-t-on chez Adessadomicile. Une échéance qui augure, dans les services, d’importantes difficultés pour anticiper l’année 2019. Et en attendant, aucune date n’a encore été fixée pour reprendre la concertation.