Un second arrêté fixe le modèle type du formulaire de déclaration d’un événement indésirable grave associé à des soins devant être rempli par un professionnel de santé ou un établissement. Il se présente sous la forme d’un questionnaire comprenant des informations sur le déclarant et le patient exposé à l’événement indésirable grave, les circonstances de ce dernier ou encore les mesures immédiates prises à son égard.
La déclaration doit se faire par voie électronique au moyen d’unportail de signalementou, en cas d’impossibilité, par tout moyen auprès de l’agence régionale de santé (ARS) territorialement compétente en respectant la forme et le contenu figurant en annexe à l’arrêté. A la clôture du traitement de la déclaration par l’ARS, celle-ci transmet par voie électronique, à la Haute Autorité de santé, les deux parties du formulaire. Cette transmission se fait via les systèmes d’information des deux entités.