Loi « santé » L’organisation territoriale du système de santé

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, dite loi « santé », affiche pour ambition, selon son exposé des motifs, « d’améliorer l’accès de tous à la santé et à des soins de qualité ». Une ambition qui se décline dans l’organisation territoriale d’un système de santé pérenne, « solidaire et universel », « capable de mettre fin aux cloisonnements actuels ».

Or le système de santé actuel a « atteint un degré de complexité préjudiciable aux patients et aux professionnels eux-mêmes », explique l’exposé des motifs. Au-delà de ce constat général, des difficultés « plus thématiques » peuvent être identifiées, telles que l’offre de premier recours, jugée insuffisante.Autre grand défi auquel le système de santé est confronté : celui des inégalités sociales et territoriales de santé. L’étude d’impact de la loi explique, par ailleurs, que « [s’]il existe sur certains territoires des organisations qui apportent des réponses adaptées à ces difficultés […] [elles] sont souvent partielles, uniquement orientées sur une thématique précise (personnes en situation de précarité ou santé mentale ou personnes âgées…) [et] reposent souvent sur la bonne volonté d’acteurs particulièrement investis […] [qui] souffrent d’un manque de visibilité sur la pérennité des dispositifs ainsi mis en œuvre ».

Afin de remédier à ces difficultés, la loi procède d’une « vision globale et innovante » du système de santé. Elle refonde tout d’abord la notion de service public hospitalier pour favoriser l’accès de tous à la santé.

Elle rénove ensuite l’organisation du système de santé afin de faciliter la coordination et la coopération entre les acteurs des champs sanitaire, social et médico-social sur le territoire, sous le « pilotage unifié » des agences régionales de santé (ARS). Objectif : simplifier la structuration et le fonctionnement des acteurs du premier recours, mais aussi fluidifier la prise en charge globale des patients dans les territoires. Par ailleurs, la loi opère un décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social pour faciliter les parcours de santé sans rupture. Ces évolutions sont permises par les différents outils contractuels mis en place, adaptés aux objectifs respectifs des acteurs du système de santé.

Enfin, la loi « santé » crée un service territorial de santé au public en matière de santé mentale. L’enjeu est de garantir une offre de santé accessible sur les territoires et une prise en charge de qualité et de proximité des personnes concernées.

Tout en actualisant les missions des établissements de santé, la loi rétablit la notion de service public hospitalier (SPH) qui avait été supprimée par la loi « HPST » (hôpital, patients, santé et territoires) du 21 juillet 2009. L’objectif est de « refonder un SPH susceptible de répondre aux attentes des citoyens en matière d’accès à la santé », explique son exposé des motifs.

La loi « santé » actualise les missions des établissements de santé publics, privés et privés d’intérêt collectif. Ces derniers sont désormais tenus d’assurer le diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte dela singularité et des aspects psychologiques des personnes. Ils sont, en outre, chargés de mener des actions de prévention et d’éducation à la santé (code de la santé publique [CSP], art. L. 6111-1 modifié).

La loi précise aussi qu’ils peuvent dorénavant délivrer des soins palliatifs, avec ou sans hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile (CSP, art. L. 6111-1 modifié).

Les établissements de santé peuvent, par ailleurs, participer aux actions de formation, d’enseignement universitaire et post-universitaire, à la recherche et à l’innovation en santé ainsi qu’au développement professionnel continu des professionnels de santé et du personnel paramédical (CSP, art. L. 6111-1 modifié).

La loi prévoit de mettre en place, au sein des établissements de santé, des permanences d’accès aux soins de santé, qui comprennent, notamment, des permanences d’orthogénie adaptées aux personnes en situation de précarité, visant à faciliter leur accès au système de santé et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la mise en œuvre de leurs droits. Dans ce cadre, les structures doivent conclure avec l’Etat des conventions qui prévoient, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des traitements qui sont délivrés gratuitement à ces personnes (CSP, art. L. 6111-1-1 nouveau).

De plus, la loi spécifie la dispensation des soins aux personnes faisant l’objet d’une hospitalisation sous contrainte, aux détenus, aux personnes placées en rétention de sûreté et à celles placées en centre de rétention administrative. L’établissement de santé doit leur assurer les garanties du service public hospitalier, comme un accueil adapté, un égal accès à la prévention et aux soins de qualité, ainsi qu’une absence de facturation de dépassement d’honoraires (voir ci-dessous) (CSP, art. L. 6111-1-2 nouveau).

Plus généralement, tout patient pris en charge en situation d’urgence ou dans le cadre de la permanence des soins(1) doit pouvoir bénéficier de ces garanties (CSP, art. L. 6111-1-4 nouveau).

La loi « santé » substitue aux anciennes missions de service public un « bloc d’obligations fondamentales » auxquelles doivent ainsi satisfaire les établissements et les professionnels souhaitant participer au service public hospitalier. Ces derniers doivent garantir (CSP, art. L. 6112-2 modifié) :

→ un accueil adapté, notamment lorsque la personne est en situation de handicap ou de précarité sociale, et un délai de prise en charge en rapport avec son état de santé ;

→ la permanence de l’accueil et de la prise en charge, notamment dans le cadre de la permanence des soins, ou, à défaut, la prise en charge par un établissement de santé ou par une autre structure en mesure de dispenser les soins nécessaires ;

→ l’égal accès à des activités de prévention et des soins de qualité ;

→ l’interdiction des dépassements des tarifs et des honoraires.

Les établissements de santé assurant le SPH sont, en outre, tenus à des obligations complémentaires. Ils doivent (CSP, art. L. 6112-2 modifié) :

→ mettre en œuvre la démocratie sanitaire, en garantissant la participation des représentants des usagers du système de santé ;

→ répondre à une obligation de transparence, en communiquant annuellement leur compte d’exploitation à l’agence régionale de santé compétente ;

→ organiserl’offre de soins sur le territoire, en participant aux communautés professionnelles territoriales de santé (voir page 46), en répondant aux besoins de santé de la population en cas de carence de l’offre, ou encore en coopérant avec les établissements de santé privés, sociaux et médico-sociaux ainsi que les centres de santé, les maisons de santé et les professionnels libéraux.

Selon l’étude d’impact de la loi « santé », le service public hospitalier est ouvert à l’ensemble des établissements de santé, indépendamment de leur statut. Cependant, les établissements de santé peuvent être, selon leur statut, soit habilités à assurer le service public hospitalier, soit, plus simplement, associés au service public hospitalier.

Sont habilités à assurer le service public hospitalier (CSP, art. L. 6112-3 modifié) :

→ les établissements publics de santé ;

→ les hôpitaux des armées ;

→ les établissements de santé privés qualifiés d’établissements de santé privés d’intérêt collectif, qui bénéficient, « compte tenu de leurs obligations, […] d’une entrée d’emblée dans le nouveau SPH », sauf opposition de leur part intervenue avant le 30 novembre 2016 selon un décret du 8 novembre 2016(1) ;

→ les autres établissements de santé privés, après avoir :

– recueilli un avis favorable conforme de la conférence médicale d’établissement à assurer le SPH,

– suivi la procédure d’habilitation, fixée par le décret.

En tout état de cause, les établissements de santé privés doivent, pour être habilités, s’engager à exercer l’ensemble de leur activité dans les conditions posées pour la participation au service public hospitalier. Cet engagement est pris dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens conclu avec l’ARS et fait l’objet d’un avenant qui précise l’action attendue et les modalités de sa mise en œuvre pour respecter les obligations du SPH (CSP, art. L. 6112-3 modifié et art. R. 6112-5).

Par ailleurs, les établissements de santé privés sont tenus à des obligations complémentaires précisées par le décret du 8 novembre 2016, parmi lesquelles la désignation, au sein des associations agréées, de deux représentants des usagers et de leurs suppléants pour siéger, selon le cas, au conseil d’administration, au conseil de surveillance ou dans l’organe en tenant lieu.

Les établissements privés ne participant pas au service public hospitalier peuvent être associés à ce dernier s’ils sont autorisés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence. Dans cette hypothèse, les établissements ne peuvent pas pratiquer de dépassement d’honoraires, à la fois pour les prises en charge dans le cadre des urgences ou dans celui de la permanence des soins. Ils doivent informer les patients de cette garantie par tout moyen (CSP, art. L. 6112-5 modifié).

Lorsqu’il constate un manquement délibéré ou persistant aux obligations de service public hospitalier de l’établissement de santé habilité, le directeur général de l’ARS peut prononcer à son encontre, à l’issue d’une procédure contradictoire (CSP, art. L. 6112-4 modifié et art. R. 6112-6) :

→ une pénalité financière ;

→ un retrait de l’habilitation accordée à l’établissement, lequel ne peut alors pas présenter de nouvelle demande d’habilitation avant l’expiration d’un délai de un an à compter de la notification du retrait.

La sanction doit être proportionnée à la gravité des manquements constatés (CSP, art. L. 6112-4 modifié).

Si les établissements de santé privés associés au SPH ne respectent pas leurs obligations, l’autorisation de prise en charge des patients en situation d’urgence ainsi que l’association au service public hospitalier qui en découle peuvent être suspendues ou retirées (CSP, art. L. 6112-5 modifié).

La loi « santé » vise à améliorer la coordination des parcours des patients dans le système de santé. A cette fin, elle met en place des structures de proximité, comme les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé, dans lesquelles l’ensemble des acteurs du système de santé, tous champs confondus, se coordonnent.

L’objet de la réforme consiste aussi à mieux structurer les organisations existantes, dont la redondance nuit à une coordination optimale de la prise en charge. La loi donne donc une base législative à la plateforme territoriale d’appui, développée dans le cadre des expérimentations « Paerpa » (personnes âgées en risque de perte d’autonomie)(1) (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffroy et Ferrand, page 35).

A plus grande échelle, les groupements hospitaliers territoriaux encouragent la coopération entre les établissements de santé mais aussi entre les structures médico-sociales.

Pour chapoter ce décloisonnement des secteurs, la loi confère de nouvelles missions aux agences régionales de santé. Objectif : renforcer l’animation territoriale qu’elles conduisent.

Afin de permettre « un rééquilibrage mettant à un même niveau “prévention”, “promotion de la santé”, “soin” et “médico-social” », la loi complète la liste des missions confiées aux ARS. Celles-ci sont désormais compétentes pour (CSP, art. L. 1431-2 modifié) :

→ définir et financer des actions visant à promouvoir la santé, à informer et à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d’autonomie, en veillant à leur évaluation ;

→ favoriser des actions tendant à rendre les publics cibles acteurs de leur propre santé ;

→ contribuer à l’analyse des besoins et de l’offre de formation pour les professionnels des secteurs sanitaire et médico-social.

Les agences régionales de santé doivent, en outre, veiller à ce que l’accès aux soins, notamment dans les établissements de santé, soit garanti dans des délais raisonnables, quelles que soient les caractéristiques géographiques, climatiques et saisonnières du territoire (art. 98).

La loi définit l’équipe de soins primaires (ESP) comme un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent (CSP, art. L. 1411-11-1 nouveau). Une instruction du 2 décembre 2016(2) complète cette définition, en précisant que ce mode d’organisation coordonné vise à améliorer les parcours de santé des patients.

Les équipes de soins primaires peuvent être constituées par tout professionnel de santé impliqué dans les soins de premier recours (médecin généraliste, infirmier, sage-femme…), sous forme de structures d’exercice coordonné (maison ou centre de santé) ou de structures de coopération plus légères.

Le projet de santé de l’ESP a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé (CSP, art. L. 1411-11-1 nouveau). Selon l’instruction, il doit couvrir plusieurs thématiques choisies par les professionnels de santé de l’équipe en fonction de leur patientèle (soins palliatifs à domicile, prise en charge des personnes vulnérables…). Il doit, en outre, mentionner l’objet de la structure, ses membres, les engagements de ces derniers et les modalités d’évaluation de l’amélioration du service rendu.

La communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) est constituée par des professionnels de santé souhaitant assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé (voir page 49) (CSP, art. L. 1434-12 nouveau). Elle vise aussi à répondre aux besoins de santé, d’offres de soins et de services identifiés sur un territoire, ajoute l’instruction du 2 décembre 2016.

Les CPTS sont composées (CSP, art. L. 1434-12 nouveau) :

→ de professionnels regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires ;

→ d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours ;

→ d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent un projet de santé qu’ils transmettent à l’ARS. Le document doit préciser, en particulier, le territoire d’action de la communauté – territoire se situant à une échelle plus large que celui des ESP, explique l’instruction. A défaut d’initiatives des professionnels, l’ARS peut décider la constitution de CPTS (CSP, art. L. 1434-12 nouveau).

Afin d’apporter une réponse aux professionnels dans la prise en charge de situations particulièrement lourdes, notamment celle de patients présentant plusieurs pathologies, elles-mêmes parfois associées à des problèmes sociaux, psychosociaux ou économiques, la loi « santé » institue des fonctions d’appui à la prise en charge des patients relevant de parcours de santé complexes(1). Elles sont mises en œuvre dans les territoires par des plateformes d’appui pour les parcours de santé complexes.

Les fonctions d’appui à la prise en charge des parcours de santé complexes viennent en soutien aux professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux et ont pour ambition de contribuer à prévenir les hospitalisations inutiles ou évitables ainsi que les ruptures de parcours (CSP, art. L. 6327-1 nouveau).

Selon un décret du 4 juillet 2016(2), l’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes comprend trois types de missions :

→ l’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ;

→ l’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient. Cette mission comprend :

– l’évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations,

– l’appui à l’organisation de la concertation pluriprofessionnelle,

– la planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des interventions auprès du patient, dont l’organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile,

– l’appui à la coordination des interventions autour du patient ;

→ le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination. Cette mission comprend notamment la diffusion d’outils pour le repérage et l’évaluation des situations complexes, l’aide à l’élaboration et à la diffusion de protocoles pluriprofessionnels.

Les équipes de soins primaires et les acteurs des CPTS peuvent bénéficier de ces fonctions d’appui (CSP, art. L. 1434-13 nouveau).

Pour mettre en œuvre les fonctions d’appui à la prise en charge des parcours de santé complexes, les agences régionales de santé peuvent constituer, d’elles-mêmes ou à partir des initiatives d’un ou de plusieurs acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaire, social et médico-social, une ou plusieurs plateformes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes (CSP, art. L. 6327-2 nouveau).

Dans ce cadre, le décret du 4 juillet 2016 donne la priorité aux initiatives des professionnels de santé de ville visant un retour et un maintien à domicile et, lorsqu’elles existent, des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé. Les établissements autorisés à exercer sous la forme d’hospitalisation à domicile peuvent aussi participer au fonctionnement d’une ou de plusieurs plateformes territoriales d’appui.

Une convention signée entre l’ARS, l’opérateur chargé de mettre en œuvre les missions de la plateforme et, le cas échéant, les composantes de celle-ci, définit les missions, les engagements et les apports de ses membres (CSP, art. L. 6327-2 nouveau).

Le suivi de la création des plateformes est assuré par un comité de suivi mis en place par la direction générale de l’offre de soins afin d’accompagner les acteurs de terrain dans leur déploiement(1).

Le recours aux fonctions d’appui doit être déclenché par le médecin traitant du patient ou un médecin en lien avec lui, en veillant à leur intégration dans la prise en charge globale de la personne (CSP, art. L. 6327-1 nouveau).

« Créer des groupements hospitaliers de territoire [GHT] pour aller plus avant dans les logiques de coopération entre établissements publics de santé au sein d’un même territoire. » C’est « l’une des mesures les plus structurantes et les plus ambitieuses » de la loi « santé », selon Marisol Touraine, alors ministre de la Santé, qui substitue aux communautés hospitalières(2) les GHT. Aujourd’hui, 135 GHT(3) doivent assurer, in fine, une meilleure organisation de la prise en charge des patients, territoire par territoire.

Le groupement hospitalier de territoire doit permettre aux établissements parties de déployer une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité (CSP, art. L. 6132-1 nouveau).

Il doit aussi veiller à la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements (CSP, art. L. 6132-1 nouveau). Il s’agit ici de « gérer en commun certaines fonctions transversales de sorte à générer des gains d’efficience », explique l’étude d’impact de la loi.

En principe, tout établissement public de santé est partie à une convention constitutive de GHT, sauf exception tenant à sa spécificité dans l’offre de soins territoriale (CSP, art. L. 6132-1 nouveau). La conclusion de la convention conditionne d’ailleurs l’octroi des dotations régionales de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (CSP, art. L. 6132-5 nouveau).

Plusieurs autres types de structures peuvent participer à l’élaboration ou au fonctionnement du groupement hospitalier de territoire, parmi lesquelles (CSP, art. L. 6131-1 nouveau) :

→ les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie, qui peuvent, après accord du directeur général de l’ARS dont dépend l’établissement support du GHT concerné, être associés à l’élaboration du projet médical partagé de groupements auxquels ils ne sont pas parties, dans le cadre des communautés psychiatriques de territoire. Cette coopération tend à assurer la continuité de la prise en charge de leurs patients ;

→ les établissements assurant une activité d’hospitalisation à domicile, qui sont associés à l’élaboration du projet médical partagé des GHT situés sur leur aire géographique d’autorisation et dont ils ne sont ni parties ni partenaires ;

→ les établissements ou services médico-sociaux publics,qui peuvent être parties à une convention de GHT, sous réserve d’être parties à un seul groupement ;

→ les établissements privés qui peuvent être partenaires d’un GHT. Ce partenariat prend la forme d’une convention, qui prévoit l’articulation du projet médical de la structure avec celui du groupement.

Tous les GHT s’associent, par ailleurs, à un centre hospitalier universitaire (CHU) au titre des activités hospitalo-universitaires. Dans cette perspective, une convention est passée entre l’établissement support du groupement et le CHU.

Un décret du 27 avril 2016(4) a défini les règles d’élaboration de la convention constitutive de GHT. Celle-ci, conclue pour une durée de 10 ans, est composée de deux volets relatifs :

→ au projet médical partagé (voir ci-dessous) ;

→ aux modalités d’organisation et de fonctionnement.

La convention détermine, à ce titre, la liste des instances communes du groupement et les modalités de désignation des représentants siégeant dans ces instances. Elle détermine aussi les compétences déléguées à l’établissement support du groupement qui assure, pour le compte des établissements parties au GHT, un certain nombre de fonctions mutualisées, telles que, par exemple, la gestion commune du système d’information hospitalier, la fonction « achats » ou bien encore la coordination des plans de formation et de développement professionnel continu des personnels.

Un décret du 2 mai 2017(5) a précisé les modalités de mise en œuvre de ces fonctions mutualisées, notamment la fonction « achats » ainsi que l’optimisation et la gestion commune d’un système d’information hospitalier, au sein des GHT. Une instruction datée du 4 mai dernier(6) a, quant à elle, fixé le cadre juridique applicable à cette nouvelle organisation.

Selon la loi « santé », les établissements qui, bien que membres d’un groupement, n’auraient pas mis en œuvre de manière effective les fonctions de l’établissement support au 1^er janvier 2018 se verraient retirer leurs dotations régionales de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.

Dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical partagé qui garantit une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours (CSP, art. L. 6132-1 nouveau).

Elaboré pour une période maximale de 5 ans, le projet médical partagé définit la stratégie médicale du GHT. Selon le décret du 27 avril 2016, il comprend, notamment :

→ 

les objectifs en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;

→ l’organisation par filière d’une offre de soins graduée ;

→ les principes d’organisation territoriale des équipes médicales communes ;

→ les principes d’organisation des activités au sein de chacune des filières, avec leur déclinaison par établissement, portant, entre autres, sur la permanence et la continuité des soins, les activités de consultations externes, les activités ambulatoires, les activités d’hospitalisation à domicile et les activités de prise en charge médico-sociale.

Il s’agit, à travers l’élaboration d’un projet médical unique, de « favoriser l’émergence de filières de soins territorialisées », explique l’étude d’impact de la loi.

Le cas échéant, la mise en œuvre du projet médical partagé s’appuie sur les communautés psychiatriques de territoire (voir page 53) afin d’associer les établissements de santé autorisés en psychiatrie qui ne sont pas parties au groupement, précise le décret du 27 avril 2016.

Depuis le 1^er juillet 2017, un projet de soins partagé s’inscrivant dans une stratégie globale de prise en charge doit aussi être élaboré en articulation avec le projet médical partagé (CSP, art. R. 6132-5).

Une instruction du 6 novembre 2017 prévoit le lancement d’un appel à projets destiné à assurer la « traduction opérationnelle » de ces projets(1).

Pour faciliter l’animation territoriale conduite par les ARS, la loi « santé » met à leur disposition des outils en rupture avec une approche segmentée de l’organisation régionale, explique l’exposé des motifs de la loi.

Elle revisite les premiers projets régionaux de santé (PRS), jugés trop complexes et difficiles à coordonner par la Cour des comptes(2). Ils sont désormais composés d’un cadre d’orientation et d’un schéma régional de santé.

La mise en œuvre des PRS est chapotée par les ARS, qui adaptent leur action aux territoires de santé qu’elles définissent.

Cette adaptation est permise par un diagnostic territorial partagé et se traduit, notamment, par la signature de contrats territoriaux de santé avec les structures de coordination du territoire.

La loi « santé » révise le projet régional de santé afin de « renforcer le caractère stratégique et l’opérationnalité de la programmation régionale », selon son exposé des motifs.

Le projet définit les objectifs pluriannuels de l’ARS dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre (CSP, art. L. 1434-1 remplacé).

Il comprend (CSP, art. L. 1434-2 remplacé) :

→ un cadre d’orientation stratégique qui détermine les objectifs généraux et les résultats attendus à 10 ans ;

→ un schéma régional de santé – au lieu de 3 – établi pour 5 ans, qui fixe des prévisions d’évolution et des objectifs opérationnels pour l’ensemble de l’offre de soins et de services en santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d’accompagnement médico-social ;

→ un programme régional relatif à l’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies.

Un décret du 26 juillet 2016 a précisé les modalités d’élaboration et le contenu du PRS(3).

Les projets régionaux de santé révisés doivent entrer en vigueur au plus tard le 1^er janvier 2018. Ceux applicables au 26 janvier 2016 – date de promulgation de la loi – restent en vigueur jusqu’à la publication des nouveaux, y compris dans les nouvelles régions issues de la réforme territoriale (art. 158 et 196 de la loi).

Un diagnostic territorial partagé a pour objet d’identifier les besoins sanitaires, sociaux et médico-sociaux de la population concernée en s’appuyant sur des données d’observation. Il tient compte, notamment, des caractéristiques géographiques et saisonnières du territoire. Il identifie les insuffisances en termes d’offre, d’accessibilité, de coordination et de continuité des services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, notamment en matière de soins palliatifs, en portant une attention particulière aux modes de prise en charge sans hébergement (CSP, art. L. 1434-10 remplacé).

Par ailleurs, le directeur général de l’ARS doit déterminer, selon des modalités fixées par un décret du 25 avril 2017(1) (CSP, art. L. 1434-4 modifié) :

→ les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins ;

→ les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.

L’objectif de cette mesure est de « répondre aux évolutions rapides que peuvent connaître les territoires et la nécessité de les adapter régulièrement aux évolutions démographiques des professionnels », souligne l’exposé des motifs.

L’agence régionale de santé doit délimiter des territoires de démocratie sanitaire à l’échelle infrarégionale (CSP, art. L. 1434-9 remplacé). Selon un décret du 26 juillet 2016(2), ces territoires doivent permettre la mise en cohérence des projets de l’ARS, des professionnels et des collectivités territoriales ainsi que la prise en compte de l’expression des acteurs du système de santé, et notamment celle des usagers.

L’ARS est chargée de constituer, au sein de chaque territoire de démocratie sanitaire, un conseil territorial de santé (CSP, art. L. 1434-10 remplacé). Ce dernier se substitue, « à des fins de simplification », à la conférence de territoire, « dont le rôle et le fonctionnement ont été questionnés par certains acteurs », explique l’exposé des motifs de la loi.

Le conseil territorial de santé réunit l’ensemble des parties prenantes du territoire. Il est composé, notamment, de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile et des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné (CSP, art. L. 1434-10 remplacé). Sa composition précise a été fixée par un arrêté du 3 août 2016(3). Par ailleurs, l’administration a, dans une instruction du 21 octobre 2016(4), adressé aux ARS une fiche technique relative à la procédure de désignation de ses membres (démarches à effectuer auprès des organisations ou des instances chargées de les désigner ou de proposer des noms, organisation des appels à candidatures, composition et organisation de la commission spécialisée en santé mentale…).

Le conseil territorial de santé est chargé de (CSP, art. L. 1434-10 remplacé) :

→ veiller à conserver la spécificité des dispositifs et des démarches locales de santé fondées sur la participation des habitants ;

→ organiser au sein d’une formation spécifique l’expression des usagers, en intégrant celle des personnes en situation de pauvreté et de précarité ;

→ participer à la réalisation du diagnostic territorial partagé (voir page 49) ;

→ contribuer à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet régional de santé (voir page 49).

A titre expérimental et pour une durée de 5 ans, il peut aussi exercer une mission de médiation en santé à la demande des usagers (art. 158 de la loi)(5).

Le décret du 26 juillet 2016 dispose que le directeur général de l’ARS doit saisir les conseils territoriaux de santé de toute question relevant de leurs missions. Les conseils peuvent, quant à eux, lui adresser des propositions pour améliorer la réponse aux besoins de la population sur le territoire, notamment sur l’organisation des parcours de santé.

Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux partagés, et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l’ARS peut conclure un contrat territorial de santé (CSP, art. L. 1434-13 nouveau).

Ce dernier définit :

→ l’action assurée par ses signataires ;

→ leurs missions ;

→ leurs engagements ;

→ les moyens qu’ils y consacrent ;

→ les modalités de financement, de suivi et d’évaluation de leur action.

L’ARS doit publier le contrat territorial de santé sur son site Internet afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d’associations d’usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet de santé (CSP, art. L. 1434-13 nouveau).

En outre, la mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’agence régionale de santé avec, notamment, les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement social et médico-social (CSP, art. L. 1434-10 modifié).

« Mieux articuler [l’organisation de la psychiatrie] avec les acteurs libéraux, sociaux et médico-sociaux des territoires, dans une logique transversale de promotion de la santé mentale, de soins, et d’insertion des malades psychiques. » Telle est l’ambition de la loi du 26 janvier 2016, qui crée un service territorial de santé au public en matière de santé mentale. Né du souhait des professionnels de concevoir une nouvelle organisation territoriale prenant davantage en compte les besoins des usagers et favorisant une prise en charge coordonnée et pluriprofessionnelle des patients, ce service constitue le cadre général de l’organisation territoriale de la santé mentale (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffroy, Ferrand, page 357).

Ce service territorial de santé mentale s’insère dans la politique de santé mentale, qui consiste en une politique intersectorielle à laquelle contribuent les acteurs de la prévention, du diagnostic, de soins, de la réadaptation et de la réinsertion sociale (CSP, art. L. 3221-1 nouveau).

Les établissements de santé autorisés en psychiatrie y tiennent une place particulière. C’est pourquoi la loi « santé » réaffirme la mission de psychiatrie de secteur des établissements de santé. La nouvelle organisation territoriale de la santé mentale a pour objectif, selon l’étude d’impact de la loi, de clarifier la place de la psychiatrie au sein de la santé mentale. « Cette clarification, qui ne cantonne plus la responsabilité de la lutte contre la maladie mentale aux acteurs spécialisés de la psychiatrie, devrait également contribuer à la ’déstigmatisation’ de la maladie mentale », ajoute l’exposé des motifs de la loi.

(A noter) Le gouvernement doit remettre au Parlement, d’ici au 27 janvier 2019, un rapport sur la mise en œuvre de la politique de santé mentale. Il s’agit d’évaluer la nouvelle organisation territoriale de santé mentale (art. 69 de la loi).

Selon l’exposé des motifs de la loi, l’objectif d’un service territorial de la santé mentale décliné sur l’ensemble du territoire national est de disposer « des compétences nécessaires pour assurer la qualité, la sécurité des parcours de santé et de vie des populations, dans une logique de coopération afin que, sur chaque territoire, les dimensions de la prévention, du soin et de l’insertion soient intégrées ».

La gouvernance de ces coopérations est garantie par l’agence régionale de santé, en lien avec les élus territoriaux, et selon des modalités adaptées à chaque territoire. Cette organisation, qui renforce notamment la coordination entre les médecins généralistes, les psychiatres et l’ensemble des professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social, doit garantir l’accès des personnes à l’ensemble des soins et services requis par leur situation et donc contribuer à harmoniser l’offre sur les territoires.

Plusieurs outils favorisent la coopération entre les acteurs territoriaux. Afin de pouvoir y procéder, le diagnostic territorial de santé mentale et le projet territorial de santé mentale déterminent les besoins d’un territoire donné et les éventuelles actions à y mener, tandis que le contrat territorial de santé mentale vise à mettre en œuvre ces actions.

Le projet territorial de santé mentale a pour objet l’amélioration continue de l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture (CSP, art. L. 3221-2 nouveau).

A cette fin, il organise la coordination territoriale de second niveau en santé mentale, déclinée dans l’organisation des parcours de proximité via des actions à entreprendre. Objectif : assurer à chaque patient l’accès à un ensemble de dispositifs et de services (CSP, art. L. 3221-2 nouveau). Un décret du 27 juillet 2017(1) précise que la mise en œuvre de cetaccès doit répondre à différentes priorités, parmi lesquelles l’organisation :

→ des conditions du repérage précoce des troubles psychiques, de l’élaboration d’un diagnostic et de l’accès aux soins et aux accompagnements sociaux ou médico-sociaux. Le projet doit prendre en compte cette priorité en apportant des réponses aux problématiques des populations à risques spécifiques (enfants, personnes âgées, handicapées, en situation de précarité, isolées…) ;

→ du parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de troubles psychiques graves, en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale ;

→ des conditions du respect et de la promotion des droits des personnes ;

→ des conditions d’action sur les déterminants sociaux, environnementaux et territoriaux de la santé mentale.

Le projet territorial de santé mentale est élaboré et mis en œuvre à l’initiative des professionnels et des établissements travaillant dans le champ de la santé mentale ou, à défaut, par le directeur général de l’ARS, à un niveau territorial suffisant pour permettre l’association des acteurs et l’accès à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées (CSP, art. L. 3221-2 nouveau). Il est arrêté pour 5 ans par le directeur général de l’ARS et peut être révisé.

Le décret du 27 juillet 2017 est venu préciser la méthodologie et les délais maximaux de l’élaboration du projet. Lorsque les acteurs du secteur prennent l’initiative de son élaboration, ils doivent adresser au directeur général de l’ARS un document précisant la délimitation du territoire de santé mentale proposée, la liste des acteurs associés et le ou les acteurs désignés comme correspondants de l’agence régionale de santé. Cette dernière est chargée d’animer la démarche d’élaboration du projet territorial de santé mentale initiée par les acteurs. Elle veille, pour cela, au respect des dispositions de la loi, à l’association de tous les acteurs concernés, à la pertinence du choix du territoire retenu ainsi qu’au bon avancement des travaux dans un délai satisfaisant.

Toujours selon le décret, les initiateurs du projet ont 18 mois à compter de la date d’échéance du précédent projet pour en élaborer un nouveau. Le défaut d’élaboration d’un projet doit être constaté par le directeur général à la fin de ce délai. En cas de défaut d’élaboration d’un premier projet, le directeur général de l’ARS doit le constater au plus tard le 29 juillet 2020.

Le projet territorial de santé mentale est défini au regard d’un diagnostic territorial partagé en santé mentale établi par les acteurs de santé du territoire (représentants des usagers, professionnels et établissements de santé, établissements et services sociaux et médico-sociaux, conseils locaux de santé ou de santé mentale…).

Le diagnostic doit indiquer l’état des ressources disponibles, identifier les insuffisances dans l’offre de prévention et de services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et dans l’accessibilité, la coordination et la continuité des services, et préconiser des actions pour y remédier. Le décret du 27 juillet dernier indique que, pour cela, il doit prendre en compte plusieurs éléments, parmi lesquels :

→ l’accueil et l’accompagnement par des établissements et services sociaux et médico-sociaux des personnes atteintes de troubles psychiques ou en situation de handicap psychique ;

→ les situations de défaut de prise en charge ou de prises en charge inadéquates ou insuffisantes ;

→ les délais d’attente et les problèmes d’accessibilité géographique ou financière aux solutions adaptées ;

→ l’accès aux droits ;

→ l’organisation de la permanence des soins.

Le diagnostic territorial partagé est aussi arrêté par le directeur général de l’ARS (CSP, art. L. 3221-2 nouveau).

Les actions qui tendent à la mise en œuvre du projet territorial de santé mentale doivent faire l’objet d’un contrat territorial de santé mentale conclu entre l’agence régionale de santé et les acteurs du territoire participant à la mise en œuvre de ces actions. Outre les actions de ses signataires, ce contrat doit définir leurs missions, leurs engagements et leurs moyens (CSP, art. L. 3221-2 nouveau).

A travers des initiatives existantes, comme les conseils locaux de santé ou les conseils locaux de santé mentale, auxquels la loi « santé » donne une base légale, celle-ci veut « conforter les acteurs des champs sanitaire, social et médico-social dans leur mission de prise en charge de la santé mentale et d’organisation de la psychiatrie auprès des populations », explique son exposé des motifs. C’est pourquoi la loi permet aux établissements de santé autorisés en psychiatrie de créer des communautés psychiatriques de territoire destinées à décliner le projet territorial de santé mentale.

Selon le territoire d’application du contrat territorial de santé mentale (quartier, commune, intercommunalité), les actions assurées par ses signataires peuvent être déclinées au sein de conseils locaux de santé mentale(1) (CSP, art. L. 3221-2 nouveau).

Une instruction du 30 septembre 2016(2) définit ces derniers comme des « plateformes de concertation et de coordination entre les élus locaux d’un territoire, la psychiatrie, les usagers et les aidants », qui concourent à l’amélioration des prises en charge et du parcours de santé mentale des usagers en fonction des besoins et des ressources de ce territoire.

Les conseils locaux de santé mentale sont chargés, entre autres, de clarifier et de mieux coordonner les actions déployées dans le cadre du contrat territorial de santé mentale, par le biais d’outils ad hoc comme des conventions et des coordinations. Plus généralement, ils ont pour mission de mettre en œuvre les politiques locales en santé mentale, conformément à des objectifs qu’ils définissent et qui tiennent à la prévention en santé mentale et au développement de l’autonomie des personnes.

Les établissements de service public hospitalier autorisés en psychiatrie et signataires du même contrat territorial de santé mentale peuvent constituer entre eux une communauté psychiatrique de territoire (CSP, art. L. 3221-2 nouveau).

Les modalités de création et de fonctionnement de ce dispositif ont été fixées par un décret du 26 octobre 2016(3). La communauté psychiatrique de territoire a une double mission :

→ s’assurer de la déclinaison du projet territorial de santé mentale au sein du projet médical d’établissement de chaque structure ;

→ concourir à la mise en œuvre opérationnelle des actions envisagées dans le projet médical d’établissement, à son suivi et à son évaluation.

Les établissements publics de santé constituent une communauté psychiatrique de territoire de leur propre initiative. Les représentants légaux et les présidents de leurs commissions médicales sont alors chargés de préparer une convention constitutive, conclue pour une durée de 5 ans renouvelable et comprenant, notamment, les objectifs poursuivis par la communauté en termes d’offre et de parcours de psychiatrie et de santé mentale – au regard du projet territorial de santé mentale et du projet régional de santé –, les conditions de gouvernance de la communauté et l’identification des ressources apportées par ses membres.

Le décret ajoute que lorsque l’un des membres de la communauté participe à un groupement hospitalier de territoire, la communauté est associée à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’évaluation du volet « psychiatrie et santé mentale » du projet médical partagé du groupement (voir page 49).

La loi « santé » définit une mission de psychiatrie de secteur pour les établissements autorisés en psychiatrie. Cette mission s’exerce à un échelon de proximité – le secteur – et consiste à garantir à la population l’accès et la continuité des soins sur un territoire donné, à l’hôpital comme en ambulatoire (CSP, art. L. 3221-3 nouveau).

L’activité de psychiatrie peut être exercée par l’ensemble des établissements de santé, indépendamment de leur statut juridique. Au sein de cette activité, la mission de psychiatrie de secteur, qui concourt à la politique de santé mentale, vise à garantir à l’ensemble de la population (CSP, art. L. 3221-3 nouveau) :

→ un recours de proximité en soins psychiatriques, notamment par l’organisation de soins ambulatoires de proximité, y compris sous forme d’intervention à domicile, par des équipes pluriprofessionnelles ;

→ l’accessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques ;

→ la continuité des soins psychiatriques, notamment pour les patients dont le parcours de santé est particulièrement complexe, y compris en cas de recours à l’hospitalisation, avec ou sans consentement, en assurant si nécessaire l’orientation vers d’autres acteurs afin de garantir l’accès à une prise en charge non disponible au sein des établissements de psychiatrie.

L’activité de psychiatrie de secteur se décline de façon spécifique pour les enfants et les adolescents.

Par ailleurs, le directeur général de l’ARS organise avec les établissements de santé assurant la mission de psychiatrie de secteur les modalités de réponse aux besoins des personnes en situation de précarité ne disposant pas d’un domicile fixe dans la zone d’intervention considérée (CSP, art. L. 3221-4 nouveau).

Il revient au directeur général de l’agence régionale de santé de désigner, parmi les établissements de santé autorisés en psychiatrie et assurant le service public hospitalier, ceux assurant la mission de psychiatrie de secteur et sa déclinaison pour les jeunes. Le directeur général de l’agence affecte à chaque établissement désigné une zone d’intervention, sur laquelle la structure s’engage à travailler en partenariat avec les autres acteurs. Il est précisé que l’affectation des zones d’intervention est effectuée de telle sorte que la région soit couverte (CSP, art. L. 3221-4 nouveau).

Afin de pérenniser les « clubs thérapeutiques », la loi leur donne une base légale en prévoyant que, dans le cadre de sa mission, l’établissement de psychiatrie peut conclure avec une association de soins, de prévention, de réadaptation et de réhabilitation, une convention pour la mise en œuvre d’une démarche thérapeutique qu’elle définit. Cette convention précise, notamment, les modalités de mise à disposition, par l’établissement, d’équipements et de moyens matériels et financiers ainsi que les conditions de leur utilisation par l’association (CSP, art. L. 3221-4-1 A nouveau).

Il revient au directeur général de l’ARS, après avis du préfet de département, de désigner un ou plusieurs établissements autorisés en psychiatrie chargés d’assurer les soins psychiatriques sans consentement.

La zone géographique dans laquelle cet établissement exerce ses missions est définie en tenant compte des modalités d’organisation des missions de psychiatrie de secteur. Si l’établissement désigné n’est pas chargé des missions de psychiatrie de secteur dans la même zone géographique, les modalités de coordination font l’objet d’une convention tripartite entre lui, l’établissement de santé chargé de l’activité de psychiatrie de secteur dans l’autre zone géographique et l’ARS (CSP, art. L. 3222-1 modifié).

Les modalités d’organisation de cette mission et celles de coordination avec l’activité de psychiatrie de secteur sont précisées dans le projet d’établissement, pour les établissements de santé publics, ou dans les documents fixant la politique médicale pour les structures privées (CSP, art. L. 6143-2 modifié).

Santé mentale. Dans une logique de promotion de la santé mentale, la loi crée un service territorial de santé mentale destiné à mieux articuler les actions des acteurs du secteur autour des besoins des usagers. Plus spécifiquement, elle définit une mission de psychiatrie de secteur pour les établissements autorisés en psychiatrie. Cette mission s’exerce à un échelon de proximité afin de garantir à la population l’accès et la continuité des soins sur un territoire donné, à l’hôpital comme en ambulatoire. La loi tend ainsi à mettre en place une organisation territoriale de la santé mentale à l’échelle régionale ou interrégionale.

Personnes fragiles. La loi prévoit la mise en place, au sein des établissements de santé, de permanences d’accès aux soins de santé, qui comprennent, notamment, des permanences d’orthogénie adaptées aux personnes en situation de précarité. L’objectif de cette mesure est de faciliter l’accès des personnes fragiles au système de santé et de les accompagner dans les démarches nécessaires à la mise en œuvre de leurs droits.

Coordination des professionnels de santé. Equipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, plateformes d’appui pour les parcours de santé complexes… Ces structures de proximité mises en place par la loi visent à faciliter la coopération entre des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui souhaitent améliorer, par une coordination de leurs actions, les parcours de santé des patients.

Afin d’assurer une meilleure articulation des groupements de coopération sanitaire (GCS) avec les groupements de coopération sociaux et médico-sociaux, et ainsi décloisonner les secteurs, un décret du 27 avril 2017(1) pris en application de la loi « santé » simplifie les modalités de création, de fonctionnement et de dissolution des GCS. Ces derniers constituent, pour rappel, un outil privilégié de coopération entre établissements sanitaires et médico-sociaux. Pouvant être créés par des établissements de santé publics ou privés, des établissements médico-sociaux, des centres et maisons de santé ou des professionnels libéraux, les GCS ont pour objet de faciliter, de développer et d’améliorer l’activité de leurs membres. Le décret spécifie les règles d’élaboration de la convention constitutive des groupements, notamment lorsqu’ils ont vocation à exploiter sur un site unique une ou plusieurs autorisations d’activité de soins et d’équipements matériels lourds ou à détenir une autorisation de dépôt de sang. Le décret précise aussi les conditions dans lesquelles les groupements peuvent être dissous. Enfin, il harmonise le régime des instances représentatives du personnel au sein des GCS, en fixant de manière uniforme les missions du comité technique.

Une reconnaissance légale est donnée aux maisons d’accueil hospitalières, structures qui, pour mémoire, sont chargées de proposer un hébergement, à proximité ou dans l’enceinte d’un établissement de santé, aux accompagnants de personnes hospitalisées, aux aidants de personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie accompagnées par un établissement ou service social ou médico-social, ou aux patients, et le cas échéant à leurs accompagnants, en amont ou en aval d’une prise en charge dans un établissement de santé. La loi prévoit que les maisons d’accueil hospitalières doivent se conformer à un cahier des charges national (CSP, art. L. 6328-1 nouveau). Ce dernier a été fixé par un arrêté du 21 février 2017(1). Toute maison d’accueil hospitalière doit se déclarer au directeur général de l’agence régionale de santé au plus tard dans un délai de un mois suivant son ouverture. Celles qui étaient déjà en activité à cette date ont jusqu’au 10 mars 2018 – soit un an après la date de publication de l’arrêté – pour se conformer au cahier des charges. Elles doivent élaborer un règlement intérieur et un projet d’accueil et d’accompagnement. Et aussi garantir le droit à l’information de l’usager.

La loi du 26 janvier 2016 donne une assise légale au pacte territoire-santé, lancé pour la première fois en 2012 afin de lutter contre les déserts médicaux (voir notamment ASH n° 2970-2971 du 22-07-16, page 38). Elle introduit ainsi une définition du pacte au sein du code de la santé publique.

Le pacte territoire-santé a pour objet d’améliorer l’accès aux soins de proximité en tout point du territoire. Il comporte des dispositions visant notamment à (CSP, art. L. 1434-14, modifié) :

•  promouvoir la formation et l’installation des professionnels de santé et des centres de santé en fonction des besoins des territoires ;

•  accompagner l’évolution des conditions d’exercice des professionnels de santé, notamment dans le cadre des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles.

Le pacte peut aussi prévoir des actions spécifiquement destinées aux territoires particulièrement isolés et aux quartiers prioritaires de la politique de la ville ainsi que des dispositions particulières pour les collectivités d’outre-mer.

Arrêté par le ministre chargé de la santé, il est mis en œuvre par les agences régionales de santé (ARS) après concertation avec les acteurs concernés. Les ARS associent les conseils territoriaux de santé à cette mise en œuvre. Un comité national est chargé d’élaborer et d’assurer le suivi de la mise en œuvre de ce pacte et d’établir un bilan annuel des actions engagées. Il est composé, notamment, de représentants des professionnels de santé et d’élus, selon des modalités définies par un décret et un arrêté du 16 mars 2016(1).