A la veille de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018 à l’Assemblée nationale, à partir du 24 octobre, nous vous proposons de faire le point sur les principales mesures relatives aux établissements et services sociaux et médico-sociaux actées par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 et les textes réglementaires qui en découlent.
C’est dans un contexte de retour à un quasi-équilibre financier que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu une augmentation notable de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) « médico-social », qui a augmenté de 2,9 %, contre + 1,9 % en 2016. Au total, la contribution de l’assurance maladie au financement des ESSMS a été fixée pour cette année à 20,1 milliards d’euros, dont 9,1 milliards au profit des structures pour personnes âgées et 11 milliards dédiés à celles pour les personnes handicapées (art. 102 de la loi). Le septième sous-objectif de l’ONDAM, consacré aux « autres prises en charge », a, quant à lui, été fixé à 1,7 milliard d’euros (art. 102). Pour rappel, ce sous-objectif comprend, entre autres, les dépenses relatives au financement des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d’addictologie.
Outre ces aspects financiers, la LFSS pour 2017 a apporté de nombreux ajustements aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens introduits par la réforme de la tarification dans le secteur médico-social. Elle est revenue aussi partiellement sur la répartition du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), comme le financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) (section II du budget) et des actions innovantes en faveur des publics fragiles (section IV). De manière plus isolée, elle a étendu le domaine de compétences des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (Caarud) en leur permettant de délivrer certains médicaments.
Côté hospitalier, elle a précisé les modalités de la réforme de la tarification des soins de suite et de réadaptation (SSR) dans les hôpitaux de proximité, mais aussi dans les établissements de santé autres. Enfin, elle a créé une prise en charge sanitaire intermédiaire pour les prestations pluridisciplinaires ou pluriprofessionnelles ambulatoires non suivies d’une hospitalisation.
Afin de donner accès à des traitements adaptés à un nombre plus important de toxicomanes, la LFSS pour 2017 a étendu les missions des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues à la délivrance de médicaments concourant à la réduction de ces risques et des dommages liés à l’usage de drogues. Cette nouvelle mission s’est ajoutée à celles, déjà existantes, d’accueil et d’information des usagers de drogues, de soutien dans l’accès aux soins, mais aussi aux droits, au logement et à l’insertion ou à la réinsertion professionnelle, ou encore de mise à disposition de matériel de prévention des infections.
En principe, la distribution au détail de médicaments est réservée aux officines de pharmacie. D’autres établissements, comme les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou les centres de transfusion sanguine, peuvent, par dérogation, être autorisés à dispenser des médicaments.
Jusqu’à la LFSS pour 2017, les Caarud, qui ne bénéficiaient d’aucune disposition législative leur permettant de distribuer des médicaments, adressaient les usagers à risques de surdose aux pharmacies d’officine ou aux CSAPA. Or le Caarud était souvent, compte tenu des difficultés que rencontrent de nombreux usagers de drogues à s’insérer dans un parcours de santé « classique », « la seule structure qu’ils fréquentent permettant un accès au soin », explique l’étude d’impact de la loi. Selon cette dernière, il en résultait « une perte de chance potentielle » pour eux, dans la mesure où ils ne disposaient pas à temps d’un traitement pouvant leur sauver la vie en cas de surdose.
Afin de pallier ce qui constitue « un frein à l’accès aux soins pour les usagers de drogues à risques », la LFSS pour 2017 autorise désormais les intervenants des Caarud à délivrer les médicaments, à condition que ces derniers correspondent strictement à leurmission de réduction des risques et des dommagesliés à l’usage de drogues (code de la santé publique [CSP], art. L. 3411-9 modifié). Cette nouvelle mesure doit permettre :
→ d’améliorer l’accès aux soins pour les usagers de drogues ;
→ de diminuer les décès en lien avec une intoxication ;
→ de diminuer les inégalités en termes de mortalité entre population des usagers de drogues et population générale.
Une liste des médicaments pouvant être délivrés par les Caarud a, par la suite, été fixée par un arrêté du 5 mai 2017(1) et comprend, notamment, ceux à base de naloxone.
Un décret du 10 mai 2017(2) a, en outre, fixé les modalités de délivrance des médicaments par les intervenants de ces centres. Il aborde la formation des personnels, la traçabilité des délivrances et les conditions d’approvisionnement et de stockage des médicaments.
La détention, le contrôle, la gestion et la délivrance des médicaments doivent être assurés par les personnels salariés exerçant dans le Caarud. Les personnels bénévoles du centre ne peuvent, quant à eux, assurer que la délivrance des médicaments.
L’ensemble des personnels doit, par ailleurs, recevoir une formation préalable, dispensée par un organisme agréé, portant sur :
→ les indications ;
→ les contre-indications ;
→ la posologie et le mode d’administration ;
→ les mises en garde ;
→ les précautions d’emploi ;
→ les effets indésirables des médicaments.
Cette formation doit leur permettre de dispenser une information, un conseil et, le cas échéant, une formation personnalisés auprès des usagers de drogues sur les médicaments qui leur sont délivrés (CSP, art. D. 3121-33-4).
Les Caarud doivent conclure une convention relative à l’approvisionnement, soit avec un CSAPA, soit avec un pharmacien titulaire d’officine. Cette convention doit notamment préciser les conditions dans lesquelles le pharmacien ou le médecin en charge de la détention, de la gestion et de la dispensation des médicaments dans le Caarud, ou le pharmacien d’officine avec qui la convention est passée, apporte son concours à la bonne gestion, au bon usage des médicaments et au signalement au centre régional de pharmacovigilance des éventuels effets indésirables suspectés d’être dus à un médicament (CSP, art. D. 3121-33-5).
Les médicaments doivent être conservés dans un lieuauquel seuls les personnels du Caarud ont accès et sous la responsabilité du directeur du centre.
La traçabilité des médicaments doit être établie dans un état annuel des entrées et sorties adressé au pharmacien de l’agence régionale de santé (ARS) (CSP, art. D. 3121-33-6).
L’un des objectifs de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a été d’accompagner les récentes réformes de la tarification dans le secteur médico-social, lesquelles visent, pour rappel, à améliorer à la fois le pilotage des champs des personnes âgées et handicapées et l’adéquation entre les moyens alloués et les besoins des usagers. Cette amélioration s’effectue par le biais, notamment, du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), introduit par :
→ la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement – dite loi « ASV »(3) –, s’agissant des établissements du secteur des personnes âgées ;
→ la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016(4), concernant le champ des personnes handicapées.
La LFSS pour 2017 a ainsi précisé le dispositif mis en place par ces deux lois. Selon son étude d’impact, le but de ces ajustements est, d’une part, de « garantir un meilleur pilotage des crédits, la sécurisation de l’objectif global de dépenses et l’articulation des politiques menées sur les deux champs » et, d’autre part, d’adopter « des dispositions de coordination et de simplification […] nécessaires pour assurer une cohérence de l’ensemble des textes législatifs applicables à différentes catégories de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ».
Dans le secteur des personnes âgées, la loi « ASV » du 28 décembre 2015 a engagé une réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui repose, notamment, sur le remplacement progressif des conventions pluriannuelles tripartites par des CPOM et sur la mise en place d’un nouveau cadre de présentation budgétaire, l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). Le passage au CPOM s’effectuant progressivement sur une période de 5 ans, la loi a prévu des mesures transitoires, lesquelles ont été complétées et précisées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. Objectif : « permettre aux ARS et aux conseils départementaux de disposer de leviers adaptés pendant le dialogue budgétaire avec les établissements, sans attendre la signature d’un CPOM », souligne l’étude d’impact de la loi.
Selon la loi « ASV » du 28 décembre 2015, le CPOM doit fixer les éléments pluriannuels du budget de la structure ainsi que les modalités d’affectation des résultats en lien avec ses objectifs. Dans l’attente de la signature du CPOM et par souci de cohérence, la LFSS pour 2017 a permis aux autorités tarifaires de réviser les propositions d’affectation des résultatssur la base de l’examen de l’EPRD des établissements et services (CASF, art. L. 313-12, IV ter modifié).
Dans le cadre de la refonte de la tarification des EHPAD, la loi « ASV » a prévu des dispositions transitoires en amont de la conclusion des CPOM. Son article 58 (VI) prévoyait ainsi qu’à compter du 1er janvier 2017, dans l’attente de la signature du CPOM, le montant des financements complémentaires relatifs, notamment, à des modalités d’accueil particulières devait être maintenu à son niveau fixé au titre de l’année précédente. Ce montant devait être revalorisé chaque année d’un coefficient d’actualisation fixé par arrêté des ministres en charge des personnes âgées et de la sécurité sociale.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a toutefois supprimé cette indexation automatique qui, selon son étude d’impact, « prive l’ARS de toute latitude pour adapter annuellement les financements complémentaires à la situation particulière de chaque établissement ». Il revient désormais au directeur général de l’ARS territorialement compétente de fixer le montant des financements complémentaires durant la phase précédant la signature du CPOM (loi « ASV », art. 58, VI modifié). Cette disposition a eu pour conséquence d’élargir les prérogatives de l’ARS dans la définition annuelle des financements, selon la situation financière de chaque structure (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 48).
(A noter) Le montant des financements complémentaires a un caractère prévisionnel, le CPOM n’étant pas soumis à la procédure budgétaire annuelle (loi « ASV », art. 58, VIII). Le montant versé chaque année dépend de la situation de l’établissement et des crédits disponibles au sein de l’ARS, au regard de sa dotation régionale limitative et des priorités qu’elle a identifiées.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a également permis aux établissements privés lucratifsqui gèrent des EHPAD deconclure un CPOM au niveau du groupe, et pas seulement de l’établissement. Ainsi, la personne morale qui exerce un contrôle exclusif, au sens du code de commerce (voir ci-après), peut conclure ce contrat pour le compte des sociétés contrôlées qui gèrent un EHPAD (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 313-12, IV ter, A).
Selon Philip Cordery (SER), ancien rapporteur de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, cette mesure « prolonge le mouvement de généralisation des CPOM, engagé en 2016, [et] favorise la conclusion de ces contrats à l’échelle de la société mère, quel que soit le titulaire de l’autorisation d’activité de l’EHPAD » (séance en hémicycle du 28 octobre 2016).
(A noter) Le contrôle d’une société est dit « exclusif » lorsqu’il résulte (code de commerce, art. L. 233-16) :
– de la détention directe ou indirecte de la majorité des droits de vote dans une autre entreprise ;
– de la désignation, pendant 2 exercices successifs, de la majorité des membres des organes d’administration, de direction ou de surveillance d’une autre entreprise ;
– du droit d’exercer une influence dominante sur une entreprise en vertu d’un contrat ou de clauses statutaires, lorsque le droit applicable le permet.
Conformément à la loi « ASV » qui a « réaffirmé le rôle central de l’évaluation, régulièrement actualisée, du besoin en soins et du niveau de dépendance des résidents », l’évaluation de la perte d’autonomie des résidents réalisée à l’aide de la grille AGGIR doit être transmise, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à une équipe médico-sociale du département et à un médecin de l’agence régionale de santé territorialement compétente désigné par le directeur général de l’ARS.
Relevant que les équipes médico-sociales représentent « des ressources [humaines] limitées, parfois insuffisantes » pour permettre l’actualisation régulière des évaluations, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a ouvert la possibilité au président du conseil départemental et au directeur général de l’ARS territorialement compétente de désigner des médecins à l’extérieur de ces équipes (CASF, art. L. 314-9 modifié).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 avait introduit, pour mémoire, l’obligation de conclure un CPOM pour les établissements et services visés relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’ARS et, le cas échéant, d’une compétence tarifaire conjointe entre celui-ci et le président du conseil départemental. La LFSS pour 2017 a étendu cette obligation aux centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP).
Sont donc désormais concernés par la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CASF, art. L. 313-12-2 modifié) :
→ les établissements et services pour enfants et adolescents handicapés ou inadaptés ;
→ les établissements et services d’aide par le travail ;
→ les centres de rééducation professionnelle et les centres de préorientation professionnelle ;
→ les maisons d’accueil spécialisées ;
→ les services de soins infirmiers à domicile ;
→ et, dorénavant, les CAMSP.
Autre mesure introduite par la LFSS pour 2017 : la modification du régime juridique du CPOM des établissements et services du secteur du handicap.
Les autorités de tarification ont aujourd’hui la possibilité d’inclure dans le CPOM une modulation des dotations en fonction d’objectifs d’activitésdéfinis dans le CPOM, selon des modalités fixées par décret (CSP, art. L. 313-12-2 modifié). Objectif : s’assurer que le passage d’un financement en « prix de journée » à un financement en dotation globale – prévu par la LFSS pour 2016 – n’engendre pas d’effet négatif sur l’activité des structures et, plus largement, sur l’offre proposée (réduction des capacités d’accueil, notamment). La mise en place du nouveau mode de financement pourrait en effet conduire ces établissements à des écarts de ressources significatifs entre le montant du financement et l’évolution de leur activité. Certains d’entre eux devraient faire face à un écart croissant entre leur nombre de places et le niveau de leur activité, ainsi que le montant de leurs dotations (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 49).
Les budgets des établissements et services sociaux et médico-sociaux peuvent prendre en compte les dépenses relatives aux frais du siège social de l’organisme gestionnaire pour la part de ces dépenses utiles à la réalisation de leur mission.
La LFSS pour 2017 a apporté une « modification de cohérence afin d’inscrire l’autorisation de frais de siège dans le cadre du CPOM », dont la généralisation implique de viser l’ensemble des structures médico-sociales concernées (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 45). L’autorisation de prélèvement des frais de siège social est ainsi effectuée dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens lorsque le périmètre de ce contrat correspond à celui des établissements et services gérés par l’organisme gestionnaire (CASF, art. L. 314-7 modifié).
La LFSS pour 2017 a précisé les modalités de récupération de certaines sommes qui peuvent être reversées par les établissements et services relevant d’un CPOM – obligatoire, facultatif ou expérimental – à l’autorité de tarification, si celle-ci constate :
→ des dépenses sans rapport ou manifestement hors de proportion avec le service rendu ou avec les coûts des établissements ou des services fournissant des prestations comparables en termes de qualité de prise en charge ou d’accompagnement ;
→ des recettes non comptabilisées.
Selon la LFSS pour 2017, la récupération de ces sommes indues vient en déduction du tarif de l’exercice au cours duquel le montant à reverser est constaté, ou de l’exercice qui suit (CASF, art. L. 313-14-2 modifié).
« La logique de dialogue portée par la généralisation des CPOM implique un suivi renforcé de la bonne situation financière des établissements et services » (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 45). C’est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a ouvert la possibilité d’annexer au CPOM un plan de retour à l’équilibre lorsque la situation financière de l’établissement l’exige, notamment en cas de déséquilibres récurrents (CASF, art. L. 313-12-2 modifié). La finalité est de « permettre aux autorités de tarification, à l’instar de ce qui existe dans le champ sanitaire, d’accompagner le gestionnaire dans l’élaboration et la mise en œuvre des mesures de corrections nécessaires à son redressement financier », explique l’étude d’impact de la loi. Les modalités de retour à l’équilibre financier donnent lieu à la signature d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CASF, art. L. 313-14-1 modifié).
La LFSS pour 2017 a modifié le régime de la caducité des autorisations des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d’accueil. Avant l’adoption de ce texte, toute autorisation était caduque si elle n’avait pas reçu un commencement d’exécution dans un délai de 3 ans. Une circulaire du 28 décembre 2010 indiquait, en outre, que le permis de construire interrompt le délai de caducité. Or, comme le souligne l’étude d’impact de la loi, certaines autorisations pour lesquelles un commencement de travaux pouvait avoir été constaté ne donnent jamais lieu à une installation effective. En application de la règle applicable avant la LFSS pour 2017, l’autorisation ne pouvait donc pas être retirée et les crédits permettant le financement de l’établissement ne pouvaient pas être redéployés, ce qui constituait un frein à la création de places et empêchait la redistribution des crédits entre les territoires.
Afin de faciliter la déclaration de caducité par les autorités de tarification et la récupération des crédits liés aux autorisations de création de places qui ne se concrétiseront jamais, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu que toute autorisation est aujourd’hui réputée caduque si l’établissement ou le service n’est pas ouvert au public dans un délai et selon des conditions qui doivent être fixés par décret (CASF, art. L. 313-1 modifié). Ce décret doit également préciser les conditions selon lesquelles l’autorité compétente peutprolonger ce délai. En effet, Marisol Touraine, alors ministre de la Santé, avait expliqué, lors d’une séance en hémicycle du 28 octobre 2016, que « les promoteurs peuvent être soumis à des contraintes du fait d’aléas indépendants de leur volonté. C’est pourquoi nous avons prévu la possibilité d’une prolongation du délai d’ouverture au public, dans des conditions qui seront définies par décret et qui font l’objet d’une concertation. Nous visons une première période de 4 ans, éventuellement prolongeable pour 3 ans, en fonction de la spécificité de chaque situation. »
Cette nouvelle mesure pourrait être néanmoins modifiée par le PLFSS pour 2018 (voir encadré page 43).
Le conseil d’administration des établissements publics sociaux ou médico-sociaux délibère sur les principales données déterminant la situation financière d’un établissement : le budget, les décisions modificatives, les crédits supplémentaires et la tarification des prestations des établissements. Le droit auparavant en vigueur prévoyait que cette délibération était ouverte dans l’ensemble des établissements, à l’exception de ceux dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêté.
« Cette dernière disposition n’a toutefois jamais été mise en œuvre » (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 45). La LFSS pour 2017 a donc clarifié cette règle en prévoyant que, désormais, tout conseil d’administration de tout établissement social ou médico-social public autonome est compétent pour voter le budget.
S’agissant des activités de soins de suite et de réadaptation, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a procédé à deux ajustements.
Le premier concerne la réforme du modèle de financement des activités de SSR des établissements de santé privés et publics autres que les hôpitaux de proximité, commencée par la LFSS pour 2016(5). Cette dernière avait prévu l’entrée en vigueur, au 1er mars 2017, d’un financement des activités de SSR basé sur :
→ la part « activité » de la dotation modulée à l’activité (DMA)(6) ;
→ des financements complémentaires, le cas échéant. La LFSS pour 2017 a cherché à garantir la mise en œuvre du dispositif « dans les meilleures conditions », explique son exposé des motifs.
Le second ajustement a permis de reconnaître de nouveaux hôpitaux de proximité au titre des activités de SSR. Pour les établissements sélectionnés comme tels, le financement est désormais assuré par le biais d’une dotation mixte, conformément à la réforme des hôpitaux de proximité mise en œuvre en 2016.
La LFSS pour 2017 a d’abord reporté l’entrée en vigueur du nouveau modèle de financement des activités de SSR en 2018.
Dans l’attente, elle a introduit une phase de financement transitoiredu 1er mars 2017 au 28 février 2018. Objectif : proposer des modalités de mise en œuvre du nouveau dispositif « compatibles » avec le calendrier d’adaptation des établissements de santé, explique l’étude d’impact de la loi. Et de rajouter que ces « ajustements au modèle […] sont apparus essentiels pour garantir la soutenabilité de la réforme mais aussi pour répondre aux difficultés techniques relatives à l’adaptation des systèmes d’information » de la Caisse nationale d’assurance maladie.
Par ailleurs, du 1er mars 2017 au 28 février 2022, un coefficient de majoration arrêté, pour chaque établissement, par le directeur de l’ARS s’applique aux actes de rééducation et de réadaptation pris en charge par l’assurance maladie, afin de « prendre en compte le niveau de spécialisation de chaque établissement » et l’activité de rééducation et de réadaptation que ce dernier réalise. La loi a précisé que ce coefficient doit atteindre la « valeur 1 » au plus tard le 1er mars 2022. Un décret du 6 avril 2017 a ensuite fixé ses conditions de mise en œuvre et précisé les modalités de calcul de plusieurs coefficients de transition affectés à ces mêmes actes(7).
Concrètement, l’année de transition combine à la fois les modalités antérieures de financement des deux secteurs (la dotation globale pour les établissements sous dotation annuelle de financement et les forfaits journaliers pour les établissements financés dans le cadre de l’objectif quantifié national) et le nouveau dispositif (loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, art. 78, III modifié) :
→ du 1er janvier 2017 au 28 février 2017, les activités de SSR ont été financées selon les modalités de financement antérieures à la loi – à l’exception des financements complémentaires, effectifs, en principe, depuis le 1er janvier ;
→ depuis le 1er mars 2017 et jusqu’au 28 février 2018, elles bénéficient d’un financement fondé à 90 % sur les anciennes modalités, en dotation annuelle de financement, et d’un financement fondé à 10 % sur les nouvelles modalités, par le biais de la part « activité » de la dotation modulée à l’activité, explique une instruction du 10 juillet dernier(8).
Cette instruction fixe aussi les modalités de mise en œuvre de la campagne budgétaire pour 2017 des établissements de SSR(9), « les spécificités de la période de financement transitoire ainsi que les derniers ajustements techniques et la publication de l’ensemble des textes juridiques [rendant] nécessaire la publication différée des éléments relatifs aux délégations budgétaires de ces établissements », avait expliqué la direction générale de l’offre de soins dans une instruction du 9 mai 2017(10).
(A noter) L’article 48 du PLFSS pour 2018 prévoit de prolonger de 2 ans le dispositif transitoire mis en place par la LFSS pour 2017 afin, selon son exposé des motifs, « de permettre l’appropriation du nouveau modèle de financement et sa mise en œuvre dans les meilleures conditions possibles pour les établissements concernés ». La phase de financement transitoire devrait ainsi être prolongée jusqu’au 31 décembre 2019.
Au titre du second ajustement, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a reconnu, au titre des activités de SSR, de nouveaux hôpitaux de proximité. Ces derniers constituent, pour mémoire, des établissements de santé publics ou privés contribuant, par des coopérations avec les structures et professionnels de médecine ambulatoire et avec les établissements et services médico-sociaux, à l’offre de soins de premier recours dans les territoires qu’ils desservent. Ils permettent aux patients d’accéder à des consultations spécialisées, dans le cadre des coopérations qu’ils développent, et assurent, en cas de nécessité, l’orientation des patients vers des structures dispensant des soins de second recours (CSP, art. L. 6111-3-1, modifié).
La loi a aussi pris en considération, dans le modèle de financement des activités de SSR, le rôle et la spécificité des hôpitaux de proximité.
Première modification prévue par la LFSS pour 2017 : les hôpitaux de proximité peuvent désormais exercer une activité de médecine ou une activité de SSR. S ans changement, ils ne peuvent pas exercer d’activité de chirurgie ou d’obstétrique (CSP, art. L. 6111-3-1, II, modifié).
Un arrêté du 4 mai dernier(11) a, depuis, établi la liste des hôpitaux de proximité de chaque région. Cette liste est fixée au regard des besoins de la population et de l’offre de soins dans les régions. Elle distingue les établissements reconnus comme hôpitaux de proximité au titre de leurs activités de médecine ou de soins de suite et de réadaptation. Un décret doit venir fixer les modalités d’élaboration et de révision de cette liste (CSP, art. L. 6111-3-1, III et IV, modifiés).
Les travaux techniques réalisés à la suite de l’adoption de la LFSS pour 2016, corroborés par un rapport d’Olivier Véran relatif à la réforme du financement des SSR (disponible sur
Parallèlement, la LFSS pour 2016 a mis en place un système de financement fondé sur une dotation mixte pour les hôpitaux de proximité exerçant une activité de médecine et répondant aux critères statutaires de proximité définis par décret.
La LFSS pour 2017 a élargi ce modèle de financement aux hôpitaux de proximité exerçant des activités de SSR.
Un décret du 6 avril 2017(12) a donc défini les conditions selon lesquelles les activités de médecine ou de SSR exercées par les hôpitaux de proximité bénéficient, toutes les deux désormais, d’un financement mixte sous la forme de recettes issues de leur activité (dotation modulée à l’activité), d’une dotation forfaitaire annuelle garantie et, le cas échéant, d’un complément de financement calculé à partir des tarifs nationaux des prestations d’hospitalisation servant de base au calcul de la participation de l’assuré (CSP, art. R. 162-33-20).
En application d’un arrêté du 4 mai, la dotation forfaitaire annuelle garantie s’élève, pour 2017, à 433 millions d’euros(13).
Cette mesure poursuit plusieurs objectifs :
→ garantir la pérennité de ces structures en leur assurant une place spécifique dans l’offre de soins et un mode de financement adapté ;
→ constituer un « levier en termes de réorganisation de l’offre de soins et de développement des prises en charge ambulatoires » ;
→ « simplifier le système financier des hôpitaux présentant une activité mixte SSR et médecine » et « tenir compte de la situation territoriale particulière de certains établissements susceptibles d’apporter une prise en charge globale du patient » (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Cordery, octobre 2016, page 142).
En établissement de santé, certaines prises en charge de médecine ambulatoire nécessitent l’intervention coordonnée de professionnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs (psychologue, assistante sociale…), voire, le cas échéant, une synthèse médicale(14), sans pour autant mobiliser une place d’hôpital de jour ou le recours à un plateau technique. Comme le coût de ces prises en charge ne peut pas faire l’objet d’une facturation à l’acte, les établissements de santé sont parfois incités à facturer indûment un séjour d’hospitalisation de jour (voire d’hospitalisation complète), dont le tarif est nettement supérieur aux charges réellement supportées.
Pour pallier ces difficultés de prise en charge, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a instauré une nouvelle prestation, non suivie d’hospitalisation, destinée à financer les soins pluriprofessionnels et pluridisciplinaires ambulatoires. Objectif : « mieux prendre en compte les consultations complexes, pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles au sein des établissements de santé », jusqu’à présent non valorisées (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Cordery, octobre 2016, page 121).
Ce financement a pour caractéristique d’être un intermédiaire entre la prestation de consultation externe, « sous-financée », « ne permettant qu’imparfaitement de valoriser l’intervention de certains professionnels paramédicaux et socio-éducatifs », et celle de l’hospitalisation de jour, « sur-rémunérée et coûteuse ».
Désormais, la prise en charge d’une affection nécessitant l’intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs ainsi que la réalisation d’une synthèse médicale peut donner lieu à la facturation, par les établissements de santé, d’une prestation d’hospitalisation (CSS, art. L. 162-22-6-1 nouveau).
La LFSS pour 2017 s’est inspirée d’un rapport sur le financement des établissements de santé d’Olivier Véran(15), lequel prônait la mise en place d’une tarification intermédiaire afin de mieux prendre en compte les consultations complexes, pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles au sein des établissements de santé. Il considérait cet enjeu comme « majeur », estimant qu’il « s’agit de valoriser à sa juste hauteur une prise en charge pluriprofessionnelle qui aujourd’hui se fait en hospitalisation complète inutilement alors qu’elle ne justifie pas de nuitée, parfois en hospitalisation de jour avec un risque réel d’actes inutiles ou de déclassement lors de contrôle T2A, voire ne se fait pas du tout » (Rap. Véran, 2016, page 41).
Un décret du 27 février 2017(16) a ensuite précisé les conditions dans lesquelles des soins ambulatoires font l’objet d’une prise en charge intermédiaire par l’assurance maladie. Ces soins doivent être (CSP, art. R. 162-33-1 nouveau)(17) :
→ non suivis d’une hospitalisation ;
→ dispensés dans les établissements de santé ;
→ représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à la prise en charge d’affections qui impliquent l’intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs en présence du patient ainsi que la réalisation d’une synthèse médicale.
Ce décret a été complété par un arrêté du même jour qui dresse, en annexe, une liste des affections dont la prise en charge permet la facturation d’un forfait « prestation intermédiaire ». Sont notamment pris en charge le diabète de types 1 et 2, le diabète gestationnel ainsi que l’insuffisance cardiaque grave, au sens de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale(18).
L’arrêté ajoute que le forfait « prestation intermédiaire » est facturé pour chaque consultation pluridisciplinaire ou pluriprofessionnelle nécessitant l’intervention d’au moins un professionnel médical et d’au moins deux autres personnels médicaux, paramédicaux ou socio-éducatifs et donnant lieu à la réalisation d’une synthèse médicale.
Pour finir, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 est revenue partiellement sur la répartition du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, modifiée par la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement(19). Elle a créé aussi le fonds d’appui à la définition de la stratégie territoriale dans le champ de l’aide à domicile, de soutien aux bonnes pratiques et d’aide à la restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD).
La LFSS pour 2017 a d’abord redéfini les ressources dévolues à l’allocation personnalisée d’autonomie, à laquelle est consacrée la section II du budget de la CNSA.
Le produit des droits de consommation sur les tabacs a ainsi été supprimé et une hausse de la fraction des prélèvements sociaux lui a été substituée (CASF, art. L. 14-10-4 modifié). La CNSA s’est ainsi vu attribuer « une recette nettement plus dynamique à moyen et long termes, à travers une augmentation de sa quote-part de prélèvements sociaux sur le capital », selon l’étude d’impact.
Le financement de l’APA pour 2017 est réparti comme suit (CASF, art. L. 14-10-5 modifié) :
→ 20 % du produit des contributions de solidarité pour l’autonomie (CSA) « activité » et « capital » ;
→ une fraction comprise entre 74 % et 82 % du produit des prélèvements sociaux sur le capital. Un arrêté du 2 mai dernier(20) a fixé cette fraction à 81,98 % s’agissant du produit du prélèvement social sur les produits de placement ;
→ une fraction correspondant à 70,5 % du produit de la contribution additionnelle de solidarité active (CASA).
Sans changement, la CNSA apporte son concours aux départements – dans la limite des ressources ci-dessus –, lequel est destiné à couvrir une partie du coût de l’APA.
La section IV du budget de la CNSA, consacré à la promotion des actions innovantes, à la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux, et au renforcement de la professionnalisation des métiers de service exercés auprès des personnes âgées et des personnes handicapées, est, quant à elle, financée par (CASF, art. L. 14-10-5 modifié) :
→ une fraction comprise, en 2017, entre 4 % et 10 % du produit des prélèvements sociaux sur le capital. L’arrêté du 2 mai dernier a fixé cette fraction à 4,15 % du produit du prélèvement social sur les produits de placement ;
→ une part de la fraction du produit des CSA « activité » et « capital », dans la limite de 12 % de cette fraction ;
→ une part de la fraction du produit de la CASA, dans la limite de 4 % de cette fraction.
La fraction des prélèvements sociaux est répartie entre les différentes sections du budget de la caisse par arrêté des ministres en charge des personnes âgées, des personnes handicapées et du budget (CASF, art. L. 14-10-4 modifié).
La LFSS pour 2017 a également mis en place un fonds d’appui à la définition de la stratégie territoriale dans le champ de l’aide à domicile, de soutien aux bonnes pratiques et d’aide à la restructuration des SAAD. C e fonds, doté de 50 millions d’euros, vise, d’une part, à « poursuivre le soutien aux services en difficulté, à travers un fonds de restructuration géré par les agences régionales de santé », et, d’autre part, à « encourager les départements à adopter des bonnes pratiques » (Rap. A.N. n° 4151, tome I, Bapt, octobre 2016, page 53)(21). Les modalités de répartition de ces crédits entre, selon les cas, les conseils départementaux, les métropoles et les agences régionales de santé ont été fixées par arrêtés(22).
Pour pouvoir solliciter des crédits du fonds d’appui, les départements et, le cas échéant, les métropoles devaient déposer une demande d’aide auprès de la CNSA avant le 20 janvier dernier, selon des critères qui ont été fixés par un arrêté du 23 décembre 2016. Ils devaient aussi conclure une convention avec la caisse avant le 31 juillet 2017 et s’engager à conclure un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec les SAAD bénéficiaires.
Les dotations qui sont dévolues ont été calculées, dans la limite des crédits du fonds, en prenant en compte le volume horaire d’activité prestataire des SAAD qui ont ou auront conclu un CPOM(23), ainsi que le potentiel fiscal du ressort territorial concerné.
La CNSA doit verser les crédits aux conseils départementaux ou, le cas échéant, aux métropoles, dans les conditions suivantes :
→ un acompte dès la conclusion de la convention avec le conseil départemental ou la métropole, représentant la totalité de la part forfaitaire d’aide à la définition d’une stratégie territoriale, dans la limite de 30 000 €, ainsi que 20 % du montant arrêté au titre du soutien aux bonnes pratiques et, le cas échéant, de l’aide à la restructuration, sur la base des engagements pris pour la signature des CPOM ;
→ le solde des crédits au plus tard le 31 décembre 2018, après la transmission par les conseils départementaux ou les métropoles des CPOM comportant la valorisation des engagements pris par ces derniers et les SAAD. La part des crédits versés par la CNSA aux départements et aux métropoles doit être identifiée dans les CPOM conclus avec les SAAD.
Au total, 44 millions d’euros auront été alloués par la CNSA aux départements et métropoles candidats. Ces derniers devaient être informés, au plus tard le 30 juin 2017, du montant des crédits dont ils bénéficiaient. Les conseils départementaux et les métropoles devaient reverser aux services les crédits qui leur auront été alloués par la CNSA dans les 15 jours suivant leur réception.
Dans les départements et les métropoles qui n’ont pas déposé de demande d’aide auprès de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, les SAAD en difficulté peuvent malgré tout solliciter une aide à la restructuration au titre de l’année 2017, sous réserve de signer un CPOM avec l’agence régionale de santé et le conseil départemental ou, le cas échéant, la métropole dont ils dépendent. Sont retenus les dossiers qui cumulent les critères suivants :
→ le dossier doit avoir été complet et transmis à l’ARS au plus tard le 29 juin dernier. Ce dossier peut être envoyé jusqu’au 29 octobre 2017 pour les SAAD se trouvant dans le ressort d’un conseil départemental ou d’une métropole qui n’a pas signé de convention avec la CNSA ;
→ le SAAD existe depuis au moins le 1er janvier 2013 ou résulte d’un regroupement de SAAD préexistant à cette date, n’est pas en liquidation judiciaire et est à jour de ses obligations déclaratives fiscales et sociales ou peut être engagé dans un processus de régularisation de ses paiements ;
→ les prestations du service auprès des personnes âgées, des personnes handicapées, des mineurs et des majeurs de moins de 21 ans représentent au moins 70 % du volume d’heures réalisé ;
→ le résultat et/ou les fonds propres du service sont négatifs en 2015 et 2016(24).
Le fonds d’appui finance l’aide à la restructuration de ces SAAD en difficulté à hauteur de 6 millions d’euros, auxquels s’ajoute le montant des crédits restant, le cas échéant, après la signature des conventions entre la caisse et les conseils départementaux ou les métropoles.
L’ensemble de ces crédits a été versé selon deux volets :
→ 5 millions d’euros devaient être répartis entre les ARS avant le 12 avril dernier, pour les SAAD situés dans un département ou une métropole qui n’ont pas déposé de demande d’aide auprès de la CNSA. Une instruction commune de la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et de la CNSA du 21 mars dernier(25) a fourni, en annexe, la liste des départements dans lesquels les SAAD étaient éligibles à ce premier volet d’aide, ainsi qu’une répartition détaillée des crédits. Les ARS étaient responsables de la répartition de ces crédits entre SAAD et devaient transmettre à la DGCS la liste des services bénéficiaires de l’aide à la restructuration, au plus tard le 5 octobre 2017 ;
→ 1 million d’euros, auquel s’ajoute le montant des crédits restant du fonds d’appui après la signature des conventions entre la CNSA et les conseils départementaux ou les métropoles, soit 0,98 million.
Une seconde instruction commune à la DGCS et à la CNSA datant du 2 octobre 2017(26) est venue préciser les règles de répartition des crédits de ce second volet. Les SAAD demandeurs d’une aide au titre de ce volet devaient constituer et adresser à l’ARS concernée un dossier avant le 29 octobre 2017. Les directeurs généraux des ARS doivent, au plus tard le 30 novembre 2017, transmettre la liste des services retenus pour une aide dans ce cadre.
Réformes de la tarification dans le secteur médico-social. la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 accompagne les réformes de la tarification engagées dans les secteurs des personnes âgées et des personnes handicapées en prévoyant des mesures transitoires, relatives à la mise en place du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses. Plus généralement, elle modifie le régime de caducité des autorisations des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d’accueil. Nouvelle répartition du budget de la CNSA. la lFss pour 2017 revient partiellement sur la répartition du budget de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (cNsA), en particulier sur le financement de l’allocation personnalisée d’autonomie et celui des actions innovantes en faveur des publics fragiles. elle met aussi en place le fonds d’appui à la définition de la stratégie territoriale dans le champ de l’aide à domicile, de soutien aux bonnes pratiques et d’aide à la restructuration des services d’aide et d’accompagnement à domicile. doté d’un montant de 50 millions d’euros, il a pour but de soutenir les services en di7culté et d’aider les départements à adopter de bonnes pratiques. Financement des activités de SSR. l’entrée en vigueur du nouveau modèle de financement mixte des activités de soins de suite et de réadaptation (ssr) au sein des établissements de santé est reportée en 2018 afin de garantir une mise en oeuvre du dispositif dans les meilleures conditions. la lFss pour 2017 prévoit, en attendant, une phase de financement transitoire. elle reconnaît aussi de nouveaux hôpitaux de proximité au titre des activités de ssr et met un place un financement mixte à leur égard.