Budgets pour 2018 : les points de vigilance de la FEHAP

Lors de sa conférence de presse de rentrée, le 3 octobre, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés à but non lucratif (FEHAP) a passé au crible les mesures des projets de loi de finances (PLF) et de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018, dévoilées fin septembre par le gouvernement (voir ce numéro, page 5). « Il y a des points favorables », comme l’accent mis sur la prévention et sur « une logique de parcours », a estimé Antoine Dubout, le président de la fédération. Une référence à l’un des articles du PLFSS, qui autorise des expérimentations « sur l’organisation et la rémunération des actes ou des séjours » (en ville, en établissement de santé, dans le médico-social) permettant par exemple « des paiements globaux pour une séquence complète de soins ».

Antoine Dubout a salué la hausse de 2,3 % prévue pour l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), une progression plus forte qu’en 2017 (+ 2,1 %). Mais derrière ce chiffre global, reste à savoir comment évolueront les tarifs des établissements et services, a-t-il prévenu. En 2018, leur augmentation sera « probablement inférieure à l’augmentation des charges », prévoit Antoine Perrin, le directeur général de la FEHAP. Du côté des salaires, la revalorisation de la valeur du point conventionnel va se poursuivre. Quant aux gains permis par le crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS), instauré en 2017, ils vont finalement être en partie « repris sur les tarifs » dans le secteur sanitaire l’an prochain, en rupture avec ce qu’avait promis l’ancien gouvernement, a rapporté Antoine Perrin. Pour le médico-social, la FEHAP avait « eu des assurances des départements, à quelques exceptions près », qu’ils ne réduiraient pas les tarifs à la suite de l’arrivée du crédit d’impôt(1). Reste à vérifier que ces promesses tiennent toujours, a exposé le directeur général. En résumé, du point de vue financier, la FEHAP s’attend à ce que 2018 soit « particulièrement difficile pour le secteur », avant une probable embellie l’année suivante. En 2019, le CITS va être supprimé, au profit d’un allégement de cotisations sociales sur les bas salaires, qui devrait générer des économies plus importantes pour les établissements, selon Antoine Perrin.

Parmi les mesures du PLFSS sur lesquelles la FEHAP est réservée, le directeur général a cité la suppression de l’opposabilité des conventions collectives pour l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) signataires d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM). Cette non-opposabilité signifie qu’en cas de revalorisation de la valeur du point, l’établissement est tenu de l’appliquer, mais l’autorité qui le finance n’est pas obligée d’augmenter sa dotation en conséquence, a expliqué Julien Moreau, directeur du secteur social et médico-social de la FEHAP. C’est déjà le cas dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), mais ces structures ont la particularité de pouvoir conserver en fin d’exercice leurs excédents si elles en ont réalisé – ce qui n’est pas possible dans le secteur du handicap. Etendre la non-opposabilité des conventions à tous les ESSMS sous CPOM « ne nous préoccuperait pas s’il n’y avait pas, à côté, la possibilité pour les autorités de tarification de reprendre les excédents » réalisés par les structures, a expliqué Antoine Perrin. La fédération demande donc que la libre affectation des excédents soit étendue au handicap.

Quant au transfert de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) au sein de la Haute Autorité de santé (HAS) au 1^er avril 2018, prévu par le PLFSS, la FEHAP s’y montre « favorable », a affirmé Antoine Perrin. Avec cependant « une attention particulière » sur le fait que « la culture initiale de la HAS est sanitaire ». Le rapprochement entre les deux instances « ne peut bien se faire que s’il y a une acculturation totale de la HAS sur le domaine de l’ANESM », mais « c’est bien ce qui est prévu » par le gouvernement, a-t-il commenté(2).

Antoine Dubout a regretté en revanche que le PLFSS ne comporte pas de mesure spécifique aux personnes handicapées en matière d’accès aux soins. Sur ce point, parmi de nombreux thèmes, la fédération vient de publier une série de propositions. Destinées à alimenter les débats en vue de la stratégie nationale de santé et du PLFSS, elles complètent la plateforme politique présentée par la FEHAP en décembre 2016(3).

Antoine Perrin a par ailleurs réaffirmé le soutien de son organisation à la réforme de la tarification des EHPAD, contre laquelle bataillent certaines fédérations, en particulier du secteur public. Il a jugé la réforme « transparente », soulignant qu’elle fixe les mêmes règles pour le public, le privé non lucratif et le privé commercial. « Certains de nos établissements vont devoir revoir leur modèle car ils ne seront pas tous gagnants », mais « ce n’est pas parce qu’une réforme est douloureuse qu’elle est mauvaise de principe », a-t-il ajouté. Une trentaine d’EHPAD privés non lucratifs (sur environ 200, tous statuts confondus) sont perdants à la fois sur le volet « soins » et sur le volet « dépendance » de leur budget. Pour Antoine Perrin, il faudra « voir quels seront ces établissements et comment ils peuvent évoluer pour intégrer le modèle », en étant accompagnés pour cela.