Réforme de la tarification et de la contractualisation des ESMS : la DGCS publie deux instructions

L’ensemble des textes d’application de la réforme de la contractualisation et de la tarification des établissements et services médico-sociaux (ESMS) prévue par la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement et par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 sont désormais publiés. Après une série de décrets et d’arrêtés(1), la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) a en effet diffusé récemment deux instructions. La première, datée du 21 mars 2017, est relative au contenu du cahier des charges du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) applicable depuis le 1^er janvier 2017 aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Elle y propose en outre une doctrine sur le mouvement de généralisation de la contractualisation dans l’ensemble du secteur médico-social. La seconde instruction, datée du 7 avril 2017, porte, quant à elle, sur le nouveau mode de tarification des EHPAD et des petites unités de vie (PUV), également en vigueur depuis le 1^er janvier dernier.

C’est une « nouvelle ère de la contractualisation du secteur médico-social » qui s’ouvre avec « la consécration de l’outil CPOM qui permet de moderniser le dialogue entre les pouvoirs publics et les établissements et services médico-sociaux en fixant des objectifs de qualité et d’efficience, en contrepartie de perspectives pluriannuelles sur le financement » des structures, affirme d’emblée la DGCS en introduction de l’instruction du 21 mars. L’objectif de ce texte, poursuit l’administration centrale, est de « proposer une doctrine pour la mise en œuvre de la réforme de la contractualisation du secteur médico-social, de rappeler les différents enjeux qu’elle recouvre et d’en expliciter les modalités techniques d’application ». L’instruction commence par récapituler les ESMS concernés, aussi bien dans le secteur « personnes âgées » – où, est-il indiqué, les établissements de soins de longue durée ne sont pas concernés et restent, pour l’instant, soumis à l’obligation de conclure une convention tripartite pluriannuelle – que dans le secteur « personnes handicapées », où la contractualisation s’inscrit dans une réforme plus générale qui comprend la mise en place de l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et les travaux Serafin-PH(2).

Sept annexes complètent le corps de l’instruction :

→ l’annexe 1 propose le cadre explicatif pour la mise en œuvre de l’arrêté du 3 mars 2017 fixant le contenu du cahier des charges du CPOM ;

→ l’annexe 2 récapitule, sous forme de tableau, les différents types de CPOM existants afin de mieux appréhender l’hétérogénéité de leur corpus juridique ainsi que leurs possibles interactions ;

→ les annexes 3 et 4 concernent plus spécifiquement les CPOM conclus par les résidences autonomie, les services d’aide et d’accompagnement à domicile et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile ;

→ l’annexe 5 concerne la mise en œuvre de la démarche « une réponse accompagnée pour tous »(3) dans le cadre de la généralisation des CPOM ;

→ l’annexe 6 rappelle les mesures du comité interministériel du handicap de décembre 2016(4) « dont le CPOM apparaît comme un outil pertinent de mise en œuvre » ; l’annexe 7 est un schéma permettant de mettre en perspective les travaux ayant conduit à la rédaction de l’arrêté « CPOM ».

L’instruction du 7 avril explicite, quant à elle, le décret du 21 décembre 2016 qui prévoit un nouveau modèle de tarification pour les EHPAD et les PUV. La réforme ne s’applique pas aux établissements de santé autorisés à délivrer des soins de longue durée, qui continuent d’appliquer les dispositions relatives à la tarification des EHPAD antérieures, indique l’administration centrale.

Le nouveau modèle de tarification objective l’allocation de ressources par la mise en place de forfaits sur les soins et la dépendance en fonction de l’état de dépendance des résidents (GMP) et de leurs besoins en soins requis (PMP), rappelle la DGCS. Les financements destinés à couvrir les charges des places d’hébergement permanent des EHPAD sont désormais calculés par le biais d’équations tarifaires. De plus, des financements complémentaires sont mis en place, d’une part, pour financer les modalités d’accueil particulières (hébergement temporaire, accueil de jour, unités d’hébergement renforcé, pôles d’activités et de soins adaptés, plateformes de répit…) et, d’autre part, pour accompagner les projets de modernisation ou de restructuration des établissements, pour soutenir les démarches d’amélioration de la qualité des prises en charge ou encore pour prendre en compte les besoins spécifiques de certains résidents (personnes handicapées vieillissantes, grands précaires), explique l’instruction.

Le nouveau modèle de tarification des EHPAD et des PUV s’applique depuis le 1^er janvier 2017. Il est toutefois prévu une période transitoire entre 2017 et 2023 durant laquelle les établissements convergeront vers leur niveau de ressource cible – correspondant aux résultats des équations tarifaires – concernant les financements relatifs aux soins et à la dépendance.

L’instruction détaille les huit points suivants :

→ le nouveau modèle de tarification des soins dans les EHPAD et les PUV tarifés au GMPS (groupe iso-ressources moyen pondéré « soins ») ;

→ le nouveau modèle de tarification de la dépendance ;

→ l’évaluation des GPM et des PMP ;

→ la modulation des forfaits en fonction de l’activité réalisée ;

→ les tarifs « hébergement » ;

→ la répartition des charges communes à plusieurs financeurs ;

→ l’affectation des résultats ;

→ la procédure de minoration du forfait global de soins en cas de refus de signature du CPOM par l’organisme gestionnaire.