L’expérimentation Paerpa a créé des « dynamiques territoriales positives »

Prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, l’expérimentation Paerpa (personnes âgées en risque de perte d’autonomie), qui concerne les acteurs impliqués dans le parcours de santé des personnes âgées fragiles ou en perte d’autonomie de plus de 75 ans, a fait l’objet d’une évaluation qualitative au cours de l’année 2016 et au début de 2017 par une équipe pluridisciplinaire de quatre chercheurs. Le rapport final de leur travail, qui a consisté en des études de terrain menées sur chacun des neuf territoires pilotes de l’expérimentation Paerpa(1), vient d’être publié par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)(2). Ce document est structuré autour de sept thématiques traitées de manière transversale aux neuf territoires : démarche « projet », gouvernance locale, écosystèmes locaux, adhésion des professionnels de santé, systèmes d’information, programme Paerpa à l’hôpital et, enfin, dispositifs de transition ville-hôpital-EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes).

Le pilotage du projet Paerpa, qui « porte sur un champ d’action large et est à mener dans un temps ramassé », est d’un type relativement nouveau pour de nombreuses agences régionales de santé (ARS), chargées de mettre en place le dispositif. L’évaluation a permis d’identifier que l’équipe projet devait être « suffisamment étoffée en compétences » et que le chef de projet devait être légitimé par le directeur général de l’ARS. La gouvernance locale doit, évidemment, être « adaptée à chaque territoire », les auteurs rappelant qu’impliquer des institutions et des acteurs « demande un temps incompressible, même dans les cas où les relations et des coopérations sont déjà établies ». Selon les cas, la présidence de l’instance stratégique est assurée par l’ARS seule – comme le prévoit le cahier des charges – ou partagée avec le conseil départemental, à l’image de ce qui se fait pour les projets MAIA (méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie). Quant à la « participation réelle » des acteurs des soins primaires aux instances de gouvernance, elle varie notamment selon le degré d’implication des unions régionales des professionnels de santé (URPS).

Les auteurs rappellent que la réussite du programme Paerpa repose sur la mobilisation des professionnels de santé « à double titre » : en tant que concepteurs des actions et des outils et en tant qu’usagers de ces mêmes outils, notamment des plans personnalisés de santé (PPS). Pour les impliquer, les équipes « projet » se sont d’abord tournées vers les URPS, ce qui a bien fonctionné sur certains territoires, mais moins – voire pas du tout – sur d’autres. « Cela a conduit à mobiliser des professionnels du territoire investis à titre personnel, qui ont alors joué un double rôle de leader expérimentateur et d’ambassadeur local », précisent les auteurs.

Autre caractéristique du développement du programme Paerpa : la constitution des « écosystèmes CTA-PPS-CCP spécifiques à chaque territoire », c’est-à-dire qui « associent une certaine forme de coordination territoriale d’appui (CTA) à une certaine forme de plan personnalisé de santé (PPS) et à une certaine forme de coordination clinique de proximité (CCP) ». Si la production d’écosystèmes différents résulte de choix réalisés au moment du déploiement du programme, elle « est également très marquée par les éléments antérieurs du territoire en matière de coordination », note l’étude. Et en raison de la forte hétérogénéité des configurations locales, « la comparaison entre territoires sur la base d’indicateurs communs (comme le nombre de PPS générés) doit être précautionneuse ». Autre point de vigilance : « La transposition d’une réalisation jugée réussie sur un territoire ne pourra se faire qu’avec précaution et explicitation des prérequis. »

L’évaluation a par ailleurs montré que la réalisation du PPS est facilitée dans les maisons de santé pluridisciplinaires, « dans le cadre desquelles le modèle de la réunion pluriprofessionnelle semble avoir un caractère structurant que prolonge le PPS ». Néanmoins, il a été observé que ce dernier a pu se développer hors de ce contexte, en particulier dans les territoires où la coordination territoriale d’appui propose un soutien fort aux professionnels, où des investissements ont été faits en promotion et en accompagnement de l’outil (personnel spécifique, notamment) et où « il existe une offre sanitaire, médico-sociale et sociale conséquente à proposer en relais de l’utilisation de l’outil PPS ».

Autre point analysé : le développement des outils numériques dans le cadre de l’expérimentation Paerpa. Si celle-ci « a donné lieu à un investissement très important » (moyens financiers et ressources humaines mobilisés), les chercheurs relèvent « une tension entre une demande d’outils relativement génériques produits au niveau national, mais pouvant s’avérer un peu décalés par rapport aux besoins locaux, et le travail de développement d’outils très localisés, qui peinent à s’articuler à d’autres programmes et sont peu transférables d’un territoire à un autre ».

En ce qui concerne les relations avec le secteur hospitalier, celui-ci, en dehors de la gériatrie et des urgences, « se mobilise peu dans les programmes Paerpa ». Le renforcement des équipes mobiles de gériatrie intra et extra-hospitalières a certes « produit des effets positifs, particulièrement aux urgences dans le repérage des personnes âgées fragiles, dans la sécurisation des retours à domicile et de leur suivi ou encore par l’introduction d’un numéro unique », mais cela reste insuffisant pour « transformer profondément les pratiques hospitalières et développer une prise en charge plus spécifique aux personnes âgées fragiles ». L’équipe de chercheurs s’est également intéressée aux « dispositifs transitoires et interstitiels » mis en place entre l’hôpital et les soins de ville ou les EHPAD. Cet élément est « au cœur d’une visée centrale » du programme Paerpa, à savoir « le décloisonnement des secteurs et des lieux d’exercice nécessaires pour prévenir les ruptures de parcours de santé évitables ». Dans le cadre de l’évaluation, deux dispositifs ont été plus particulièrement observés : l’hébergement temporaire d’urgence en sortie d’hospitalisation et le renforcement des SSIAD (services de soins infirmiers à domicile) ou des SAAD (services d’aide et d’accompagnement à domicile) en sortie d’hospitalisation. « Lorsque les dispositifs ont fait l’objet d’un déploiement accompagné et suivi, les retours sont positifs, relèvent les auteurs. Ils offrent bien de nouvelles possibilités de parcours aux personnes âgées fragilisées, avec des transitions où le soutien est renforcé. »

L’évaluation a enfin fait apparaître la nécessité d’un « cadrage plus abouti » sur l’articulation entre différents programmes d’action et leurs dispositifs de gouvernance (Paerpa, MAIA, déploiement de systèmes d’information partagés, conférence des financeurs…). Renforcer le partage d’expériences et la capitalisation entre les différents territoires est également un besoin.

« Suivant l’historique, la gestion de projet et les choix locaux des territoires, des déploiements et des dynamiques relativement contrastées ont pu être observées », concluent les auteurs.Le rapport a mis en évidence « l’engagement de dynamiques territoriales positives », les premiers résultats confirmant des besoins préalablement identifiés et certaines réalisations produisant des effets encourageants (soutien apporté aux professionnels de santé libéraux par la coordination territoriale d’appui, découverte de pratiques professionnelles auparavant ignorées, intérêt manifeste pour les dispositifs transitoires entre hôpital et EHPAD ou entre hôpital et domicile…). Pour autant, « la poursuite de l’effort engagé apparaît indispensable », avertissent les chercheurs, qui ont recensé des recommandations sur les sept thématiques passées en revue. Selon eux, l’un des enjeux au plan national sera d’articuler les différentes politiques publiques qui visent à améliorer les parcours de santé.