La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 (suite et fin)

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 améliore le dispositif de prise en charge des soins des victimes d’un acte de terrorisme mis en place par la précédente LFSS(1). Sont concernées non seulement les victimes blessées ou impliquées lors d’un acte terroriste, mais aussi désormais celles qui ont bénéficié d’une provision du Fonds de garantie des victimes des actes de terrorisme et d’autres infractions (FGTI) ou d’une indemnisation par une décision du juge civil ayant autorité de la chose jugée (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 169-1 modifié).

Pour mémoire, la LFSS pour 2016 a notamment exonéré les victimes d’attentats du ticket modérateur, des franchises médicales appliquées sur les boîtes de médicaments ou les actes paramédicaux, de participation forfaitaire de 1 € demandée pour toute consultation ou tout examen médical et du forfait journalier hospitalier pour l’ensemble des frais engagés en lien avec l’acte de terrorisme.

Comme annoncé à la suite de l’attentat de Nice de l’été dernier(1), les victimes d’un acte terroriste bénéficient aussi dorénavant de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les actes et prestations inscrits sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et résultant de l’acte de terrorisme. Plus précisément, il s’agit des actes et prestations réalisés depuis le 15 juillet 2016 par un professionnel de santé exerçant en libéral, dans un centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ou bien en tant que salarié dans un établissement de santé (CSS, art. L. 169-2-1 nouveau ; art. 60, VI de la loi).

En outre, pour les victimes du terrorisme, le remboursement des prothèses dentairesainsi que des produits et prestations inscrits sur la liste définie à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (dispositifs médicaux à usage individuel, produits de santé autres que les médicaments…) n’est plus limité depuis le 15 juillet 2016, et se fait donc à hauteur des frais réellement exposés (CSS, art. L. 169-3 modifié ; art. 60, VI de la loi).

(A noter) Ces deux nouvelles règles de prise en charge des soins des victimes d’actes de terrorisme sont également applicables, sous réserve de certaines adaptations, aux victimes mahoraises (ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996, art. 21-6 modifié).

S’agissant des soins psychiatriques résultant d’un acte de terrorisme, il était jusqu’à présent prévu que les victimes étaient exonérées du ticket modérateur et de la participation forfaitaire de 1 €. La LFSS pour 2017 prévoit qu’elles sont aussi exonérées des franchises médicales. Ces exonérations s’appliquent non seulement aux consultations de suivi psychiatrique proprement dites, mais aussi, désormais, aux médicaments prescrits à cette occasion. En outre, les victimes bénéficient de la prise en charge des dépassements d’honoraires. Des nouveautés qui s’appliquent aux consultations délivrées et aux médicaments prescrits après le 14 juillet 2016(CSS, art. L. 169-5 modifié ; art. 60, VI de la loi).

La loi modifie, par ailleurs, la durée de la prise en charge par l’assurance maladie des soins des victimes d’actes de terrorisme. Auparavant limitée à 1 an à compter de la survenance de l’événement (sauf pour le suivi psychiatrique), la prise en charge cesse désormais (CSS, art. L. 169-4 modifié) :

→ à l’issue d’un délai de2 mois suivant la notification de la décision du FGTI sur l’indemnisation ;

→ ou, à défaut, à l’issue d’un délai de 3 ans à compter de la survenance de l’acte de terrorisme pour les victimes pour lesquelles aucune procédure d’indemnisation n’est en cours à cette date auprès du FGTI.

Toutefois, les personnes qui ont demandé une pension d’invalidité sur le fondement de l’article L. 113-13 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre et qui, à la date de présentation de l’offre d’indemnisation du FGTI, sont susceptibles d’obtenir cette pension d’invalidité, demeurent exonérées du forfait journalier hospitalier, du ticket modérateur, de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales. Et ce, jusqu’à la date de notification de la décision d’attribution de la pension d’invalidité (CSS, art. L. 169-4, modifié).

Sans changement, pour les soins psychiatriques, la prise en charge est ouverte pendant une période de 10 ans à compter de la survenance de l’acte de terrorisme, et ne peut excéder 2 ans (CSS, art. L. 169-5 modifié).

La création au 1^er janvier 2016 de la protection universelle maladie (PUMA)(1) avait notamment pour ambition de garantir la continuité des droits des assurés sociaux, quelle que soit leur situation professionnelle. Mais elle a surtout permis de faciliter les démarches des personnes n’exerçant pas d’activité professionnelle – notamment par la suppression progressive du statut d’ayant droit –, les principes d’affiliation à un régime d’assurance maladie restant complexes pour certains actifs. Selon l’article L. 160-17 du code de la sécurité sociale, en effet, la prise en charge des frais de santé est effectuée, pour les personnes exerçant une activité professionnelle, par les organismes chargés de la gestion des régimes obligatoires d’assurance maladie auxquels elles sont affiliées, affiliation qui est liée généralement au secteur d’activité professionnelle. Ainsi, par exemple, un salarié du secteur privé est en principe affilié au régime général, un travailleur indépendant au régime social des indépendants, et un salarié agricole à la Mutualité sociale agricole.

« Cette règle d’affiliation soulève [donc] des difficultés lorsque les assurés sont conduits, du fait de leurs activités professionnelles, à changer régulièrement de secteur d’activité », ce qui est le cas notamment des saisonniers, a expliqué Michèle Delaunay, rapporteure (PS) de la loi à l’Assemblée nationale. Soulignant que ces changements « entraînent des frais de gestion considérables pour les régimes concernés, de l’ordre de 3 millions d’euros par an », sans compter les démarches multiples à effectuer par le salarié pour changer de régime (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Delaunay, 2016, page 56).

Pour pallier ces inconvénients, la LFSS pour 2017 prévoit, à compter du 1^er janvier 2017, une dérogation au principe de prise en charge des frais de santé par les régimes auxquels les personnes sont affiliées (CSS, art. L. 160-17 modifié). Et, pour assurer la continuité des droits des assurés en cas de changement d’organisme d’assurance maladie, celui qui assurait antérieurement la prise en charge des frais de santé ne peut l’interrompre tant que l’organisme nouvellement compétent ne s’est pas substitué à lui. Il doit ainsi continuer à assurer cette prise en charge jusqu’à la date à laquelle la substitution prend effet (CSS, art. L. 160-18, al. 1 nouveau). Cette règle s’applique également à l’organisme qui assure le service des prestations en espèces, c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières (IJ) dues en cas d’arrêt maladie ou de congé maternité (CSS, art. 161-15-2 modifié). Ce faisant, la loi donne ainsi « une base légale à la pratique actuelle des caisses consistant à conserver la gestion du dossier d’un assuré social même lorsqu’un changement d’activité professionnelle devrait entraîner un changement d’affiliation », précisent les rapporteurs de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 114, tome VII, 2016, page 237).

En principe, le changement d’organisme de rattachement est effectué à l’initiative de l’assuré. Mais, dans un souci de simplification, et dans des conditions qui seront fixées par décret, il doit obligatoirement être effectué par l’organisme de rattachement initial, après en avoir informé l’intéressé, dans les 5 cas suivants (CSS, art. L. 160-18, al. 2 à 7 nouveaux) :

→ lorsque l’assuré commence à exercer une activité salariée en contrat à durée indéterminée (CDI) ou en contrat à durée déterminée (CDD) d’une durée supérieure à un seuil qui sera fixé par décret (et qui pourrait être de 12 mois, selon l’étude d’impact de la loi) ;

→ en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle lorsque, au moment de la déclaration de cet accident ou de cette maladie, la victime n’était pas rattachée pour la prise en charge de ses frais de santé à l’organisme compétent pour servir les prestations liées à cet accident ou à cette maladie ;

→ lorsque le bénéficiaire commence à exercer une activité le conduisant à relever d’un régime spécial de sécurité sociale, du régime des cultes, du régime des fonctionnaires ou d’une mutuelle étudiante ;

→ lorsque le bénéficiaire commence à exercer une activité non salariée agricole à titre exclusif ou principal, ou une activité de travailleur indépendant non agricole sans exercer une autre activité ;

→ lorsqu’un des organismes chargés de la prise en charge des frais de santé d’une personne relevant d’un régime spécial de sécurité sociale, du régime des cultes, du régime des fonctionnaires ou d’une mutuelle étudiante constate, au vu des éléments dont il dispose et après en avoir informé l’organisme appelé à lui succéder, que cette personne ne remplit plus les conditions pour pouvoir lui être rattachée.

En dehors de ces cinq cas, « les assurés pourront rester affiliés à leur régime d’origine, même en cas de changement de situation professionnelle », a expliqué la rapporteure de la loi à l’Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Delaunay, 2016, page 57). Mais, si l’assuré n’effectue pas les démarches nécessaires à un changement de régime et que ce régime couvre tout ou partie de la participation financière qui reste en principe à sa charge (ticket modérateur, participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales), il pourra lui être demandé de rembourser les frais pris en charge par l’organisme auquel il est resté affilié à hauteur du ticket modérateur, de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales (CSS, art. L 160-18 nouveau). Selon Michèle Delaunay, « cette disposition vise en particulier les assurés rattachés à un régime spécial, dont la prise en charge des frais de santé peut être supérieure à la prise en charge du régime général. Le cas échéant, ces assurés ne peuvent être tenus de rembourser au régime spécial que la part excédentaire de cette prise en charge, lorsqu’ils n’ont pas effectué de démarche visant à changer de régime » (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Delaunay, 2016, page 57).

A compter du 1^er janvier 2018, lorsqu’un assuré en CDD d’une durée inférieure ou égale à un seuil fixé par décret(1) bénéficiera d’indemnités journalières « maladie » ou « maternité » du régime de protection sociale des salariés agricoles mais sera rattaché, pour la prise en charge de ses frais de santé, à un organisme du régime général de sécurité sociale – et inversement –, ce sera l’organisme chargé de la prise en charge de frais de santé qui assurera le versement des IJ dues au titre de l’activité pour laquelle il sera affilié ou, le cas échéant, le versement global des IJ dues par les deux régimes (CSS, art. L. 172-1 nouveau).

Concrètement, dans un objectif de simplification des démarches des assurés, le régime de rattachement « sera compétent à la fois pour la prise en charge des frais de santé et pour le service des prestations en espèces, c’est-à-dire le versement des indemnités journalières en cas de maladie ou de maternité » (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Delaunay, 2016, page 59).

Selon l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale, un accord de branche ou, à défaut, un accord d’entreprise peut prévoir que l’obligation pour l’employeur d’assurer à ses salariés en contrats précaires une couverture complémentaire santé se fasse uniquement par le biais d’un « chèque santé » versé au salarié. La précédente loi de financement de la sécurité sociale, qui a instauré cette disposition, prévoyait que, jusqu’au 31 décembre 2016, dans l’attente du déroulement de négociations, l’employeur pouvait mettre en place ce « chèque santé » par décision unilatérale, sauf pour les salariés qui étaient déjà couverts à titre collectif et obligatoire par une complémentaire santé d’entreprise(1).

La LFSS pour 2017 supprime la date butoir du 31 décembre 2016, pérennisant ainsi le dispositif. Désormais, donc, un employeur peut, par décision unilatérale, assurer à ses salariés précaires la couverture en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident sous la forme d’un « chèque santé » qui représente la somme qu’il aurait consacrée à cette complémentaire santé et à sa portabilité pendant 1 an. Sont notamment concernés les salariés dont la durée du contrat de travail ou du contrat de mission est inférieure ou égale à 3 mois et ceux à temps partiel dont la durée effective du travail prévue au contrat est inférieure ou égale à 15 heures par semaine (CSS, art. L. 911-7-1 modifié).

Cette évolution « n’est pas mineure, ont tenu à souligner les rapporteurs de la loi au Sénat. Alors que tout le dispositif de la mise en place de la couverture complémentaire obligatoire repose sur la négociation, au moins au niveau de l’entreprise, il [s’agit] d’y mettre un terme pour les salariés les plus fragiles et les moins bien couverts » (Rap. Sén. n° 114, tome VII, 2016, page 127).

La LFSS pour 2017 prévoit que, pour la détermination du droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), un décret doit fixer les modalités spécifiques de prise en compte du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci (CSS, art. L. 861-2 modifié). « Une meilleure description de ces modalités vise à réduire la complexité de la demande et le nombre de pièces justificatives à fournir par le demandeur », a expliqué le Fonds CMU dans sa lettre de janvier dernier(2).

Le décret attendu est paru au Journal officiel(3), et entrera en vigueur le 1^er juin 2017. Il précise que sont pris en compte les revenus procurés par des capitaux lorsque ces revenus sont soumis à l’impôt sur le revenu (CSS, art. R. 861-4 modifié). En clair, les revenus du capital non imposables sont exclus de l’assiette des ressources retenues pour déterminer le droit à la CMU-C et à l’ACS. Ce qui permet d’exclure, par exemple, les intérêts procurés par un livret A. Autre précision : les revenus procurés par les capitaux pris en compte sont ceux de l’avant-dernière année précédant la demande (et non pas ceux des 12 mois précédant la demande) (CSS, art. R. 861-8 modifié).

Le décret prévoit également que, en cas d’absence de choix par l’assuré de l’organisme gestionnaire de sa CMU-C – qui peut être sa caisse d’assurance maladie ou un organisme complémentaire inscrit sur une liste d’organismes habilités –, c’est sa caisse d’assurance maladie qui est désignée par défaut comme organisme gestionnaire de sa CMU-C (CSS, art. R. 861-16 modifié).

En vertu de l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale, toute personne qui travaille ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, réside en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé au titre de la protection universelle maladie, qui a remplacé, au 1^er janvier 2016, la CMU de base. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 complète cette disposition en prévoyant qu’un décret viendra préciser les conditions dans lesquelles les personnes qui résident en France mais ne remplissent plus la condition de régularité du séjour peuvent bénéficier, dans la limite de 1 an, d’une prolongation du droit à la prise en charge de leurs frais de santé et, le cas échéant, de la CMU-C(CSS, art. L. 160-1, al. 3 nouveau).

Le décret annoncé est paru au Journal officiel du 26 février 2017(1). Il énonce que le droit à la PUMA et à la CMU-Cne peut être fermé, pour les personnes étrangères qui ne sont pas ressortissantes d’un Etat membre de l’Union européenne, d’un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen(2) ou de la Suisse, avant la fin du 12^e mois qui suit la date d’expiration des titres ou documents justifiant qu’ils séjournaient de façon régulière sur le territoire français (CSS, art. R. 111-4 nouveau). Etant précisé qu’un arrêté doit encore fixer la liste des titres ou documents attestant la régularité de la situation de ces ressortissantes de pays tiers.

Les personnes affiliées à la PUMA sur le seul critère de résidence stable et régulière sont redevables d’une cotisation annuelle – dite « cotisation PUMA » – lorsqu’elles n’ont pas été assujetties à la cotisation « maladie » sur des revenus d’activité ou de remplacement et qu’elles n’appartiennent pas à un foyer fiscal dont l’un des membres est déjà assuré sur critère professionnel. Toutefois, conformément à l’article L. 380-1 du code de la sécurité sociale, sont exonérés de cette cotisation les étudiants et les élèves de moins de 20 ans inscrits dans des établissements d’enseignement supérieur, des écoles techniques supérieures, des grandes écoles et des classes du second degré préparatoires à ces écoles puisqu’ils paient déjà une cotisation « étudiante ». La LFSS pour 2017 prévoit que ne sont pas non plus redevables de cette « cotisation PUMA » leur conjoint ou le partenaire avec lequel ils sont liés par un pacte civil de solidarité (PACS) (CSS, art. L. 381-8 modifié).

Les étudiants et les élèves de moins de 20 ans inscrits dans des établissements d’enseignement supérieur, des écoles techniques supérieures, des grandes écoles et des classes du second degré préparatoires à ces écoles sont exonérés de la cotisation forfaitaire d’assurance maladie pour l’année universitaire en cours s’ils remplissent certains critères, aujourd’hui modifiés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. Ainsi, pour ne pas avoir à payer de cotisation de sécurité sociale « étudiante », ils doivent (CSS, art. L. 380-1, al. 3 à 7 modifiés) :

→ être titulaires d’une bourse de l’enseignement supérieur (sans changement) ;

→ être âgés de moins de 20 ans sur la totalité de l’année universitaire ou scolaire en cours (sans changement) ;

→ exercer une activité professionnelle ou – c’est nouveau – être mariés ou liés par un PACS à un partenaire exerçant une activité professionnelle. La condition d’activité professionnelle étant appréciée par l’exercice d’un nombre d’heures d’activité minimal fixé par décret ;

→ à compter de la rentrée universitaire 2016-2017, être reconnus réfugiés ou bénéficiaires de la protection subsidiaire ou être enregistrés comme demandeurs d’asile, et disposer du droit de se maintenir sur le territoire jusqu’à, selon le cas, la fin de la procédure de détermination de l’Etat responsable de l’examen de la demande d’asile ou bien de la décision de l’Office français de protection des réfugiés et apatrides ou de la Cour nationale du doit d’asile.

Conformément à l’article L. 381-30 du code de la sécurité sociale, le régime général de la sécurité sociale prend en charge les frais de santé des personnes détenues à compter de la date de leur incarcération. Une participation peut leur être demandée lorsqu’ils disposent de ressources suffisantes. Une participation pouvait aussi être demandée à leurs ayants droit. Mais la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a supprimé cette dernière possibilité (CSS, art. L. 381-30 modifié).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 contient des mesures visant à faciliter l’accès aux soins dentaires(1) et à améliorer la prévention de la santé bucco-dentaire. Certaines d’entre elles sont, en pratique, issues du règlement arbitral organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie. Elaboré par Bertrand Fragonard, conseiller maître à la Cour des comptes et ancien directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie, à la suite de l’échec des négociations entre l’assurance maladie et les syndicats des praticiens, ce règlement arbitral a été récemment approuvé par le ministère des Affaires sociales et de la Santé par arrêté(2).

Le règlement arbitral prévoit ainsi de nouveaux tarifs et plafonds relatifs aux soins dentaires :

→ les tarifs des prothèses seront progressivement plafonnés sur 4 ans. Par exemple, indique le ministère dans un communiqué du 9 mars dernier, « le nouveau plafond tarifaire maximal de la couronne céramo-métallique sera fixé à 550 € en 2018 et diminuera jusqu’à 510 € à partir de 2020 » ;

→ la base de remboursement des couronnes, actes prothétiques les plus courants, sera portée de 104,50 € à 120 € en 2019 ;

→ les plafonds des tarifs pratiqués sur les prothèses pour les titulaires de la CMU-C seront revalorisés et « la prise en charge complète sera étendue à des actes supplémentaires », a précisé le ministère. Ajoutant qu’un arrêté, à paraître au Journal officiel, appliquera ces plafonds aux bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé pour lesquels les tarifs étaient jusqu’à présent libres.

En vue d’inciter les dentistes à renforcer la prévention bucco-dentaire, le règlement arbitral revalorise progressivement les tarifs des soins conservateurs sur 4 ans. Par exemple, pour la restauration d’une dent à la suite d’une carie, un chirurgien-dentiste percevait 41 € en 2016. Le même acte lui rapportera 67 € en 2018.

Coût pour l’assurance maladie : 658 millions d’euros.

Le règlement arbitral prévoit que les patients diabétiques pourront bénéficier d’une séance de bilan parodontal (35 €) permettant de détecter les pathologies de la gencive et de l’os, ainsi que d’une prise en charge des traitements à hauteur de 390 €.

Afin d’inciter les chirurgiens-dentistes à réaliser des consultations plus longues et complexes en faveur des patients atteints de handicap mental et/ou psychique sévère, le tarif des séances seront revalorisés de 60 € ou bien de 90 € en cas d’utilisation d’une technique de sédation, indique le ministère de la Santé dans son communiqué du 9 mars.

La loi étend le dispositif de prévention bucco-dentaire mis en place par l’assurance maladie au bénéfice des jeunes âgés de 9 à 18 ans à ceux âgés de 21 à 24 ans. Ainsi, dans l’année qui suit leur 9^e, leur 15^e, leur 18^e et, maintenant, leur 21^e et leur 24^e anniversaires, les assurés bénéficieront, gratuitement, d’un examen de prévention réalisé par un chirurgien-dentiste ou un médecin qualifié en stomatologie. Ils n’auront pas non plus à payer les soins consécutifs à ces examens (CSP, art. L. 2134-1 nouveau). Les modalités de mise en œuvre de cet examen doivent être fixées par un arrêté, en complément du règlement arbitral, précise le ministère de la Santé.

La LFSS pour 2017 permet aux agences régionales de santé (ARS) d’autoriser, pendant 3 ans, l’administration par les pharmaciens du vaccin contre la grippe saisonnière aux personnes adultes. Un décret doit fixer les modalités de mise en œuvre de cette expérimentation, notamment les conditions de désignation des officines des régions retenues pour y participer, de formation préalable et de rémunération des pharmaciens, de traçabilité du vaccin et de financement de l’expérimentation.

Au terme de l’expérimentation, le gouvernement devra élaborer un rapport d’évaluation de cette expérimentation qui sera transmis au Parlement (art. 66 de la loi).

L’article 68 de la loi permet, depuis le 1^er janvier dernier, de mener des expérimentations, pour une durée maximale de 4 ans, afin d’améliorer la prise en charge et le suivi de jeunes âgés de 6 à 21 ans chez lesquels le médecin, notamment le médecin généraliste, le médecin scolaire, le pédiatre ou le psychologue scolaire, a détecté des signes de souffrance psychique. Il s’agit de signes de souffrance « non encore pathologiques », a expliqué Michèle Delaunay, rapporteure de la loi à l’Assemblée nationale. Précisant que « les jeunes présentant des troubles psychiatriques sévères, des risques suicidaires, des symptômes d’ordre psychotique ne seront donc pas inclus dans l’expérimentation et ont vocation à être orientés vers des soins spécialisés ». D’après la députée, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale devraient désigner 3 territoires pour mener cette expérimentation(1), lesquels bénéficieront d’un financement forfaitaire du Fonds d’intervention régional (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Delaunay, 2016, pages 63 et 64).

Concrètement, après évaluation du jeune, le médecin ou le psychologue scolaire pourra l’orienter vers des consultations de psychologues libéraux, en fonction de ses besoins et de sa situation ainsi que de celle de sa famille. D’après Michèle Delaunay, « un forfait de 10 séances [devrait être] accordé à cet effet pour le jeune et deux pour les titulaires de l’autorité parentale » (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Delaunay, 2016, page 64).

Un décret doit fixer les modalités de mise en œuvre et d’évaluation de cette expérimentation, notamment quant au suivi des patients et au financement des consultations.

Conformément à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, des expérimentations du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa) sont actuellement menées. La LFSS pour 2013 a ensuite mis en place un dispositif identique mais dans lequel le périmètre du parcours de soins en amont et en aval de l’hospitalisation a été étendu.

Les parcours « Paerpa » concernent, pour mémoire, les personnes âgées de 75 ans et plus en situation de fragilité et/ou atteintes d’une ou de plusieurs maladies chroniques, et se caractérisent par la mise en place de plusieurs niveaux de coordination distincts, dont la coordination clinique de proximité. L’enjeu est de prévenir la perte d’autonomie et de maintenir la personne âgée à domicile par une prise en charge globale et dans les meilleures conditions possibles, en évitant les ruptures. Lancé sur neuf territoires pilotes, le programme a été étendu en 2016 afin de couvrir 16 territoires(1).

Parce que la mise en place des expérimentations a été plus longue que prévu, les parlementaires ont décidé de prolonger le dispositif de 2012 de 2 ans et celui de 2013 de 1 an, de façon à ce qu’ils prennent tous deux fin au 31 décembre 2018 et à en permettre une évaluation concomitante (loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011, art. 70 modifié et loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012, art. 48 modifié). Ce temps supplémentaire permettra aussi de « prendre en compte les adaptations réalisées au cours de l’expérimentation », souligne l’exposé des motifs du projet de loi initial.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 autorise le Fonds d’intervention régional à financer, à titre expérimental et pour une durée de 3 ans, des parcours de soins et de la prise en charge des personnes souffrant de douleurs chroniques. Parcours dont la définition devra notamment s’appuyer sur un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé. Le contenu de chaque projet sera défini par un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Il appartiendra aussi à ces derniers de fixer la liste des acteurs retenus après appel à projets national et avis des ARS concernées (art. 94 de la loi).

Un décret doit fixer les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations. Et le gouvernement devra remettre au Parlement un rapport d’évaluation (art. 94 de la loi).

Depuis 2014 et pour une durée de 4 ans, certains territoires mènent des expérimentations visant à déployer la télémédecine. Mais, selon la rapporteure de la loi Michèle Delaunay, celles-ci ont pris un « retard considérable » (Rap. A.N. n° 4151, tome II, Delaunay, 2016, page 165). C’est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 les prolonge d’une année. En outre, elle élargit leur périmètre géographique, en autorisant notamment l’ensemble des régions, la collectivité territoriale de Corse ainsi que les départements et régions d’outre-mer à y participer (et non plus seulement quelques régions pilotes) (loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 36, I modifié).

Dans ce cadre, les établissements de santé, les centres de santé, les maisons de santé ainsi que les établissements et services sociaux et médico-sociaux bénéficient d’un financement forfaitaire du Fonds d’intervention régional (loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 36, II).

Le ministre chargé de la santé devra remettre au Parlement un rapport d’évaluation de ces expérimentations avant le 30 septembre 2017 (loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 36, IV).

Les pensions de retraite, les pensions d’invalidité, les allocations de chômage et certaines allocations de préretraite sont exonérées de CSG (contribution sociale généralisée) si elles sont servies à des personnes dont le revenu fiscal de référence de l’avant-dernière année ne dépasse pas un certain seuil. Si ce revenu fiscal de référence dépasse ce seuil mais reste inférieur à un certain plafond, ces pensions et allocations sont soumises à un taux réduit de CSG (3,8 % au lieu de 6,6 % pour les pensions et 6,2 % pour les allocations de chômage). Au-delà de ce plafond, c’est la CSG au taux normal qui s’applique.

Pour permettre à un plus grand nombre de retraités, d’invalides et de chômeurs de bénéficier d’une exonération de CSG ou de l’application de son taux réduit, la LFSS pour 2017 relève de 3 % les seuils y ouvrant droit pour les pensions et allocations versées à compter du 1^er janvier 2017 (CSS, art. L. 136-8 modifié ; art. 20, II de la loi). Selon l’exposé des motifs de l’amendement qui a introduit la disposition, cette revalorisation permet de tenir compte de certaines mesures prises ces dernières années – par exemple, la suppression de la demi-part « vieux parents » en 2008 – qui ont eu pour effet d’augmenter le revenu fiscal de référence alors même que le revenu réel restait constant.

Rappelons qu’une exonération de CSG sur les pensions de retraite, les pensions d’invalidité et les préretraites entraîne aussi une exonération de CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale) et de CASA (contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie). Pour les allocations de chômage, l’exonération de CSG s’accompagne aussi d’une exonération de CRDS.

Au final, d’après les chiffres diffusés par la Caisse nationale d’assurance vieillesse et l’Unedic(1), les retraités, les invalides et les chômeurs dont le revenu fiscal de référence 2015, calculé en 2016 par l’administration fiscale, est inférieur ou égal aux seuils de revenus indiqués dans le tableau ci-dessous sont, en 2017, exonérés de CSG et de CRDS, ainsi que, pour les seuls retraités et invalides, de CASA.

Les retraités, les invalides et les chômeurs dont le revenu fiscal de référence 2015 est égal ou supérieur aux seuils de revenus indiqués dans le tableau ci-dessous sont assujettis à la CSG au taux normal (6,6 % pour les pensionnés et 6,2 % pour les chômeurs) et à la CRDS, ainsi que, pour les seuls retraités et invalides, à la CASA.

Enfin, les retraités, les invalides et les chômeurs dont le revenu fiscal de référence 2015 est compris entre les seuils de revenus permettant d’être exonérés de la CSG et ceux qui conduisent à un assujettissement au taux normal de CSG sont soumis à la CSG au taux réduit de 3,8 %, à la CRDS et, pour les seuls retraités et invalides, à la CASA.

Dans un communiqué du 9 janvier dernier, le ministère des Affaires sociales donnait quelques exemples. Ainsi, une personne seule qui a perçu en 2016 une pension de retraite mensuelle de 948 € nets ne sera assujettie à aucun prélèvement et verra son pouvoir d’achat augmenter de 511 €, soit 43 € par mois. Et un couple percevant un montant total de pensions de vieillesse de 1 991 € nets par mois verra, grâce au relèvement des seuils d’assujettissement aux prélèvements sociaux, son pouvoir d’achat augmenter de 741 €, soit 62 € par mois.

B. Lutte contre la fraude

1. L’accès au répertoire national commun de la protection sociale (art. 108, 1°)

La LFSS pour 2017 allonge la liste des organismes et personnes morales pouvant accéder au répertoire national commun de la protection sociale qui vise, pour mémoire, à contribuer à la lutte contre la fraude aux prestations sociales. Commun notamment aux organismes de sécurité sociale et à Pôle emploi, ce répertoire regroupe les données communes d’identification des bénéficiaires des droits et des prestations sociales, les informations relatives à leur affiliation aux différents régimes de sécurité sociale, à leur rattachement à l’organisme qui leur sert les prestations ou les avantages et à la nature de ces derniers, l’adresse déclarée aux organismes pour les percevoir ainsi que le montant des prestations en espèces servies par ces organismes.

Désormais, peuvent aussi accéder à ce répertoire (CSS, art. L. 114-12-1 modifié) :

→ les groupements des collectivités territoriales et les métropoles, pour les procédures d’attribution d’une forme quelconque d’aide sociale ;

→ les entreprises qui fournissent des services faisant l’objet d’une tarification définie par la loi sur la base de critères sociaux, mais uniquement pour les données du répertoire « strictement nécessaires à la mise en œuvre de ces tarifs ». D’après les rapporteurs de la loi au Sénat, sont visées « les entreprises pourvoyeuses de services de première nécessité (eau, gaz, électricité), qui auraient ainsi accès au [répertoire] pour vérifier l’éligibilité de leurs clients aux tarifs préférentiels » ou tarifs sociaux qu’ils mettent en place pour les personnes en situation de précarité (Rap. Sén. n° 114, tome VII, 2016, page 352).

2. La prévention des indus d’indemnités journalières (art. 109, I, 2° et 3°)

Pour mémoire, l’assurance maladie prévoit le versement d’indemnités journalières « maladie » à partir du quatrième jour suivant l’acte médical prescrivant l’arrêt de travail. En vertu de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, l’assuré doit, pour continuer à bénéficier de ses indemnités journalières, respecter un certain nombre d’obligations, telles que s’abstenir d’exercer toute activité non autorisée ou se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 modifie cette disposition pour prévoir que l’assuré doit aussi désormais informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant la fin de son arrêt de travail (CSS, art. L. 323-6, al. 6 nouveau). En cas d’inobservation volontaire de cette obligation, il doit restituer à la CPAM les indemnités journalières versées. Leur récupération s’effectue désormais par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage (CSS, art. L. 323-6, al. 7 modifié). En outre, lorsqu’il a exercé une activité non autorisée et que celle-ci a donné lieu à rémunération ou gain, l’assuré s’expose à une pénalité financière (CSS, art. L. 323-6, al. 8 modifié).

Depuis le 1^er janvier, l’employeur est lui aussi tenu d’informer aussitôt que possible la CPAM de toute reprise d’activité anticipée du salarié jusqu’alors en arrêt. S’il ne prévient pas la caisse et que ce manquement a occasionné le versement indu d’IJ, il s’expose à une pénalité financière. De plus, la CPAM récupérera auprès de lui les indemnités journalières versées (CSS, art. L. 323-6-1 nouveau).

C. Dispositions relatives au handicap

1. L’hospitalisation des personnes handicapées (art. 88)

Le gouvernement doit remettre au Parlement, avant le 1^er octobre 2017, un rapport sur la prise en charge hospitalière des personnes handicapées et sur les conditions de revalorisation des tarifs appliqués (art. 88 de la loi). Il y sera notamment abordé la question des prises en charge nécessitant une intervention de personnels tant sanitaires que médico-sociaux, ont souligné les sénateurs lors des débats. D’ailleurs, ont-ils précisé, « plusieurs aménagements pourront ainsi être discutés, notamment l’agrément d’établissements médico-sociaux à certains actes de nature médicale (par exemple, pourrait être envisagée une habilitation de ces derniers aux soins de suite et de réadaptation) ou encore une modulation tarifaire déconnectée de la tarification à l’acte pour les prises en charge ponctuelles au sein d’établissements sanitaires » (Rap. Sén. n° 114, tome VII, 2016, page 285).

2. L’evaluation de la methode du « packing » (art. 87)

D’ici au 1^er juillet prochain, le gouvernement doit transmettre au Parlement un rapport sur l’usage de l’enveloppement corporel humide – dit méthode du « packing » – dans le secteur sanitaire. Ce rapport devra établir le nombre d’établissements qui y ont recours, son coût pour la sécurité sociale et son efficacité dans la prise en charge des patients (art. 87 de la loi).

Pour mémoire, le « packing » est une méthode controversée utilisée dans certains établissements sanitaires, notamment en cas de troubles du spectre autistique et de certains troubles envahissants du développement. Méthode que le gouvernement a d’ailleurs interdite, par circulaire du 22 avril 2016, dans les établissements et services médico-sociaux et limitée dans les établissements sanitaires, sous réserve de respecter des modalités précises(1).

D. Modifications apportées à l’ACCRE (art. 6)

La LFSS pour 2017 modifie le dispositif de l’aide aux chômeurs créant ou reprenant une entreprise (ACCRE) à deux niveaux : l’exonération de charges sociales à laquelle il donne droit et les personnes pouvant en bénéficier.

1. Une exonération de charges dégressive

Afin de cibler l’ACCRE sur les personnes les plus modestes, la loi prévoit que l’exonération de charges sociales à laquelle le dispositif ouvre droit est désormais dégressive en fonction du revenu du créateur/repreneur.

Auparavant, les personnes titulaires de l’ACCRE étaient exonérées, pendant un 1 an et dans la limite d’un plafond de revenus ou de rémunérations égal à 120 % du SMIC (1776,32 € en 2017), du paiement des cotisations sociales dues aux régimes d’assurance maladie, maternité, veuvage, vieillesse, invalidité et décès et d’allocations familiales auxquels elles sont affiliées en raison de l’exercice de cette activité.

Désormais, le créateur ou repreneur est totalement exonéré de ces cotisations sociales si son revenu ou sa rémunération est inférieur ou égal aux 3/4 du plafond annuel de la sécurité sociale (soit 29 421 € en 2017). Au-delà de ce seuil, le montant de l’exonération décroît linéairement et devient nul lorsque le revenu ou la rémunération est égal au plafond annuel de la sécurité sociale (soit 39 228 € en 2017) (CSS, art. 161-1-1 modifié). Cette nouvelle règle s’applique aux cotisations sociales dues depuis le 1^er janvier 2017 pour les créations et reprises d’entreprises intervenues à compter de cette même date (art. 6, III de la loi). Les bénéficiaires de l’ACCRE ayant créé ou repris une entreprise avant cette date restent donc soumis aux dispositions antérieurement applicables.

Selon Gérard Bapt, rapporteur (PS) de la loi à l’Assemblée nationale, « seuls 2 % des actuels bénéficiaires de l’ACCRE […] perdraient totalement [le bénéfice de l’exonération] du fait de la réforme proposée ; 87 % ne seraient pas touchés et environ 10 % seraient concernés par la dégressivité mise en place entre 0,5 et 1 PASS. Pour les perdants, la perte moyenne s’élèverait à 4 000 € par an. Corrélativement, le gain pour les organismes de sécurité sociale est estimé à 30 millions d’euros en année pleine, soit à compter de 2018 » (Rap. A.N. n° 4151, tome I, Bapt, 2016, page 82).

2. De nouveaux bénéficiaires

Avant le 1^er janvier 2017, l’ACCRE pouvait être attribuée au salarié d’une entreprise en procédure de sauvegarde, en redressement ou en liquidation judiciaires uniquement s’il reprenait tout ou partie de son entreprise. Depuis le 1^er janvier 2017, l’ACCRE peut également être accordée au salarié d’une entreprise en procédure de sauvegarde, en redressement ou en liquidation judiciaires lorsqu’il reprend tout ou partie d’une entreprise, y compris une autre entreprise que la sienne (C. trav., art. L. 5141-1, 6° modifié).

En outre, l’ACCRE peut être accordée non seulement aux personnes créant une entreprise implantée au sein d’un quartier prioritaire de la politique de la ville, mais aussi, depuis le 1^er janvier 2017, à celles qui reprennent une activité dans ces quartiers (C. trav., art. L. 5141-1, 8° modifié).

E. Affiliation des personnes exerçant une activité réduite à fin d’insertion (art. 7)

Jusqu’à présent, les personnes exerçant une activité économique réduite à fin d’insertion (fabrication et vente de produits artisanaux, vente d’objets de récupération…) et bénéficiant d’un accompagnement en matière administrative et financière assuré par une association agréée étaient obligatoirement affiliées au régime général de la sécurité sociale pour une durée de 5 ans. La LFSS pour 2017 substitue à cette affiliation temporaire au régime général une affiliation pérenne au régime social des indépendants. En outre, ces personnes sont désormais éligibles à l’exonération de cotisations sociales dégressive prévues dans le cadre de l’ACCRE (voir ci-contre) (loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2017, art. 28, I modifié).

Ces nouvelles règles s’appliquent au titre des périodes courant à compter du 1^er janvier 2017 aux personnes débutant une activité réduite à fin d’insertion à compter de cette date et, à leur demande, à celles qui exercaient une telle activité avant cette date (art. 7, II de la loi).

F. Mesures concernant les cotisations sociales

1. La modification du fait générateur (art. 13)

Actuellement, les cotisations et contributions sociales sont déterminées à la date du paiement effectif au salarié de sa rémunération. A compter du 1^er janvier 2018, ce sera la période au titre de laquelle les revenus d’activité sont attribués qui servira de référence pour calculer les cotisations et contributions sociales (CSS, art. L. 136-1 et L. 242-1 ; art. 13, III de la loi).

Concrètement, cette mesure, introduite par un amendement gouvernemental pour « clarifier le droit », « a pour effet de modifier les règles applicables au décalage de paie ou au versement tardif de certains éléments de rémunération […]. Les éléments de rémunération seront rattachés aux périodes d’emploi qui ont généré ces droits et les dispositions qui leur seront applicables seront celles en vigueur pendant cette période, et non lors du versement du salaire », expliquent les rapporteurs de la loi au Sénat, pour qui « la simplification avancée par le gouvernement n’est [toutefois] pas démontrée ». En effet, expliquent-ils, « une entreprise amenée à verser des éléments de rémunération acquis au cours de l’année N – 1 sera ainsi conduite à appliquer les taux de cette même année, alors que son logiciel de paie aura été paramétré avec un nouveau plafond de la sécurité sociale et, le cas échéant, de nouveaux taux de cotisations, voire différents taux pour la même cotisation » (Rap. Sén. n° 114, tome VII, 2016, page 58).

2. Une prochaine ordonnance pour simplifier la législation

La loi autorise le gouvernement à prendre par ordonnance, d’ici au 23 juin 2018, toute mesure relevant du domaine de la loi afin de simplifier et d’harmoniser les définitions des assiettes de cotisations et contributions de sécurité sociale prévues au code de la sécurité sociale et au code rural et de la pêche maritime. Cette ordonnance doit être prise à droit constant, sous réserve des modifications nécessaires pour assurer le respect de la hiérarchie des normes, améliorer la cohérence rédactionnelle des textes, harmoniser l’état du droit, remédier aux erreurs et insuffisances de codification et abroger les dispositions, codifiées ou non, obsolètes ou devenues sans objet (art. 13, II de la loi).

PUMA, CMU-C et ACS. Le droit à la protection universelle maladie (PUMA) et à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est maintenu, pour les personnes étrangères, pendant 1 an après l’expiration de leurs titres ou documents justifiant qu’elles séjournaient de façon régulière sur le territoire français. De plus, la loi, complétée par un décret, prévoit que, à partir du 1^er juin 2017, seuls les revenus du capital imposables seront pris en compte pour déterminer le droit à la CMU-C et à l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Victimes du terrorisme. Les victimes d’actes terroristes bénéficient de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les actes et prestations réalisés depuis le 15 juillet 2016, y compris pour les soins psychiatriques qui sont, en outre, exonérés des franchises médicales. Depuis la même date, le remboursement des prothèses dentaires et des dispositifs médicaux à usage individuel, notamment, se fait à hauteur des frais réellement exposés.

Salariés précaires. La loi simplifie les modalités d’affiliation à un régime de sécurité sociale des salariés qui, du fait de leurs activités professionnelles, changent régulièrement de secteur d’activité. En outre, elle pérennise la possibilité pour les employeurs de mettre en place, par décision unilatérale, une couverture complémentaire santé au profit de leurs salariés en contrats courts ou à temps très partiel sous la forme d’un « chèque santé ».

Dans notre numéro 3005 du 7 avril 2017, page 49

I. Les mesures relatives à la retraite

II. Les dispositions concernant la famille

Dans ce numéro

III. Les nouveautés en matière de soins

A. Prise en charge des victimes d’actes de terrorisme

B. Protection des salariés précaires

C. Aménagements apportés à la PUMA, à la CMU-C et à l’ACS

D. Cas d’exonération de la cotisation étudiante

E. Participation des détenus à leurs frais de santé

F. Du mieux pour les soins dentaires

G. Expérimentation de divers dispositifs de santé

IV. Les mesures diverses

A. Seuils d’exonération de CSG pour les retraités, les invalides et les chômeurs

B. Lutte contre la fraude

C. Dispositions relatives au handicap

D. Modifications apportées à l’ACCRE

E. Affiliation des personnes exerçant une activité réduite à fin d’insertion

F. Mesures concernant les cotisations sociales

Pour assurer le fonctionnement de la nouvelle Union nationale des associations agréées d’usagers du système de santé (Unaass), instituée par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (1), la LFSS pour 2017 crée un fonds national pour la démocratie sanitaire, placé auprès de la Caisse nationale de l’assurance maladie, et dont les ressources sont constituées d’une fraction égale à 0,07 % du produit du droit de consommation sur les tabacs en 2017, fraction qui passera ensuite à 0,11 %. Ce nouveau fonds finance (CSS, art. L. 221-1-3 nouveau) :

• le fonctionnement et les activités de l’Unaass ;

• la formation de base qu’elle dispense aux représentants des usagers du système de santé ainsi que les indemnités qu’ils reçoivent pour y avoir participé.

Le fonds peut également soutenir des actions des associations d’usagers du système de santé agréées et d’organismes publics développant des activités de recherche et de formation consacrées au thème de la démocratie sanitaire, ainsi que des appels à projets nationaux portant sur les mêmes sujets (CSS, art. L. 221-1-3 nouveau).

Un arrêté fixera, chaque année, la liste des bénéficiaires des financements du fonds et les montants qui leur seront versés. Un décret doit préciser les conditions de mise en œuvre de ces dispositions (CSS, art. L. 221-1-3 nouveau).

En vertu de l’article L. 341-15 du code de la sécurité sociale, dans le régime général, la pension d’invalidité cesse, en principe, d’être versée dès que son titulaire atteint l’âge légal de départ à la retraite (62 ans en 2017), et est alors remplacée par une pension de vieillesse allouée pour inaptitude. Toutefois, l’article L. 341-16 de ce même code permet aux titulaires d’une pension d’invalidité qui souhaitent poursuivre leur activité professionnelle au-delà de l’âge de la retraite de retarder la liquidation de leur pension de vieillesse et de continuer à bénéficier de leur pension d’invalidité, tant qu’ils ne demandent pas expressément l’attribution de leur retraite. Mais, à l’heure actuelle, cette dérogation n’est pas applicable aux assurés qui, arrivés à l’âge légal de la retraite, se trouvent au chômage et souhaitent poursuivre leur recherche d’emploi. Pour eux, la substitution d’une pension de vieillesse pour inaptitude à la pension d’invalidité est automatique une fois l’âge légal de la retraite atteint. Or, soulignent les rapporteurs de la loi au Sénat, « les personnes en situation d’invalidité ayant souvent eu des carrières accidentées, elles peuvent trouver un intérêt à poursuivre leur activité après l’âge légal de départ à la retraite de façon à continuer, d’une part, à cumuler leurs revenus professionnels avec leur pension d’invalidité et, d’autre part, à constituer des droits supplémentaires d’assurance vieillesse » (Rap. Sén. n° 114, tome V, 2016, page 218).

Pour remédier à ce problème, la loi de financement de la sécurité sociale prévoit que la règle selon laquelle la pension de vieillesse allouée au titre de l’inaptitude au travail n’est concédée que si l’assuré en fait expressément la demande s’applique aussi à l’assuré invalide au chômage (CSS, art. L. 341-17, al. 1 nouveau) :

• qui, à un âge qui doit être fixé par décret, exerçait encore une activité professionnelle ;

• et qui, lorsqu’il atteint l’âge légal de la retraite, perçoit l’allocation d’assurance chômage (allocation d’aide au retour à l’emploi), l’allocation de solidarité spécifique ou l’allocation temporaire d’attente.

S’il remplit ces deux conditions, l’assuré continue ainsi à bénéficier de sa pension d’invalidité au-delà de l’âge légal de la retraite jusqu’à la date pour laquelle il demande à percevoir sa pension de retraite, et au plus tard jusqu’à un âge qui sera fixé par décret et à partir duquel sa pension d’invalidité sera automatiquement remplacée par une pension de vieillesse pour inaptitude au travail. Si, au cours de cette période, l’assuré reprend une activité professionnelle, il continuera à percevoir sa pension d’invalidité jusqu’à la date pour laquelle il demande le bénéfice de sa pension de vieillesse et, au plus tard, jusqu’à l’âge d’obtention d’une pension de retraite à taux plein (67 ans en 2017) (CSS, art. L. 341-17, al. 2 et 3 nouveaux).