« Les pratiques de contention et d’isolement en milieu psychiatrique ne doivent être utilisées qu’en dernier recours », a réaffirmé la ministre de la Santé dans un communiqué du 6 avril. C’est pour rappeler ce principe que la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a diffusé auprès des établissements de santé assurant des soins psychiatriques sans consentement une instruction destinée à leur rappeler le cadre juridique des pratiques d’isolement et de contention mis en place par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé(1). Selon la loi, de telles pratiques doivent être de dernier recours, limitées dans la durée et consignées dans un registre spécifique par les établissements de santé concernés. Ces derniers doivent, par ailleurs, établir un rapport annuel rendant compte aux agences régionales de santé (ARS) de leur politique pour les limiter. L’instruction a pour but de préciser le contenu du registre et les modalités de mise en œuvre de cette politique. Objectif : inscrire la réduction et l’encadrement des pratiques d’isolement et de contention au cœur du projet médical de chaque établissement et de son programme d’amélioration continue de la qualité des soins, mais aussi améliorer la traçabilité au sein des dossiers médicaux des patients.
Le registre doit être établi par chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie et désigné par le directeur général de l’ARS pour assurer des soins sans consentement, sous la surveillance de cette dernière, chargée de veiller à sa mise en place effective.
Selon la DGOS, le registre doit « permettre à la fois un contrôle et une évolution des pratiques à partir de données objectives ». A ce titre, il recense les mesures relatives aux patients faisant l’objet de soins sans consentement, à savoir :
→ les mesures d’isolement dans un espace dédié ;
→ les mesures d’isolement réalisées dans un autre lieu en cas d’indisponibilité temporaire de l’espace dédié, qui doivent rester « très exceptionnelles », intervenir à titre dérogatoire et être motivées dans le dossier médical du patient ;
→ les mesures de contention mécanique réalisées dans le cadre d’une mesure d’isolement ;
→ les mesures de contention réalisées à titre dérogatoire en dehors d’une mesure d’isolement ;
→ les mesures de contention par des moyens ambulatoires en dehors d’un espace d’isolement, conformément aux exceptions prévues par les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé (HAS)(2), par exemple, dans le cadre de mutilations répétées et dans un but de préservation de l’intégrité physique de la personne.
Pour chaque mesure d’isolement ou de contention, le document doit mentionner l’identifiant anonymisé du patient, le service dont il dépend, le nom du psychiatre ayant décidé cette mesure, sa date et son heure de début et de fin, sa durée en heure et le nom des professionnels de santé l’ayant surveillé. Ces éléments doivent « permettre de définir des axes d’amélioration pour réduire le recours à ces pratiques », explique le ministère.
A partir des informations contenues dans le registre, l’établissement de santé doit établir chaque année un rapport rendant compte :
→ des pratiques d’isolement et de contention au regard des recommandations de bonnes pratiques élaborées par la HAS ;
→ de la politique définie par l’établissement pour limiter le recours à ces pratiques ;
→ de l’évaluation de sa mise en œuvre.
Il doit aussi rendre compte d’éléments quantitatifs recueillis par service, parmi lesquels figurent, notamment, le nombre de mesures, la durée moyenne de ces dernières ou encore le nombre de patients ayant fait l’objet d’une mesure.
Le rapport doit ensuite être transmis pour avis à la commission des usagers et au conseil de surveillance de la structure, ou à l’organe qui en tient lieu, au plus tard le 30 juin de chaque année suivante, ainsi qu’à l’ARS et à la commission départementale des soins psychiatriques.
L’instruction précise que l’actuel système d’information des établissements de santé, le recueil d’information médicalisée en psychiatrie, intégrera, à partie de 2018, des données relatives au recours à la contention et aux espaces d’isolement, en sus des informations relatives à l’utilisation des chambres d’isolement.
Sur la base des données et des rapports annuels recueillis, les ARS doivent mettre en œuvre une politique régionale de suivi, d’analyse et de prévention du recours à la contention et à l’isolement. L’instruction ajoute que les efforts menés en matière de prévention et de réduction de ces pratiques peuvent être pris en compte dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens.
La direction générale de l’offre de soins doit, quant à elle, instaurer un suivi global et statistique du recours à la contention et à l’isolement sur la base d’indicateurs joints en annexe à la circulaire.