La loi « santé » Les mesures sur l’accès aux soins et les droits des patients

Fruit de nombreux débats agités, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé vise à « définir des voies de progrès pour les usagers du système de santé », a expliqué la ministre des Affaires sociales et de la Santé. Dès septembre 2012, Marisol Touraine annonçait vouloir faire « une grande loi d’accès aux soins » avec, en ligne de mire, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Un des objectifs phares de la loi « santé » est donc d’améliorer l’accès de tous les usagers à la santé et à des soins de qualité. La généralisation du tiers payant pour les consultations de ville en est la principale illustration.

Autre ambition de la loi : renforcer les droits individuels des patients. Selon Marisol Touraine, le système de santé français est encore « trop fermé », de sorte que « les patients n’en sont pas encore des acteurs à part entière ». Il s’agit donc, dans la continuité de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé – dite loi « Kouchner » –, de renforcer les droits individuels des usagers « en tant que bénéficiaires de droits qu’ils peuvent parfois être amenés à exercer », explique l’étude d’impact de la loi(1). Le respect de leurs droits doit par ailleurs être « garanti, évalué et développé ». La loi renforce donc des droits existants, et en crée aussi de nouveaux, comme le droit à l’oubli pour certains anciens malades ou le choix du mode de prise en charge.

Améliorer l’accès aux soins est un « enjeu majeur » de la loi de modernisation de notre système de santé, souligne son exposé des motifs. En cause : les discriminations dont font l’objet certaines personnes et l’avance des frais qui peut constituer un frein pour certains patients et engendrer un phénomène croissant de renoncement aux soins (un tiers de la population serait en effet concerné). Pour remédier à ces barrières financières, le législateur a prévu plusieurs mesures : la généralisation du tiers payant à la médecine de ville, l’évaluation de la pratique des refus de soins et l’encadrement de certains tarifs pour les bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS). La loi donne par ailleurs un cadre légal au dispositif de médiation sanitaire, dispositif censé faciliter l’accès aux soins des populations vulnérables.

La pratique du tiers payant – qui consiste à dispenser le patient de régler le professionnel de santé, ce dernier étant directement remboursé par la sécurité sociale – s’est développée en France de manière disparate. De droit à l’hôpital, le tiers payant a été généralisé dans les laboratoires d’analyses médicales, les pharmacies ou encore pour les patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’ACS et les personnes prises en charge au titre du régime des accidents du travail et maladies professionnelles. Dans le secteur de la médecine de ville, l’étude d’impact de la loi fait état de « pratiques [diverses] entre professions de santé et de fortes disparités dans les pratiques locales et individuelles », de nature à faire progresser les situations de renoncement aux soins ambulatoires.

Pour remédier à ce que le gouvernement considère comme des « inégalités d’accès aux soins et […] de traitement », la loi « santé » a prévu de faire bénéficier les patients de la dispense d’avance des frais de soins chez les professionnels de santé exerçant en ville. Cette mesure – qualifiée « de progrès et de justice » par la ministre des Affaires sociales et de la Santé – a pour finalité de « rétablir l’accès de chacun aux soins dont il a besoin » et de simplifier le système de santé pour les assurés, explique l’exposé des motifs. Elle a cependant suscité de multiples remous au sein des professionnels de santé, de sorte que, si le dispositif du tiers payant a été adopté, il fait l’objet d’une mise en place progressive et conditionnée à l’apport de garanties aux médecins.

La loi de modernisation de notre sytème de santé prévoit plusieurs étapes au déploiement de la généralisation du tiers payant dans le secteur de la médecine de ville (art. 83, I de la loi).

Depuis le 31 décembre 2016, les médecins de ville doivent appliquer le tiers payant aux patients couverts à 100 % par l’assurance maladie obligatoire, c’est-à-dire les patients atteints d’une affection de longue durée pour les soins en relation avec l’affection concernée et les femmes enceintes. Ces patients sont « volontairement ciblés » par le dispositif car ils sont ceux « qui reçoivent le plus fréquemment des soins et qui sont donc amenés à dépenser le plus pour leur santé », a expliqué Marisol Touraine.

Seconde étape : depuis le 1^er janvier 2017, les professionnels de santé de ville peuvent appliquer le tiers payant à l’ensemble des autres patients pour les dépenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire. Puis le tiers payant deviendra obligatoire le 30 novembre 2017.

L’assurance maladie est chargée de piloter le déploiement et l’application de cette mesure. Elle doit assurer, en lien avec les organismes d’assurance maladie complémentaire, la cohérence mais aussi la performance des dispositifs permettant aux professionnels de santé de mettre en œuvre le tiers payant. Un comité de pilotage, dont la composition a été fixée par un décret du 12 avril 2016(1) et qui comprend notamment des représentants de l’Etat, des organismes d’assurance maladie, des professionnels de santé et des usagers du système de santé, est chargé d’évaluer la mise en place du tiers payant, d’identifier les difficultés rencontrées par les professionnels de santé et de formuler, le cas échéant, des préconisations d’amélioration (art. 83, VII de la loi).

Le tiers payant n’est applicable qu’aux dépenses prises en charge par l’assurance maladie obligatoire, le Conseil constitutionnel, dans sa décision du 21 janvier 2016, ayant censuré le dispositif pour les dépenses prises en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance)(2). Autrement dit, s’agissant de la part complémentaire, l’application du tiers payant est laissée à l’appréciation des professionnels de santé de ville. Toutefois, un rapport publié conjointement, le 17 janvier 2016, par la Caisse nationale d’assurance maladie et les complémentaires santé encourage la pratique du tiers payant par ces dernières en proposant des solutions techniques communes permettant une mise en place généralisée du tiers payant(1).

Pour bénéficier du tiers payant chez un médecin de ville, le patient doit remplir plusieurs conditions (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 161-36-4 modifié) :

→ présenter sa carte Vitale au professionnel de santé ;

→ donner son autorisation au prélèvement sur son compte bancaire en cas de paiement direct à l’assurance maladie de sa participation forfaitaire et de la franchise annuelle ;

→ respecter le parcours de soins coordonné ;

→ accepter la délivrance d’un médicament générique lorsque celui-ci est facturé à l’assurance maladie obligatoire.

S’il permet aux assurés « d’être soignés au bon moment », le tiers payant « ne doit pas se traduire par des charges administratives et des frais supplémentaires ou avances de trésorerie pour les médecins », ont souligné les rapporteurs de la loi à l’Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffroy et Ferrand, page 38). Il faut donc, selon le ministère, assurer un dispositif simple et sécurisé pour les médecins, afin « qu’un seul geste suffise ». Ainsi, la loi prévoit que le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est garantiaux médecinsdès lors qu’ils appliquent le tiers payant et utilisent la carte Vitale de leurs patients (CSS, art. L. 161-36-3 modifié). Un décret du 3 août 2016(2) précise que ce paiement doit intervenir dans un délai maximal de 7 jours ouvrés. Le non-respect de ce délai entraîne le versement au médecin concerné :

→ soit d’une pénalité forfaitaire de 1 € calculée pour chaque facture payée le 8^e jour ouvré ou le 9^e jour ouvré ;

→ soit d’une pénalité égale à 10 % de la part prise en charge par l’assurance maladie calculée pour chaque facture payée à compter du 10^e jour ouvré.

Les pénalités doivent être versées au professionnel de santé au cours du semestre qui suit celui au titre duquel elles sont dues, selon des modalités qui seront prochainement fixées par décret. Les organismes d’assurance maladie doivent, d’ailleurs, fournir au professionnel de santé les informations nécessaires au suivi du paiement de chaque acte ou consultation pour lequel le tiers payant a été appliqué (CSS, art. L. 161-36-3 modifié).

Les assurés bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS ou de l’aide médicale de l’Etat se voient parfois opposer des refus de soins de la part des professionnels de santé, ce qui va à l’encontre du principe de non-discrimination, introduit par la loi « Kouchner » du 4 mars 2002, selon lequel aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention et aux soins. Ces pratiques de refus de soins, qui ont tendance à persister, sont en outre « aujourd’hui mal connues », relèvent les rapporteurs à l’Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffroy et Ferrand, page 39).

Pour pallier ce manque d’informations, la loi « santé » confie aux conseils nationaux de l’ordre des médecins, de l’ordre des chirurgiens-dentistes et de l’ordre des sages-femmes « le soin d’objectiver les pratiques de refus de soins » opposés aux plus précaires, explique l’exposé des motifs. Ainsi, en plus de leur mission de contrôle des règles déontologiques de la profession, ils sont aussi dorénavant chargés d’évaluer le respect du principe de non-discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins par les membres de chaque ordre (code de la santé publique [CSP], art. L. 4122-1 modifié). L’objectif est qu’ils puissent « définir la meilleure manière de prévenir ces pratiques de refus de soins, ou les sanctionner lorsque les faits sont constatés » (Rap. A.N. n° 3215, novembre 2015, Sebaoun, Laclais, Touraine, Geoffroy, Ferrand, page 207).

Un décret du 21 juillet 2016 est venu préciser le dispositif(3). Il prévoit qu’une commission instituée dans chaque ordre doit mesurer l’importance et la nature des pratiques de refus de soins par les moyens qu’elle juge appropriés, en recourant notamment à des études, des tests de situation et des enquêtes auprès des patients. Cette commission doit (CSP, art. D. 4122-4-2) :

→ analyser ces pratiques, leur nature, leurs causes et leur évolution ;

→ produire des données statistiques sur la base de ces analyses ;

→ émettre des recommandations visant à mettre fin à ces pratiques et à améliorer l’information des patients.

Elle ne statue pas sur les situations individuelles. Elle doit, en revanche, remettre un rapport annuel au ministre chargé de la santé, au plus tard le 30 juin de chaque année – par dérogation, le rapport élaboré au titre de l’année 2016 devra être remis au plus tard le 30 septembre 2017. Chaque ordre doit rendre ce rapport public dans un délai de 1 mois à compter de sa transmission au ministre (CSP, art. D. 4122-4-2).

Les ordres professionnels assurent cette mission en lien avec des associations d’usagers du système de santé agréées,désignées par un arrêté du 29 décembre 2016(1). Les commissions comprennent ainsi chacune un représentant de l’association AIDES, de l’Association des paralysés de France, du Collectif interassociatif sur la santé, du Mouvement français pour le planning familial et de l’Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis. La participation de ces associations constitue, selon les rapporteurs de la loi à l’Assemblée nationale, « une garantie d’effectivité et d’appropriation par les ordres professionnels de la mission nouvelle qui leur est confiée » ainsi qu’« une reconnaissance de [leur] contribution […] pour faciliter l’accès aux soins » (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffroy et Ferrand, page 39).

La loi « santé » étend aux bénéficiaires de l’ACS le mécanisme de limitation tarifaire des dispositifs médicaux existants pour les assurés sociaux titulaires de la CMU-C.

Pour mémoire, si les médecins ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires à l’égard des bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé depuis la mise en œuvre de l’avenant n° 8 à la convention médicale, signé le 25 octobre 2012, aucune contrainte tarifaire ne s’impose, en revanche, aux autres professionnels de santé (chirurgiens-dentistes, ophtalmologues…). Or l’étude d’impact de la loi rappelle que « les renoncements aux soins se concentrent tout particulièrement sur certains postes de dépenses générant de forts “restes à charge” pour [ces] assurés, comme l’optique ou le dentaire », pour lesquels les pratiques tarifaires « ne permettent […] que difficilement aux plus démunis d’accéder à ces soins ».

Pour lutter contre ce phénomène de renoncement aux soins, la loi « santé » a donc mis en place un dispositif en deux temps (CSS, art. L. 165-6 modifié) :

→ les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, d’une part, et les organisations syndicales les plus représentatives des distributeurs de produits et prestations de santé, d’autre part, peuvent encadrer, par accords, les tarifs maxima des lunettes, des prothèses auditives et des soins dentaires prothétiques et orthodontiques délivrés aux bénéficiaires de l’ACS ;

→ à défaut d’accord ou si l’accord est incomplet, le montant maximal des tarifs applicables sera fixé par arrêté, après avis du comité économique des produits de santé.

Par ailleurs, la loi prévoit que, pour les bénéficiaires de l’ACS, un montant maximal aux dépassements d’honoraires autorisés pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale ainsi que pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement doit être fixé par la convention nationale des chirurgiens-dentistes. A défaut de convention, ou si la convention ne prévoit pas de dispositions spécifiques en leur faveur, c’est un arrêté qui déterminera le plafond applicable à ces dépassements (CSS, art. L. 162-9 modifié).

La loi donne un cadre légal à la médiation sanitaire et à l’interprétariat linguistique, qui constituent, selon la ministre des Affaires sociales et de la Santé, des « outils évalués d’aide à l’accompagnement des publics vulnérables vers la prévention et le soin » (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffroy, Ferrand, page 454). Pour le gouvernement, la médiation sanitaire, qui se développe en amont et au sein des structures de soins, notamment dans les permanences d’accès aux soins de santé ou les services de protection maternelle et infantile, a pour objectif « de lever l’ensemble des barrières (sociales, culturelles, religieuses, philosophiques…) qui peuvent empêcher l’accès au système de prévention et de soins » (Rap. Sén. n° 653, juillet 2015, Milon, Deroche, Doineau, page 239).

La loi définit les actions de médiation sanitaire et d’interprétariat linguistique comme des actions qui visent à améliorer l’accès aux droits, à la prévention et aux soins des personnes éloignées des systèmes de prévention et de soins, en prenant en compte leurs spécificités (CSP, art. L. 1110-13 nouveau).

Elle prévoit que, au regard des pratiques hétérogènes qui se sont développées en la matière, la Haute Autorité de santé est chargée d’élaborer des référentiels de compétences, de formation et de bonnes pratiques (CSS, art. L. 161-37 modifié). Ces référentiels ont deux objets (CSP, art. L. 1110-13 nouveau) :

→ définir et encadrer, d’une part, les modalités d’intervention des acteurs qui mettent en œuvre ou participent à des dispositifs de médiation sanitaire ou d’interprétariat linguistique et, d’autre part, la place de ces acteurs dans le parcours de soins des personnes concernées ;

→ déterminer le cadre dans lequel les intéressés peuvent avoir accès à des dispositifs de médiation sanitaire et d’interprétariat linguistique.

Un décret doit fixer les modalités d’application de ces dispositions.

« Moderniser notre système de santé, c’est aussi faire progresser les droits des usagers et leur permettre de les exercer », a déclaré la ministre des Affaires sociales et de la Santélors de la présentation du projet de loi « santé » en mars 2015. Le texte adopté par le Parlement a donc pour autre objectif « phare » de développer les droits des patients : « créer des droits, partout où c’est possible », comme le droit à l’oubli pour certains anciens malades ou le droit de choisir son mode de prise en charge, mais aussi renforcer des droits existants. Son étude d’impact souligne à ce titre qu’il est apparu « nécessaire de compléter ou corriger quelques-uns des droits » consacrés par la loi « Kouchner », tels que le droit à l’interruption volontaire de grossesse ou le don du sang, afin de « s’adapter aux évolutions de la société ».

« Il n’est pas justifié de traiter les anciens malades différemment du reste des assurés » (Rap. Sén. n° 653, juillet 2015, Milon, Deroche, Doineau, page 445). Même si les progrès de la médecine permettent, sinon de guérir définitivement, du moins de réduire les risques de résurgence d’un certain nombre de pathologies, les personnes ayant ou ayant eu un grave problème de santé sont parfois sujettes à des discriminations dans certains actes de la vie quotidienne, comme la souscription d’un emprunt ou d’une assurance. Signée en 2006, la convention « AERAS » (« s’assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé ») a eu pour but de mettre un terme à ces pratiques discriminatoires à l’égard des personnes malades. En septembre 2015, un avenant à la convention, reprenant une mesure du troisième plan « cancer » 2014-2019, a instauré un « droit à l’oubli » qui doit permettre aux anciens malades du cancer d’accéder plus facilement à l’assurance et aux crédits, dans la mesure où ils ne peuvent, après un certain délai, se voir exiger une surprime ou une exclusion spécifique de garanties. Ce droit à l’oubli a été à la fois consacré et renforcé par la loi « santé ».

Au-delà de certains délais, les personnes ayant souffert d’une pathologie cancéreuse n’ont plus à déclarer leur maladie lors de la souscription d’un contrat d’assurance emprunteur, et ne peuvent, de ce fait, se voir appliquer une surprime ou une exclusion de garanties à ce titre (CSP, art. L. 1141-5 nouveau).

Les candidats à l’emprunt qui ne bénéficient pas de l’absence de déclaration de leur ancienne pathologie ont, néanmoins, la possibilité d’obtenir des conditions d’assurance standard ou de s’en approcher. Pour ce faire, une grille de référence fixe la liste des pathologies cancéreuses ou non, notamment les pathologies chroniques, pour lesquelles « les progrès thérapeutiques et les données de la science attestent de la capacité des traitements concernés à circonscrire significativement et durablement leurs effets » et permettent, autrement dit, de conclure qu’une assurance emprunteur peut être accordée, au-delà d’un certain délai après la fin du protocole thérapeutique, sans surprime ni exclusion de garanties. Cette grille de référence doit être mise à jour régulièrement en fonction des progrès thérapeutiques et des données de la science (CSP, art. L. 1141-5 nouveau). A cette fin, le groupe de travail « droit à l’oubli » qui l’a établie poursuit ses travaux sur les cancers, le VIH et l’insuffisance rénale traitée. Il devrait également entreprendre des travaux à court et moyen terme sur la mucoviscidose.

Enfin, la loi « santé » est allée plus loin que la convention « AERAS » en prévoyant que les personnes atteintes ou ayant été atteintes d’une pathologie présentant un risque aggravé de santé ne peuvent pas se voir appliquer conjointement une surprime et une exclusion de garantie au titre de cette même pathologie lors de la souscription à un contrat d’assurance emprunteur (CSP, art. L. 1141-6 nouveau).

Pour une présentation détaillée de la convention « AERAS » et du droit à l’oubli, voir ASH n° 2963 du 3-06-16, page 51.

Un décret du 13 février 2017(1) prévoit les modalités selon lesquelles le candidat à l’emprunt est informé des interdictions de déclaration des antécédents de santé ou d’application d’une majoration de tarifs ou d’une exclusion de garanties pour les personnes présentant un risque aggravé de santé.

L’organisme assureur doit remettre au candidat un document d’information simultanément au formulaire de déclaration de risque – ces deux documents pouvant être assemblées en un papier unique, précise le décret. Ce document d’information doit préciser :

→ les conditions et les délais dans lesquels les candidats à l’assurance ne sont plus tenus de déclarer leurs antécédents médicaux et ne pourront pas se voir appliquer une majoration de tarifs ou une exclusion de garanties ;

→ les modalités de consultation de la grille de référence.

La commission de suivi et de propositions de la convention « AERAS » est chargée d’établir le document d’information avant le 15 mars 2017. A défaut d’élaboration à cette date, le document sera fixé par arrêté.

Le décret indique que, à titre transitoire, les organismes assureurs ayant déjà intégré dans leur formulaire de déclaration de risque une information de ce type peuvent continuer à remettre ce formulaire à chaque candidat, en lieu et place du document d’information, jusqu’au 1^er mai 2017.

En application d’un décret du 7 février 2017(2), les organismes assureurs n’ayant pas respecté l’interdiction de recueillir des informations médicales relatives aux pathologies cancéreuses dans les délais prévus par la convention « AERAS » ou celle d’appliquer une majoration de tarifs ou une exclusion de garanties pour les pathologies recensées dans la grille de référence sont susceptibles d’être sanctionnés dans des conditions prévues par le code monétaire et financier.

« Le recours à l’hospitalisation à domicile reste limité alors que la demande de rester chez soi pour recevoir les soins nécessaires est forte », ont rappelé les rapporteurs de la loi à l’Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffrey, Ferrand, page 717). La loi « santé » a donc étendu le droit de la personne malade à choisir librement son praticien et son établissement – inscrit dans le code de la santé publique – au mode de prise en charge du malade, sous forme ambulatoire ou à domicile, en particulier lorsqu’il relève de soins palliatifs (CSP, art. L. 1110-8 modifié).

Elle prévoit aussi que le patient doit être informé de la possibilité de recevoir, lorsque son état de santé le permet, les soins sous forme ambulatoire ou à domicile, notamment lorsqu’il relève de soins palliatifs. Et affirme qu’il doit être tenu compte de la volonté de la personne de bénéficier de l’une de ces formes de prise en charge (CSP, art. L. 1111-2 modifié).

La loi de modernisation de notre système de santé a réécrit les dispositions du code de la santé publique afférentes à l’information préalable du patient sur le coût des soins « afin de garantir que le prestataire de soins de santé [lui] fournisse […] des informations claires sur les prix » (Rap. A.N. n° 3215, novembre 2015, Sebaoun, Laclais, Touraine, Geoffroy, Ferrand, page 402). Elle transpose ainsi certaines dispositions du droit de l’Union européenne relatives à l’information des patients(3).

La loi prévoit ainsi que le patient doit être gratuitement informé sur les frais auxquels il pourrait être exposéà l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et, le cas échéant, sur les conditions de sa prise en charge ainsi que sur les conditions de dispense d’avance des frais (CSP, art. L. 1111-3 modifié). Cette information doit être délivrée par affichage dans les lieux de réception des patients ainsi que, s’agissant des établissements de santé, sur les sites Internet de communication au public et, concernant les professionnels de santé exerçant à titre libéral ainsi que les centres de santé, par devis préalable au-delà d’un certain montant (CSP, art. L. 1111-3-2 nouveau).

L’exposé des motifs de la loi « santé » indique que le montant total des frais engendrés par la prise en charge du patient en établissement de santé est « souvent méconnu de ce dernier, faute d’une information claire délivrée par l’établissement ». La loi rend donc obligatoire, pour tout établissement de santé, la délivrance systématique au patient, lors de sa sortie, d’un document l’informant du coût de l’ensemble des prestations reçues (CSP, art. L. 1111-3-1 nouveau). Il s’agit, selon le gouvernement, « dans une visée pédagogique, de favoriser une meilleure compréhension par le patient de l’engagement de la solidarité nationale par l’assurance maladie obligatoire pour prendre en charge le coût de sa venue à l’hôpital ».

Un décret du 28 octobre 2016 a fixé les conditions selon lesquelles cette information doit être délivrée(1). Ainsi, le document d’information doit indiquer de manière distincte :

→ le montant des frais pris en charge par le régime obligatoire d’assurance maladie ;

→ le montant des frais pris en charge par l’assurance complémentaire du patient ;

→ la somme restant à la charge du patient, à savoir sa participation due au titre des prestations réalisées et la somme due au titre des prestations pour exigences particulières (chambre particulière, par exemple).

Il est à noter que le coût final des soins peut se révéler différent des indications reçues par le patient, le document d’information ne préjugeant pas de la fixation définitive de l’ensemble des montants.

Cette mesure a vocation à être mise en place de manière progressive entre le 1^er janvier 2017 et le 1^er mars 2022 afin de tenir compte de la montée en charge des systèmes d’information des différentes catégories d’établissements et des prestations concernées.

Selon la législation en vigueur, issue de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, toute personne peut accéder à son dossier médical, directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne, et en obtenir communication, au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures, délai porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

La loi « santé » complète ce dispositif afin de prendre en compte la situation des majeurs protégés. Elle prévoit que la personne chargée de représenter ou d’assister un majeur protégé peut désormais accéder aux informations relatives à la santé de ce dernier dans les conditions de droit commun (CSP, art. L. 1111-7 modifié). Ce qui doit permettre au tuteur ou au curateur de « mener à bien sa mission » dans le cas où l’état de la personne protégée ne lui permet pas de prendre seule une décision personnelle éclairée, ont expliqué les rapporteurs de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 653, juillet 2015, Milon, Deroche, Doineau, page 444).

La loi « santé » étend le champ des personnes pouvant accéder au dossier médical d’une personne décédée, afin d’« être en conformité avec les évolutions de la société et les besoins des usagers », souligne l’exposé des motifs. Auparavant, seuls les ayants droit (conjoint, enfants…) avaient accès aux informations médicales concernant un patient décédé. La définition restrictive assignée à la notion d’« ayant droit »(2) avait pour conséquence une « application imparfaite du droit », les concubins ou partenaires liés par un pacte civil de solidarité (PACS) ne pouvant accéder au dossier médical que s’ils avaient été préalablement désignés comme héritiers (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffroy, Ferrand, page 770).

Dorénavant, le concubin et le partenaire pacsé ont accès aux informations médicales concernant un patient décédé dans les mêmes conditions que les ayants droit (CSP, art. L. 1111-7 modifié). Ces informations peuvent être communiquées aux ayants droit et, désormais, au concubin ou au partenaire lié par un PACS seulement si elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès (CSP, art. L. 1110-4 modifié).

Par ailleurs, lorsqu’une personne est mineure, les titulaires de l’autorité parentale ont accès aux informations concernant sa santé. Cependant, en cas de décès du mineur, ils devaient, avant la loi « santé », motiver leur demande d’accès au dossier médical au même titre que les ayants droit. Dorénavant, les titulaires de l’autorité parentaleconservent leur droit d’accès à la totalité des informations médicales concernant l’enfant mineur décédé. Toutefois, le secret médical ne s’éteignant pas avec le décès de la personne, cet accès peut être limité à certains éléments lorsque la personne mineure s’est opposée, de son vivant, à l’obtention du consentement des titulaires de l’autorité parentale sur des décisions médicales (voir page 49) (CSP, art. L. 1110-4 modifié).

Sur les 220 000 femmes avortant chaque année en France, certaines sont mal orientées ou mal prises en charge faute de réel choix dans l’accès aux méthodes et aux lieux de prise en charge. Il existe en outre, aujourd’hui, une inégalité d’accès des femmes aux dispositifs d’interruption volontaire de grossesse (IVG). C’est pourquoi la loi « santé » pose le principe, à l’article L. 2212-1 du code de la santé publique, que « toute personne a le droit d’être informée sur les méthodes abortives et d’en choisir une librement ». Et prévoit plusieurs mesures afin de renforcer l’accès à l’IVG.

Première mesure pour offrir un égal accès à l’interruption volontaire de grossesse : la possibilité donnée aux centres de santé – structures sanitaires de proximité non hospitalières dispensant principalement des soins de premier recours – de pratiquer des IVG instrumentales, en sus des IVG par voie médicamenteuse (CSP, art. L. 6323-1 modifié). Les conditions techniques et de sécurité de cette pratique ont été fixées dans un cahier des charges élaboré par la Haute Autorité de santé, et dont une circulaire du 28 juillet 2016 relative à l’amélioration de l’accès à l’IVG est venue présenter les grandes lignes(1). Les centres de santé doivent ainsi, notamment, prévoir un entretien préalable avant l’IVG et délivrer une information complète et adaptée sur les différentes modalités de l’interruption. Le cahier des charges détermine aussi les conditions précises de réalisation des IVG (notamment l’éligibilité des femmes), l’environnement (locaux, matériels, équipements) et les conditions techniques, les modalités de suivi post-IVG immédiate et de gestion des complications, ainsi que les personnels requis et leur formation.

La possibilité pour les centres de santé de pratiquer des IVG instrumentales présente deux avantages, selon la circulaire :

→ accroître et diversifier l’offre de proximité pour répondre aux besoins des patientes ;

→ proposer un réel choix, s’agissant, d’une part, de la méthode (IVG médicamenteuse, IVG instrumentale par anesthésie locale, locorégionale ou générale) et, d’autre part, du lieu de réalisation (en ou hors établissement de santé).

Toujours pour favoriser un accès plus effectif à l’IVG sur l’ensemble du territoire, la loi « santé » autorise les sages-femmes à réaliser des interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses (CSP, art. L. 4151-1 modifié). Selon l’exposé des motifs, cette mesure traduit aussi la volonté du gouvernement de « promouvoir une meilleure reconnaissance du rôle de la sage-femme […] dans le suivi de la femme en bonne santé, dans le suivi de la contraception et dans la réalisation des IVG ».

Les sages-femmes peuvent désormais pratiquer une IVG par voie médicamenteuse, à la fois :

→ hors établissement de santé (en centre d’éducation et de planification familiale, en centre de santé, en libéral), depuis la publication d’un décret du 2 juin 2016 relatif aux compétences des sages-femmes en matière d’IVG par voie médicamenteuse et en matière de vaccination(2). Elles doivent toutefois justifier, comme pour les médecins, d’une pratique suffisante et régulière de ce type d’acte ;

→ dans un établissement de santé, depuis la publication d’un arrêté du 8 août 2016 fixant la liste des médicaments que peuvent prescrire les sages-femmes(3).

Le code de la santé publique fixait auparavant un délai de réflexion obligatoire de 7 jours entre la première consultation d’information pour une IVG et la seconde consultation visant à pratiquer l’interruption. Ce délai de réflexion, jugé « infantilisant » par Catherine Coutelle, rapporteure (PS) de la loi à l’Assemblée nationale, a été supprimé par la loi. Une suppression qui a fait l’objet de vives controverses lors des débats.

Selon la circulaire du 28 juillet 2016 relative à l’amélioration de l’accès à l’interruption volontaire de grossesse, « la femme choisit [désormais] le temps de réflexion qu’elle souhaite se donner ». Elle doit ensuite simplement confirmer son choix par écrit auprès du médecin ou de la sage-femme. Toutefois, pour les femmes demandant à bénéficier d’une consultation psychosociale, la confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant cette consultation(1) qui, pour mémoire, est facultative pour les femmes majeures et obligatoire pour les mineures non émancipées (CSP, art. L. 2212-5 modifié).

Le processus de procréation médicalement assistée (PMA) est souvent qualifié de « parcours du combattant ». En effet, les femmes salariées engagées dans ce processus sont confrontées à des difficultés de conciliation avec leur vie professionnelle. Cette démarche est aussi une « source de conflit plus ou moins latent entre l’employeur et sa salariée » (absences, effets secondaires indésirables…) (Rap. d’information A.N. n° 592, juillet 2015, Billon et Laborde, page 50).

Afin de pallier ces difficultés, la loi « santé » prévoit que les dispositions du code du travail qui protègent les femmes enceintes contre les discriminations en matière d’embauche, de rupture de période d’essai et de mutation sont désormais aussi applicables aux femmes engagées dans une démarche de PMA (code du travail [C. trav.], art. L. 1225-3-1 nouveau).

La loi crée, en outre, une autorisation d’absence pour les actes médicaux nécessaires à une PMA, à l’instar de celui prévu pour les donneuses d’ovocytes. Le conjoint de la bénéficiaire d’une assistance médicale à la procréation, son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou la personne vivant maritalement avec elle bénéficie également d’une autorisation d’absence pour se rendre à 3 de ces examens médicaux obligatoires ou de ces actes médicaux nécessaires pour chaque protocole du parcours d’assistance médicale au maximum (C. trav., art. L. 1225-16 modifié).

En principe, la règle est celle de l’absence de secret médical entre un mineur et ses parents ou représentants légaux. Le consentement des titulaires de l’autorité parentale doit être recueilli pour tout acte pratiqué par un médecin sur le mineur. Le médecin peut, néanmoins, déroger à cette obligation de recueillir le consentement des titulaires de l’autorité parentale lorsqu’un traitement ou une intervention s’impose pour sauvegarder la santé d’un mineur, dans le cas où ce dernier s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé.

Afin d’améliorer l’accès des mineurs aux actes de prévention et de soins, la loi « santé » étend cette dérogation aux sages-femmes et prévoit qu’elle peut aussi concerner les actions de prévention, de dépistage et de diagnostic, et plus les seuls traitements (CSP, art. L. 1111-5 modifié).

Dans le même but, la loi « santé » étend cette même dérogation aux infirmiers agissant sous la responsabilité d’un médecin, pour des actes de prévention, de dépistage ou de traitement lorsqu’ils s’imposent pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d’une personne mineure de 15 ans ou plus (CSP, art. L. 1111-5-1 nouveau).

La loi dispose que, lorsqu’un ayant droit mineur a demandé à ce que les titulaires de l’autorité parentale ne soient pas informés des soins qu’il reçoit (voir ci-dessus), la prise en charge de certaines dépenses par l’assurance maladie doit être tenue secrète. Un arrêté du 22 décembre 2016(2) a précisé que sont concernées les dépenses liées à des actes et prestations prévus par le protocole de soins établi par le médecin en cas d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou par le virus de l’hépatite C (VHC), et pour lesquels la participation financière de l’assuré est supprimée en raison de la longueur et du coût du traitement. Par conséquent, ces soins ne doivent pas apparaître sur les relevés adressés à l’assuré social dont le mineur est l’ayant droit.

A noter que les ayants droit majeurs peuvent également demander à bénéficier du secret de leur prise en charge (CSS, art. L. 162-1-18-1 nouveau).

« Nul ne peut être exclu du don de sang en raison de son orientation sexuelle » (CSP, art. L. 1211-6-1 modifié). Un principe que la loi du 26 janvier 2016 a introduit dans le code de la santé publique concomitamment à la fin de l’exclusion permanente du don du sang par les hommes homosexuels. « Donner son sang est un acte de générosité, de citoyenneté, qui ne peut être conditionné à une orientation sexuelle. Dans le respect de la sécurité absolue des patients, c’est aujourd’hui un tabou, une discrimination qui sont levés », a indiqué Marisol Touraine lors la présentation de cette mesure aux associations de défense des personnes homosexuelles, en novembre 2015(3).

Afin d’assurer la sécurité sanitaire, la fin de leur exclusion du don de sang s’effectue en plusieurs étapes. Première étape, fixée par un arrêté du 5 avril 2016(4) : depuis le 10 juillet 2016, le don de sang total ou l’aphérèse (seulement certains composants du sang) est ouvert aux hommes homosexuels à l’issue d’une période de contre-indication de 12 mois après la dernière relation sexuelle avec un homme. Selon les résultats d’études d’analyse des risques, une seconde étape consistera à rapprocher les durées d’ajournement du don applicables aux hommes homosexuels et aux autres donneurs.

La loi « santé » précise que les préjudices liés à des actes médicaux à finalité abortive et contraceptive sont désormais inclus dans le champ des dommages dont la réparation peut être demandée à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) (CSP, art. L. 1142-3-1 modifié).

Cette mesure, qui s’applique aux demandes d’indemnisation postérieures au 31 décembre 2014, lève une incertitude sur l’interprétation d’une disposition de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 qui avait limité le champ de compétences de l’ONIAM aux dommages imputables à des actes médicaux à « finalité préventive, diagnostique, thérapeutique ou reconstructrice, y compris dans leur phase préparatoire ou de suivi »(1). Ce, afin d’exclure du dispositif d’indemnisation les dommages liés à des actes de chirurgie esthétique de convenance personnelle et non pas les préjudices imputables à des actes à finalité abortive ou contraceptive, ont expliqué les rapporteurs de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 653, juillet 2015, Milon, Deroche et Doineau, page 437).

Les demandes d’indemnisation formées devant l’ONIAM se prescrivent dorénavant par 10 ans à compter de la consolidation du dommage – contre 4 ans auparavant (CSP, art. L. 1142-28 modifié). Cette mesure s’applique dès lors que le délai de prescription n’était pas expiré au 27 janvier 2016, date de publication de la loi « santé » au Journal officiel.

Selon les informations communiquées par l’ONIAM, moins de 200 dossiers seraient concernés par cette disposition (Rap. Sén. n° 653, juillet 2015, Milon, Deroche et Doineau, page 440).

Tiers payant. Pour remédier aux inégalités d’accès aux soins et aux situations de renoncement, la loi organise, en plusieurs étapes et sous certaines conditions, la dispense d’avance de frais de soins pour les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire chez les professionnels de santé exerçant en ville.

Encadrement des tarifs pour les bénéficiaires de l’ACS. La loi encadre les tarifs des produits de santé et dispositifs médicaux les plus onéreux (optique, prothèses auditives et dentaires) pour les bénéficiaires de l’ACS en prévoyant, d’une part, la fixation de tarifs sociaux maxima et, d’autre part, un montant maximal de dépassements d’honoraires spécifique aux chirurgiens-dentistes.

Interruption volontaire de grossesse. Afin de favoriser un accès plus effectif à l’IVG et de renforcer la liberté de choix des femmes, la loi supprime le délai de réflexion obligatoire de 7 jours en cas de recours à l’avortement et élargit la pratique des IVG instrumentales aux centres de santé ainsi que celle des IVG médicamenteuses aux sages-femmes.

Les obstacles à l’accès aux soins ne sont pas seulement d’ordre financier. Afin de garantir l’accès aux soins partout, la loi « santé » prévoit notamment la mise en place d’un numéro national de permanence des soins – le 116 117 – qui doit permettre d’assurer une réponse médicale aux heures où les cabinets médicaux de ville sont fermés. C’est un « numéro d’appel facilement mémorisable et identifié, permettant à la personne d’entrer en contact avec un médecin de garde », indique l’exposé des motifs. Pour la ministre des Affaires sociales et de la Santé, il constitue un « repère dans l’accès aux soins » des patients : il vise à améliorer la lisibilité de la régulation médicale de la permanence des soins ambulatoires, à côté du numéro national d’aide médicale urgente (le 15). Un décret du 22 juillet 2016(1) prévoit que chaque directeur général d’agence régionale de santé devait, au plus tard le 24 janvier 2017, avoir déterminé lequel de ces deux numéros allait être utilisé sur leur territoire.

Pour assurer une prise en charge effective de l’avortement sur l’ensemble du territoire, la loi du 26 janvier 2016 prévoit que chaque agence régionale de santé (ARS) doit établir un plan d’action pour l’accès à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) (code de la santé publique, art. L. 1434-7 modifié). Une circulaire du 28 juillet 2016(1) est venue préciser les modalités d’élaboration de ce plan qui doit, selon elle, organiser une réponse adaptée aux différentes situations, améliorer l’accès aux IVG et assurer la coordination des différents acteurs. Elle fournit en annexe une trame de plan faisant écho au programme national d’action pour améliorer l’accès à l’IVG, présenté en janvier 2015 par la ministre des Affaires sociales et de la Santé(2). Le plan de chaque ARS doit avoir plusieurs objectifs :

• un état des lieux régional (évolution du nombre d’IVG, lieux de réalisation, méthodes…) ;

• mieux informer les femmes sur les méthodes, les professionnels de santé et les lieux d’exercice des IVG, notamment par la mise en place d’un site Internet ou le lancement d’une campagne de communication sur l’accès à l’IVG ;

• permettre l’accès à une offre diversifiée et coordonnée, dans le cadre d’un parcours fluide et adapté ;

• porter une attention accrue aux situations particulières (femmes étrangères, en situation de précarité ou de vulnérabilité…).