Après plus de un an de travaux(1), la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) a rendu public, le 8 février, son rapport d’évaluation sur les méthodes d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA)(2). Pour rappel, ces anciennes maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, expérimentées entre 2008 et 2010, ont été progressivement généralisées à partir de 2011, avant d’être rebaptisées et confortées légalement par la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement(3). Elles permettent aux acteurs d’un territoire engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus en perte d’autonomie de s’associer autour de moyens d’action, d’outils collaboratifs et d’actions communes. Cette intégration des services d’aide et de soins a vocation à fournir aux personnes âgées une « réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée », explique la caisse sur son site.
L’évaluation nationale lancée par la CNSA a eu pour but d’identifier les facteurs favorables et défavorables à l’implantation de MAIA et d’éclairer les effets de leur déploiement sur le décloisonnement du système de santé et le parcours des personnes âgées. Si la caisse y constate que « l’intégration des services est une démarche en œuvre sur les territoires » – 352 MAIA couvrant désormais 98 % du territoire national – et que « les outils de la méthode MAIA [concertation, guichet intégré et gestion de cas] commencent à produire de l’efficacité sur des ajustements organisationnels et sur les pratiques professionnelles », elle met aussi en évidence des points d’amélioration, et formule 12 recommandations destinées à consolider « l’efficacité et l’efficience » de la démarche d’intégration.
La CNSA recommande en premier lieu d’améliorer la cohérence de la gouvernance des actions au service du parcours des personnes âgées, aux niveaux national, régional et départemental. La caisse propose, par exemple, de nommer un référent « parcours – intégration » au sein du ministère des Affaires sociales et de la Santé. Ce référent serait chargé de veiller à la cohérence des politiques publiques, mettant ainsi fin :
→ à la confusion des acteurs MAIA, en particulier les agences régionales de santé (ARS) et les conseils départementaux, face aux différentes actions de politique publique (parcours de santé des aînés, plateformes territoriales d’appui, MAIA…) ;
→ au « fonctionnement en silo » du pilotage de ces actions par les directions centrales du ministère et la CNSA.
Aux niveaux régional et départemental, la caisse préconise d’impliquer davantage les conseils départementaux dans le rôle de pilotage du dispositif. Elle constate en effet que la gouvernance conjointe par les délégations départementales des ARS, « relais de la politique régionale sur les territoires », et les conseils départementaux favorise le déploiement et l’implantation de MAIA. L’une des recommandations qu’elle formule consiste donc à construire un programme de travail commun entre ARS et conseils départementaux. Ce projet d’intégration, élaboré à partir d’un diagnostic, porterait sur des objectifs opérationnels partagés en faveur du parcours des personnes âgées (définition des territoires, choix des porteurs…).
Autre proposition de la CNSA : réviser le cahier des charges national des MAIA dans un objectif de « toilettage en profondeur ». La caisse invite ainsi la direction générale de la cohésion sociale à réaliser une expertise juridique et technique sur les possibilités d’évolution du décret du 29 septembre 2011 qui a fixé le cahier des charges, afin que ce dernier prenne en compte les évolutions législatives et les besoins de précisions qui en découlent. Selon la CNSA, cette révision serait l’occasion de permettre une répartition plus souple de l’enveloppe financière par les ARS, au regard des spécificités de leur territoire.
La CNSA estime, par ailleurs, qu’il est nécessaire de recentrer la mise en œuvre des MAIA dans une logique de projet et sur des objectifs opérationnels concrets, en lien avec les dysfonctionnements observés sur le territoire. A ce titre, elle recommande de réaffirmer la place dudiagnostic comme support du programme d’intégration. Elaboré par le pilote MAIA, ce diagnostic doit porter sur une analyse qualitative du cadre et de l’intervention des acteurs, des processus décisionnels ou encore du système d’information et d’orientation, ainsi que sur des objectifs cohérents par rapport aux finalités MAIA. Pour aider les pilotes à l’établir, la CNSA propose de leur apporter un appui méthodologique, sous forme de guide.
La caisse préconise ensuite de clarifier le rôle duporteur de projet – qui peut être, notamment, un centre local d’information et de coordination gérontologique, un établissement de santé ou un réseau de santé – dans le cahier des charges national et dans la convention qu’il passe avec l’ARS, « en tant qu’acteur de l’intégration et en tant que responsable de la convention relative au dispositif MAIA ». Face à l’articulation parfois difficile entre le porteur du projet et l’ARS dans le pilotage du dispositif, la CNSA conseille de formaliser, au sein de la convention qui les lie, les modalités de leurs relations.
La CNSA estime, en outre, que le pilote MAIA doit être perçu comme le « chef du projet » territorial de l’intégration. Elle recommande donc aux ARS et aux conseils départementaux de le mandater afin qu’il mette en œuvre une feuille de route formalisée, validée à partir du diagnostic élaboré dans le cadre du programme d’intégration et accompagné d’un plan d’action qui précise les objectifs opérationnels collectifs. La caisse précise aussi que le pilote doit être le responsable hiérarchique des gestionnaires de cas afin de faciliter le processus d’intégration.
La CNSA recommande enfin d’améliorer les modalités de fonctionnement des mécanismes MAIA, à savoir la concertation (stratégique et tactique), le guichet intégré et la gestion de cas, dont la « mise en œuvre […] sans interdépendance entre eux est un frein à la réussite du projet d’intégration des services ». La caisse propose, par exemple, de préciser les mandats des instances de concertation, composées des décideurs, des financeurs et des responsables des services d’aide et de soins, estimant que la concertation « n’est pas encore un espace de coresponsabilité abouti ». Pour qu’elle le devienne, la CNSA recommande que :
→ au niveau stratégique, l’instance de concertation, coprésidée par l’ARS et les conseils départementaux, définisse le programme d’intégration commun afin, notamment, de préciser l’articulation de MAIA avec la conférence des financeurs et d’assurer sa complémentarité avec les autres actions de politique publique ;
→ au niveau tactique, le pilote MAIA soit mandaté pour assurer la mise en œuvre du programme d’intégration et s’inscrive ou soutienne, le cas échéant, les travaux locaux y contribuant (conseil territorial de santé, communauté professionnelle de santé…).
Autre proposition avancée par la CNSA : renforcer la qualité d’accueil des guichets intégrés, chargés d’orienter les usagers en fonction de leurs besoins. A ce titre, elle préconise de former leurs professionnels à l’utilisation stricte des outils mis à leur disposition, mais aussi et surtout aux besoins des personnes âgées.
La caisse recommande, par ailleurs, de renforcerlagestion de casdans son rôle deservice aux personnes et aux professionnels. A ce titre, les gestionnaires de cas, chargés de « défaire la complexité d’une situation et [de] faciliter l’accès au droit, aux soins » des personnes âgées, doivent être confortés dans leur rôle d’« acteurs du guichet intégré et vecteur d’intégration ». La CNSA propose par exemple qu’ils définissent, au sein de la concertation, une approche graduée de l’accompagnement des personnes âgées pour faciliter l’organisation des parcours complexes. Elle préconise, en outre, que les gestionnaires de cas, interlocuteurs directs des professionnels intervenant à domicile, en soient les représentants, afin qu’ils participent à l’observation du système global et à la remontée des dysfonctionnements. Plus généralement, elle estime qu’il est nécessaire de clarifier les notions de « responsabilité », d’« éthique », de « positionnement » et d’« identité » professionnels des gestionnaires de cas, en harmonisant leur formation (rôle, portée des missions, connaissances juridiques…) et en élaborant des recommandations de bonnes pratiques professionnelles.
(2) Rapport disponible sur