Loi « santé » Les mesures sur la prévention et la promotion de la santé

Renforcer la prévention et la promotion de la santé est un des objectifs poursuivis par la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé avec, en ligne de mire, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Tout d’abord, la loi entend « assurer à chaque citoyen des modes de vie favorables à la santé et lui permettre d’exercer un meilleur contrôle sur sa propre santé », souligne son exposé des motifs. Plusieurs dispositions visent ainsi à « promouvoir l’équité dès le départ » en renforçant les actions menées à l’égard des jeunes, ce dès l’école avec – par exemple – la création d’un parcours éducatif de santé. D’autres mesures tendent à moderniser les stratégies de prévention à destination des publics ayant des problématiques de santé spécifiques. C’est le cas, en particulier, avec la mise en place des projets pilotes d’accompagnement à l’autonomie en santé pour les malades chroniques et les personnes handicapées. Par ailleurs, le texte mise sur des dispositifs innovants pour faciliter le dépistage du VIH et des hépatites, à savoir : les tests rapides d’orientation diagnostique et les autotests. Il comporte également des mesures dédiées aux détenus et aux usagers de drogue. D’une manière générale, l’ensemble de ces dispositions découle d’une nouvelle définition de la politique de santé replacée dans le giron de l’Etat et qui s’appuie sur la stratégie nationale de santé définie par le gouvernement (voir encadré, page 51).

Enfin, la loi a permis la création d’une Agence nationale de santé publique chargée, notamment, d’assurer la veille sanitaire et de promouvoir l’éducation à la santé.

D’une manière générale, la loi « santé » tend à promouvoir une politique de santé de l’enfant globale et concertée pour répondre au besoin de coordination des nombreux acteurs qui participent à son élaboration et à sa mise en œuvre : plusieurs ministères (Affaires sociales, Education nationale, Sport…), différentes collectivités territoriales (départements pour la protection maternelle et infantile, communes pour les activités périscolaires et les établissements d’accueil du jeune enfant) et des organismes de sécurité sociale (branche « famille » et assurance maladie). Les actions menées au titre de cette politique de santé de l’enfant sont en effet « parfois mal coordonnées ou mal actualisées au regard de la politique de santé, ou insuffisamment ciblées », soulignent les rapporteurs de la loi à l’Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 2673, mars 2015, Véran, Laclais, Touraine, Geoffroy et Ferrand, page 23). Aussi la loi prévoit-elle désormais que les priorités de la politique de santé de l’enfant doivent faire l’objet d’un volet de la stratégie nationale de santé (voir encadré ci-contre). Elle comporte en outre plusieurs mesures visant, d’ores et déjà, à renforcer la prévention et la promotion de la santé chez les jeunes, y compris à l’école.

Globalement, la loi entend renforcer les liens entre les services de santé scolaire, ceux de la protection maternelle et infantile (PMI) et les autres acteurs locaux dans le domaine de la santé.

Ainsi, elle prévoit que le champ de la mission de promotion de la santé à l’école comprend la mise en œuvre de programmes d’éducation à la santé destinés à développer les connaissances des élèves à l’égard des services de santé. L’école doit également promouvoir les liens entre les services de santé scolaire, les services de prévention territorialisés et les services de santé ambulatoires et hospitaliers. La promotion de la santé à l’école recouvre aussi la coordination des actions conduites dans le cadre de la PMI avec celles menées dans les écoles maternelles et élémentaires (code de la santé publique [CSP], art. L. 121-4-1).

Concrètement, deux mesures s’inscrivent dans cette logique :

→ l’une vise à formaliser, dans le code de l’éducation, le lien entre la stratégie nationale de santé et les actions de promotion de la santé menées en milieu scolaire, avec la création d’un parcours éducatif de santé ;

→ l’autre favorise la complémentarité de l’intervention des infirmiers scolaires avec celle des centres de planification et d’éducation familiale afin d’assurer l’accompagnement psychologique de l’élève et la mise en œuvre d’un suivi médical, tout en facilitant l’accès à la contraception d’urgence dans les établissements du secondaire pour mieux prévenir les grossesses non désirées.

Aux termes du code de l’éducation, les actions de promotion de la santé menées à l’école ont, pour mémoire, vocation à favoriser la réussite scolaire des élèves et la réduction des inégalités en matière de santé. La loi du 26 janvier 2016 renforce cette mission de promotion de la santé des élèves qui incombe à l’école avec la création d’un parcours éducatif de santé (code de l’éducation [C. éduc.], art. L. 541-1 et CSP, art. L. 2325-1). Les modalités de mise en place de ce parcours ont été précisées par une circulaire du 28 janvier dernier(1).

Selon la loi, la mission de promotion de la santé doit être conduite dans tous les établissements d’enseignement, y compris dans les instituts médico-éducatifs, par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé (ARS), les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladie concernés. Elle doit également contribuer à sensibiliser l’environnement familial des élèves afin d’assurer une appropriation large des problématiques de santé publique (C. éduc., art. L. 121-4-1).

Conçu dans le cadre du projet d’école ou d’établissement, le parcours éducatif de santé s’adresse à l’ensemble des élèves. Exprimé dans un document « bref » et « intelligible par l’ensemble des parties prenantes », au premier rang desquelles les familles, le parcours éducatif de santé doit décrire concrètement ce qui est mis en œuvre à destination des élèves et spécifier ce qui est proposé aux élèves à besoins éducatifs particuliers du fait de leur situation sociale, d’un handicap ou d’une maladie chronique (circulaire du 28 janvier 2016).

Le parcours éducatif de santé comporte trois axes (circulaire du 28 janvier 2016) :

→ un axe d’éducation à la santé, basé sur le socle commun de connaissances, de compétences et de culture ainsi que sur les programmes scolaires, qui décrit les compétences à acquérir à chacune des étapes de la scolarité afin de permettre aux élèves de faire des choix éclairés en matière de santé ;

→ un axe de prévention, dont les actions sont centrées sur une ou plusieurs problématiques de santé prioritaires ayant des dimensions éducatives et sociales (conduites addictives, alimentation et activité physique, vaccination, contraception, protection de l’enfance, par exemple) ;

→ un axe de protection de la santé, en lien avec le médecin traitant, qui intègre les démarches liées à la protection de la santé des élèves mises en œuvre dans l’école et l’établissement dans le but d’offrir aux élèves l’environnement le plus favorable possible à leur santé et leur bien-être. Il s’agit, par exemple, des démarches relatives à l’amélioration de l’ergonomie, de la restauration scolaire ou des sanitaires, ou encore d’une description des ressources disponibles pour les élèves et leurs familles (services de PMI, maisons des adolescents, réseaux « dys »…).

Par ailleurs, la loi prévoit que des acteurs de proximité non professionnels de santé peuvent concourir à la promotion de la santé à l’école. Ils sont appelés à privilégier les actions qui tendent à rendre les élèves acteurs de leur propre santé. Autrement dit, il s’agit de permettre aux élèves de s’approprier les outils de prévention et d’éducation à la santé dans une démarche de responsabilisation (C. éduc., art. L. 121-4-1).

Les conditions d’accès à la contraception d’urgence des élèves du second degré auprès de l’infirmerie scolaire ont été assouplies par la loi et son décret d’application du 26 mai dernier(2).

Plus précisément, ces textes ont supprimé les critères jusqu’alors exigés pour la délivrance de la contraception d’urgence, à savoir (CSP, art. L. 5134-1 et D. 5134-7) :

→ la condition de « détresse caractérisée » ;

→ le caractère « exceptionnel » ;

→ le principe d’une consultation préalable impossible auprès d’un médecin, d’une sage-femme ou d’un centre de planification familiale.

Selon l’étude d’impact de la loi, ces conditions sont en effet « apparues à l’usage trop restrictives et de nature à retarder l’accès à ce type de contraception alors même que son efficacité pour prévenir une grossesse non désirée est liée à la rapidité de la prise du médicament ». La condition d’urgence est donc, quant à elle, maintenue ainsi que la mission d’accompagnement psychologique de l’élève par les infirmiers scolaires. Ceux-ci sont appelés à vérifier au cours d’un entretien que la situation de l’élève correspond bien aux « cas d’urgence » prévus par la loi. Dès lors, ils peuvent administrer la contraception d’urgence à l’élève concernée et restent tenus de s’assurer de sa prise effective et du respect de sa posologie (CSP, art. L. 5134-1, D. 5134-7 et D. 5134-8).

Les infirmiers scolaires doivent en outre continuer à veiller à la mise en œuvre d’un suivi médical, notamment – précise désormais le code de la santé publique – en orientant l’élève vers un centre de planification ou d’éducation familiale. Sans changement, ils doivent proposer à l’élève mineure, qui peut le refuser, de s’entretenir avec le titulaire de l’autorité parentale ou avec son représentant légal de la démarche d’aide et de conseil de mise en œuvre (CSP, art. L. 5134-1 et D. 5134-8).

Par ailleurs, le protocole national sur la contraception d’urgence en milieu scolaire, qui détermine les modalités d’administration par les infirmiers scolaires, sera révisé, précise encore l’étude d’impact de la loi.

La loi entend renforcer la capacité des jeunes à devenir acteurs de leur santé en améliorant leur accès à l’information, d’une part, sur les conduites à risque pour leur santé et, d’autre part, sur les examens de santé dont ils peuvent bénéficier gratuitement.

A l’occasion de la « journée défense et citoyenneté », une information doit être dispensée sur la prévention des conduites à risque pour la santé, notamment celles qui sont susceptibles de causer des addictions et des troubles de l’audition (code du service national, art. L. 114-3). L’idée est d’adapter le contenu de l’information délivrée aux jeunes en ciblant les principaux risques qu’ils encourent en fonction de leur tranche d’âge et en particulier le risque de surdité de perception, laquelle est irréversible. Ainsi, explique l’exposé des motifs de l’amendement ayant introduit cette mesure, il s’agit en particulier de « prévenir l’apparition de troubles de l’audition (surdités, acouphènes) acquis à la suite de traumatismes sonores, liés notamment à l’écoute de baladeurs et de musique amplifiée. La notion que des pertes d’audition, à la suite de l’écoute de musiques trop fortes, puissent être définitives, est généralement ignorée, particulièrement des jeunes. »

La possibilité de bénéficier périodiquement et gratuitement d’un examen de santé est « peu connue » des jeunes en situation d’insertion professionnelle « souvent sortis précocement du système scolaire et qui demeurent parfois à l’écart du système de santé ». C’est pourquoi, en vue d’améliorer la prévention et l’accès aux soins de ces jeunes, la loi pose une obligation d’information à leur égard, expliquent les rapporteurs de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 653, juillet 2015, Milon, Deroche et Doineau, pages 58 et 59).

Ainsi, les jeunes admis dans une école de la deuxième chance, les personnes effectuant un service civique, les apprentis, les titulaires d’un contrat de professionnalisation et les stagiaires du service militaire adapté doivent être informés de la possibilité de bénéficier de l’examen de santé gratuit prévu par le premier alinéa de l’article L. 321-3 du code de la sécurité sociale (CSS), selon lequel « la caisse primaire d’assurance maladie doit soumettre l’assuré et les membres de sa famille, à certaines périodes de la vie, à un examen de santé gratuit » (CSS, art. L. 321-3). Un décret du 27 septembre dernier(3) précise que les jeunes concernés doivent en être informés « personnellement » et « par tout moyen », lors de leur inscription ou de la signature de leur contrat, par l’établissement ou l’organisme auquel ils sont rattachés.

Sans leur attribuer de tâches supplémentaires, la loi reconnaît le rôle de prévention, d’éducation et d’orientation que jouent les missions locales en matière de santé.

Rappelons en effet que, dans le cadre de leur mission de service public pour l’emploi, les missions locales ont pour objet, selon l’article L. 5314-2 du code du travail, d’aider les jeunes de 16 à 25 ans révolus à « résoudre l’ensemble des problèmes » que pose leur insertion professionnelle et sociale en assurant des fonctions d’accueil, d’information, d’orientation et d’accompagnement à l’accès à la formation professionnelle initiale ou continue, ou à un emploi. Ainsi, au regard de leur large champ de compétences, les missions locales sont amenées à jouer un rôle en matière de santé des jeunes qu’elles accompagnent.

Désormais, la loi prévoit donc expressément que « les missions locales sont reconnues comme participant au repérage des situations qui nécessitent un accès aux droits sociaux, à la prévention et aux soins, et comme mettant ainsi en œuvre les actions et orientant les jeunes vers des services compétents qui permettent la prise en charge du jeune concerné par le système de santé de droit commun et la prise en compte par le jeune lui-même de son capital santé » (code du travail, art. L. 5314-2).

Plusieurs mesures visent à renforcer la lutte contre les nouvelles pratiques d’alcoolisation massive des jeunes connues sous le nom de « binge drinking ». Par exemple, le fait d’inciter à une consommation excessive d’alcool dans le cadre de séances de bizutage est désormais puni de 6 mois d’emprisonnement et de 7 500 € d’amende (code pénal, art. 225-16-1). La loi prohibe aussi l’offre, à titre gratuit ou onéreux, à un mineur de tout objet incitant directement à la consommation excessive d’alcool (CSP, art. L. 3342-1). Un décret est venu préciser les objets visés par cette disposition(4) : il s’agit des jeux, vêtements, accessoires de mode, éléments décoratifs, ustensiles et accessoires pour appareils électroniques dont la présentation, le logo, la dénomination ou le slogan incitent directement à la consommation excessive d’alcool par un mineur.

La loi comporte également plusieurs dispositions visant à renforcer la lutte contre le tabac. Il est, notamment, interdit de fumer en voiture en présence d’un mineur. Le vapotage est interdit dans les établissements scolaires et les établissements destinés à l’accueil, à la formation et à l’hébergement des mineurs. La loi prohibe également les cigarettes aromatisées et instaure le « paquet neutre » (CSP, art. L. 3511-2-3, L. 3511-6-1, L. 3511-7-1 et L. 3511-7-2).

D’autres mesures visent à protéger l’enfant à naître des méfaits du tabagisme passif. Parmi elles, figure la possibilité pour les sages-femmes de prescrire des substituts nicotiniques à l’entourage des femmes enceintes (CSP, art. L. 4151-4). La loi prévoit aussi la mise en place, à titre expérimental pendant 3 ans, dans certaines régions, d’une consultation et d’un suivi spécialisés pour inciter les femmes enceintes à arrêter de fumer (art. 35 de la loi).

La loi « santé » modernise la stratégie de prévention en l’adaptant aux problématiques de santé spécifiques de certains publics. D’une part, elle entend encourager l’autonomie des personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), des malades chroniques ou encore des personnes handicapées. D’autre part, elle vise à renforcer la prévention pour les publics les plus à risques, à savoir les détenus et les usagers de drogue. Elle comporte par ailleurs des mesures dédiées à la prévention des infections sexuellement transmissibles. D’autres dispositions visent en outre à lutter contre les inégalités sociales de nutrition (voir encadré, page 55).

Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection de longue durée, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient, prévoit désormais le code de la santé publique (CSP, art. L. 1172-1).

En donnant une reconnaissance légale au « sport sur ordonnance », la loi « santé » inscrit dans un cadre pérenne une pratique « en plein développement sur le terrain, mise en œuvre tous les jours par les professionnels des réseaux de soin et des centres de cancérologie », ont souligné les parlementaires partisans de cette mesure, au premier rang desquels la députée (PS) de Seine-Maritime, Valérie Fourneyron. Pour l’ancienne ministre des Sports, médecin du sport de formation, cela doit permettre d’inciter « encore davantage de médecins à prescrire l’activité physique », une prescription reconnue – autrement dit, prise en charge ou remboursée – « par un nombre croissant de mutuelles ». Pour Régis Juanico, député (PS) de la Loire, cette mesure répond à un double enjeu. Il s’agit, d’une part, d’un enjeu de santé publique via l’amélioration de la résistance à la maladie et de l’espérance de vie des personnes atteintes de cancer. D’autre part, c’est aussi « un moyen pour la sécurité sociale de réaliser des économies ». Par exemple, « le fait pour un diabétique de pratiquer une activité physique permet aujourd’hui de réduire de 50 % le coût total de ses soins de santé » (Rap. A.N. n° 3215, novembre 2015, Sebaoun, Laclais, Touraine, Geoffroy, Ferrand, page 299).

Les activités physiques adaptées devront être dispensées dans des conditions qui seront définies par décret (CSP, art. L. 1172-1).

Afin de maintenir ou d’accroître l’autonomie des personnes souffrant de maladies chroniques ou des personnes handicapées, l’article 92 de la loi autorise l’expérimentation, pendant 5 ans, de projets d’accompagnement sanitaire, social et administratif – également dénommés « projets pilotes d’accompagnement à l’autonomie en santé ». Le cahier des charges de l’expérimentation a été publié au Journal officiel, en annexe d’un arrêté du 17 mars dernier(5).

Avec cet accompagnement, la personne concernée doit disposer des informations, des conseils, des soutiens et des formations lui permettant de maintenir ou d’accroître son autonomie, de participer à l’élaboration de son parcours de santé, de faire valoir ses droits et de développer son projet de vie (art. 92 de la loi). Autrement dit, souligne le cahier des charges, l’objectif principal est de renforcer la capacité des personnes à opérer leurs propres choix pour préserver ou améliorer leur santé (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1). Ce, conformément aux recommandations du rapport « Cap santé ! » de juillet 2015(6).

Parmi les autres objectifs du projet d’accompagnement figurent notamment l’identification des fonctions clés en vue de la généralisation des expérimentations, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ou encore le développement des approches de promotion de la santé, le cas échéant via la mobilisation communautaire et l’éducation par les pairs, indique encore le cahier des charges (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1).

Le cahier des charges détaille par ailleurs les modalités de mise en œuvre de ces objectifs, tant sur le plan des méthodes (actions de soutien psychosocial, approche globale de la personne et de son proche entourage, éducation thérapeutique du patient…) que sur celui des valeurs (respect absolu de la volonté de la personne et de ses libertés de choix, confiance dans sa capacité de mobilisation ou d’acquisition de compétences, renforcement de ses capacités par l’information, l’éducation à la santé et le soutien…) (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1).

Les projets d’accompagnement s’adressent aux personnes handicapées, aux personnes souffrant d’une maladie chronique et aux personnes qui sont particulièrement exposées au risque d’une telle maladie. Ils peuvent également bénéficier à l’entourage de la personne concernée, avec son accord (art. 92 de la loi). Plus précisément, indique le cahier des charges de l’expérimentation, ces projets doivent s’adresser aux personnes qui présentent une ou des vulnérabilités en santé, à savoir (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1) :

→ l’éloignement du système de santé ;

→ l’isolement géographique, familial ou social ;

→ les pratiques à risques ;

→ l’environnement juridique et sanitaire défavorable ;

→ la précarité.

L’entrée dans un projet d’accompagnement est subordonnée au consentement de la personne intéressée. Celle-ci doit être dûment informée du fait que les informations strictement nécessaires au projet d’accompagnement et relatives à son état de santé peuvent être échangées et partagées dans les conditions fixées par l’article L. 1110-4 du code de la santé publique(7) (art. 92 de la loi). Les porteurs de projet doivent définir les modalités de recueil du consentement des bénéficiaires aux stratégies d’accompagnement proposées et s’assurer que le secret professionnel est respecté (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1).

La personne intéressée peut bénéficier d’un plan personnalisé de soins et d’accompagnement élaboré par son équipe de prise en charge ou équipe de soins. Ce plan doit être régulièrement actualisé pour tenir compte de l’évolution de l’état de santé du patient et de ses conditions de vie (art. 92 de la loi).

Les projets d’accompagnement reposent sur la mobilisation de compétences humaines, relayées le cas échéant par des outils numériques, indique le cahier des charges. L’accompagnement doit être multidimensionnel sur la base de différents outils susceptibles d’accroître l’autonomie des personnes : outils d’information sur la prévention et sur la maladie elle-même, outils de soutien pour l’accès aux droits et aux prestations, outils de médiation et de formation, notamment (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1).

Délimités territorialement, les projets doivent privilégier la proximité et l’accessibilité en incluant, le cas échéant, la mobilité des équipes « projets » et des actions vers les populations concernées. L’accès à un ou des lieux accessibles doit en outre être identifié et garanti (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1).

L’évaluation des actions mises en place doit être réalisée en lien avec les usagers (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1).

La sélection des projets d’accompagnement s’effectue dans le cadre d’un appel à projets lancé le 13 juin dernier par le ministère des Affaires sociales et de la Santé(8).

Selon le cahier des charges de l’expérimentation, sont éligibles à l’appel à projets (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1) :

→ les associations d’usagers (de préférence agréées) ainsi que les associations et organismes de promotion de la santé et d’éducation pour la santé ;

→ les structures ou équipes sanitaires et médico-sociales qui s’appuient prioritairement sur des professionnels formés à l’éducation thérapeutique ou œuvrant sur les déterminants de santé ;

→ les assureurs obligatoires et complémentaires ;

→ les collectivités territoriales.

La sélection des projets est effectuée par un comité national chargé de l’évaluation des offres, après transmission des dossiers recevables par les ARS (arrêté du 17 mars 2016, annexe 1). Les modalités de sélection et d’évaluation des candidatures sont détaillées par le cahier des charges de l’expérimentation. Les projets sélectionnés ainsi que leur périmètre territorial seront définis par arrêté du ministre chargé de la santé (art. 92 de la loi).

Chaque projet d’accompagnement doit faire l’objet d’une convention pluriannuelle de 5 ans avec l’agence régionale de santé, sur la base de laquelle les financements sont alloués annuellement. Sans préjudice de financements complémentaires prévus, le cas échéant, par cette convention, les dépenses nouvelles liées aux projets pilotes sont imputées sur la dotation des régimes obligatoires de base d’assurance maladie au fonds d’intervention régional des ARS. Le cofinancement des projets pilotes est encouragé dans une logique de pérennisation (art. 92 de la loi ; arrêté du 17 mars 2016, annexe 1).

En vue de l’éventuelle généralisation des projets d’accompagnement, les ARS participant à l’expérimentation sont chargées d’en assurer un suivi et une évaluation annuelle. Cette évaluation peut croiser des données relatives à la prise en charge sanitaire, sociale et médico-sociale, sous réserve du respect de l’anonymat et de l’impossibilité d’identifier directement ou indirectement les bénéficiaires des projets d’accompagnement. De son côté, après avis de la conférence nationale de santé, le gouvernement devra présenter au Parlement un rapport évaluant l’ensemble de l’expérimentation au plus tard 3 mois avant son terme (art. 92 de la loi).

Pour permettre aux personnes détenues d’accéder aux soins offerts à l’ensemble de la population et de saisir l’occasion d’une prise en charge sanitaire qui facilite leur réinsertion, la loi renforce les examens de santé dont elles peuvent bénéficier au cours de leur incarcération, avec en ligne de mire les addictions et la santé bucco-dentaire.

La loi du 26 janvier 2016 complète le bilan de santé « addictions » instauré par la loi pénitentiaire de 2009 à destination des personnes détenues lors de leur incarcération. Pour mémoire, ce bilan est effectué à titre préventif, dans un but de santé publique et dans l’intérêt du patient. Il reste confidentiel. Ainsi, toute personne détenue doit se voir proposer, au début de son incarcération, un bilan de santé relatif à sa consommation, sans changement, de stupéfiants, d’alcool et de tabac ainsi que, dorénavant, de médicaments psychotropes (loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009, art. 51 modifié).

La loi « santé » prévoit également qu’une évaluation de l’état dentaire de la personne détenue au début de son incarcération pourra être expérimentée dans certains établissements pénitentiaires jusqu’au 1^er janvier 2018. Les modalités de cette expérimentation doivent être définies par arrêté (loi n° 2009-1436 du 24 novembre 2009, art. 51 modifié). Selon les travaux et les débats parlementaires, l’idée est de « généraliser l’offre de soins dentaires en prison » car « plus de 30 % des consultations spécialisées demandées par les détenus concernent des soins dentaires » (Rap. Sén. n° 653, juillet 2015, Milon, Deroche et Doineau, page 142 ; J.O.A.N. [C.R.] n° 46 [2] du 8-04-15, page 17).

Le cadre législatif de la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue est consolidé avec une définition plus détaillée des actions qui en relèvent et un élargissement de son champ d’application à la réduction des dommages. Ainsi, on parle désormais de « politique de réduction des risques et des dommages ». Cette politique – dont la définition relève de l’Etat – vise donc à prévenir les dommages sanitaires, psychologiques et sociaux, la transmission des infections et la mortalité par surdose liée à la consommation de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants (CSP, art. L. 3411-7 et L. 3411-8).

La mise en œuvre de la politique de réduction des risques et des dommages comprend et permet les actions visant à (CSP, art. L. 3411-8) :

→ délivrer des informations sur les risques et les dommages associés à la consommation de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants ;

→ orienter les usagers de drogue vers les services sociaux et les services de soins généraux ou de soins spécialisés, afin de mettre en œuvre un parcours de santé adapté à leur situation spécifique et d’améliorer leur état de santé physique et psychique et leur insertion sociale ;

→ promouvoir et distribuer des matériels et produits de santé destinés à la réduction des risques ;

→ promouvoir et superviser les comportements, les gestes et les procédures de prévention des risques. La supervision consiste à mettre en garde les usagers contre les pratiques à risques, à les accompagner et à leur prodiguer des conseils relatifs aux modalités de consommation des substances psychoactives ou classées comme stupéfiants afin de prévenir ou de réduire les risques de transmission des infections et les autres complications sanitaires. Elle ne comporte aucune participation active aux gestes de consommation ;

→ participer à l’analyse, à la veille et à l’information, à destination des pouvoirs publics et des usagers, sur la composition, sur les usages en matière de transformation et de consommation et sur la dangerosité des substances consommées.

(A noter) L’application de la politique de réduction des risques et des dommages aux personnes détenues est désormais inscrite noir sur blanc dans le code de la santé publique (CSP, art. L. 3411-8).

La loi indique que les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (Caarud) concourent désormais, avec les autres dispositifs, à la politique de réduction des risques et des dommages. Les actions de réduction des risques et des dommages sont conduites selon les orientations définies par un document national de référence approuvé par décret, est-il encore précisé (CSP, art. L. 3411-9).

(A noter) Bien qu’ayant étendu leurs missions à la réduction des dommages, la loi n’a pas modifié l’appellation des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue au sein du code de la santé publique et du code de l’action sociale et des familles. Toutefois, rappelons que, dans le cadre de l’expérimentation de salles de consommation à moindre risque par les Caarud, ceux-ci sont rebaptisés « centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour usagers de drogue »(9).

Par ailleurs, la recherche en matière de réduction des risques et des dommages est inscrite parmi les missions de l’Institut national de l’enseignement, de la recherche, de l’information et de la prévention sur les toxicomanies (CSP, art. L. 3411-3). Rappelons que, prévu par la loi du 31 décembre 1987 relative à la lutte contre le trafic des stupéfiants et modifiant certaines dispositions du code pénal, cet organisme n’a jamais été créé. Ses fonctions sont exercées pour partie par l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (créé en 1993), et pour partie par l’Institut national de prévention en santé, qui est intégré aujourd’hui au sein de la nouvelle agence Santé publique France(10).

La loi entend sécuriser juridiquement les acteurs de la réduction des risques et des dommages au regard de leur responsabilité pénale en raison du risque de commission d’infractions liées à l’usage illicite de produits stupéfiants. Ainsi, elle prévoit que « l’intervenant agissant conformément à sa mission de réduction des risques et des dommages bénéficie de la protection mentionnée à l’article 122-4 du code pénal ». Autrement dit, les acteurs de la réduction des risques et des dommages ne sont pas pénalement responsables lorsqu’ils accomplissent un acte prescrit ou autorisé par des dispositions législatives ou réglementaires (CSP, art. L. 3411-8). Selon les débats parlementaires, le terme « intervenant » recouvre à la fois les professionnels et les personnels bénévoles afin de tenir compte à la fois de « l’activité des Caarud, animés très largement par des acteurs associatifs bénévoles, ainsi que des différents types d’actions de réduction des risques et des dommages » (J.O.A.N. [C.R.] n° 46 du 8-04-15, page 3603).

La loi du 26 janvier 2016 entend améliorer la prévention des infections sexuellement transmissibles (IST), au premier rang desquelles le VIH, en autorisant les traitements de prévention au sein des centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). Elle étend en outre les missions des centres de planification.

La loi autorise les CeGIDD à délivrer les traitements préventifs du VIH et des hépatites virales – également dénommés « prophylaxie pré-exposition » – qui figurent sur une liste arrêtée par le ministre chargé de la santé (CSP, art. L. 3121-2).

Concrètement, cette mesure vise le Truvada, en tant que traitement préventif du VIH pour les personnes séronégatives très exposées à un risque de contamination(11). Elle est effective depuis le 11 juin dernier, à la suite de la publication au Journal officiel d’un arrêté fixant la liste des traitements préventifs assurés par les CeGIDD(12). Elle permet la prise en charge à 100 % du traitement dans les « structures qui travaillent au contact des populations les plus exposées au risque de contamination », après que la ministre de la Santé l’a autorisée, fin 2015, à l’hôpital, ont rappelé les services de Marisol Touraine dans un communiqué.

Dans le domaine des maladies transmissibles par voie sexuelle, les missions des centres de planification et d’éducation familiale étaient auparavant limitées aux activités de dépistage et de traitement. La loi les élargit à la prévention de ces maladies, ce qui inclut désormais explicitement la réalisation de vaccinations (papillomavirus humain et hépatite B, notamment). Les dispositions relatives au respect de l’anonymat ne sont pas applicables en matière de vaccination, indique la loi (CSP, art. L. 2311-5).

À SUIVRE

Jeunes. La loi comprend plusieurs dispositions en vue d’améliorer la prévention chez les jeunes dont, entre autres, la création d’un parcours éducatif de santé, un accès facilité à la contraception d’urgence auprès de l’infirmerie scolaire et le renforcement de la lutte contre l’alcool et le tabac.

Accompagnement à l’autonomie en santé. Afin de renforcer la capacité des malades chroniques et des personnes handicapées à opérer leurs propres choix en matière de santé, la loi autorise l’expérimentation de projets pilotes d’accompagnement à l’autonomie pour une durée de 5 ans.

Usagers de drogue. Elargie à la réduction des dommages, la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue fait l’objet d’une définition plus détaillée en termes d’actions mises en œuvre et de responsabilité pénale des acteurs.

Dans ce numéro

I. La santé des jeunes

A. La promotion de la santé en milieu scolaire

B. L’information des jeunes sur la prévention

C. La reconnaissance du rôle des missions locales

D. La lutte contre l’alcool et le tabac

II. Des stratégies de prévention modernisées

A. Les actions en faveur de populations spécifiques

B. La prévention des IST

Dans un prochain numéro

III. Un accès facilité au dépistage du VIH et des hépatites

IV. La création d’une Agence nationale de santé publique

Redéfinissant la politique de santé, la loi du 26 janvier 2016 met fin au double pilotage partagé entre l’Etat pour la prévention, la sécurité sanitaire et les soins hospitaliers, d’une part, et l’assurance maladie pour les soins de ville, le remboursement et l’indemnisation, d’autre part. « La politique de santé relève de la responsabilité de l’Etat », énonce désormais l’article L. 1411-1 du code de la santé publique (CSP). Les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent, quant à eux, à la mise en œuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent, dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des conventions les liant à l’Etat. Ils sont chargés de poursuivre les objectifs, définis par l’Etat et déclinés par les agences régionales de santé, visant à garantir la continuité, la coordination et la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’une répartition territoriale homogène de l’offre de services de prévention et de soins (CSP, art. L. 1411-2).

Dans ce cadre, la politique de santé tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l’amélioration de l’état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé, l’égalité entre les femmes et les hommes, la meilleure sécurité sanitaire possible et l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins. Elle doit en outre être adaptée aux besoins des personnes en situation de handicap et de leurs aidants familiaux. Cette politique comprend, notamment (CSP, art. L. 1411-1) :

• la prévention collective et individuelle, tout au long de la vie, des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d’autonomie, notamment par la définition d’un parcours éducatif de santé de l’enfant, par l’éducation pour la santé, par la lutte contre la sédentarité et par le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives à tous les âges ;

• l’animation nationale des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile ;

• l’organisation de parcours de santé qui visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et les collectivités territoriales, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population, en tenant compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières de chaque territoire, afin de concourir à l’équité territoriale ;

• la prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l’accident et du handicap par le système de protection sociale ;

• l’information de la population et sa participation, directe ou par l’intermédiaire d’associations, aux débats publics sur les questions de santé et aux processus d’élaboration et de mise en œuvre de la politique de santé. Par exemple, tout projet de loi portant sur la politique de santé(13) doit faire l’objet d’une concertation préalable avec, notamment, l’Union nationale des associations d’usagers du système de santé(14).

La politique de santé est conduite dans le cadre de la stratégie nationale de santé définie par le gouvernement(15). Celle-ci détermine, de manière pluriannuelle, des domaines d’actions prioritaires et des objectifs d’amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie. La stratégie nationale de santé doit en particulier fixer les priorités de la politique de santé de l’enfant ainsi que des objectifs propres en outre-mer au vu d’une évaluation des données épidémiologiques et des risques sanitaires spécifiques de ces territoires. Sa mise en œuvre fait l’objet d’un suivi annuel et d’une évaluation pluriannuelle dont les résultats sont rendus publics (CSP, art. L. 1411-1-1 et L. 1411-10).

Enfin, précise la loi, la politique de santé doit contribuer à la prévention et au diagnostic précoce des troubles du comportement alimentaire (CSP, art. L. 3231-1 A, nouveau).

L’article 11 de la loi « santé » instaure le droit pour toute personne d’être informée, par les professionnels de santé, sur l’ensemble des méthodes contraceptives et d’en choisir une librement. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser (CSP, art. L. 5134-1 modifié).

Plusieurs mesures de la loi du 26 janvier 2016 visent à « orienter la population vers des comportements plus favorables à la santé », « créer des environnements propices à une nutrition adaptée » et « agir efficacement sur la qualité de l’information nutritionnelle dont disposent les consommateurs », selon son exposé des motifs.

Un étiquetage nutritionnel simplifié

« Pour réduire les inégalités sociales en matière d’accès à une alimentation équilibrée, il est nécessaire que l’information nutritionnelle puisse devenir pour tous un élément du choix alimentaire au même titre que le prix, la marque, la présentation et aider chacun dans ses choix pour sa santé », explique l’exposé des motifs. L’objectif est de lutter contre le risque de surpoids et d’obésité qui est « étroitement corrélé à la catégorie sociale ». Ainsi, pour faciliter l’information nutritionnelle du consommateur, et en particulier des familles aux revenus les plus modestes, la loi prévoit que la déclaration nutritionnelle obligatoire qui doit figurer sur les denrées alimentaires peut être accompagnée de graphiques ou de symboles (code la santé publique [CSP], art. L. 3232-8). Un décret du 19 juillet 2016(16) précise que cette forme de présentation complémentaire à la déclaration nutritionnelle consiste en une signalétique conforme à un cahier des charges qui sera fixé par arrêté sur la base des conclusions d’une « évaluation préalable […] en conditions réelles d’achat » (CSP, art. R. 3232-7 et décret du 19 juillet 2016, art. 2). En clair, cet étiquetage nutritionnel simplifié sera validé à l’issue d’une expérimentation lancée le 26 septembre dernier. Celle-ci doit se dérouler dans 60 supermarchés situés dans quatre régions (Ile-de-France, Hauts-de-France, Normandie et Auvergne-Rhône-Alpes) pendant 10 semaines, a fait savoir la direction générale de la santé (DGS) dans un communiqué. Les résultats de l’expérimentation sont attendus en décembre prochain. Un seul système d’information nutritionnelle sera recommandé par les pouvoirs publics et s’appliquera de façon facultative – sur la base du volontariat des entreprises de l’agroalimentaire et des distributeurs – à partir du premier semestre 2017, a encore indiqué la DGS.

Un rapport sur l’information nutritionnelle

L’article 15 de la loi prévoit par ailleurs que le gouvernement doit remettre au Parlement un rapport sur l’information nutritionnelle dans la restauration collective pour permettre aux élèves fréquentant la cantine de faire des choix nutritionnels adaptés à leur santé et à leur activité physique.

L’interdiction des « fontaines à soda ».

A compter du 26 janvier 2017(17), la mise à disposition, en accès libre, sous forme d’offre à volonté gratuite ou pour un prix forfaitaire, de boissons avec ajout de sucres ou d’édulcorants de synthèse sera interdite dans les établissements scolaires et les établissements destinés à l’accueil, à la formation et à l’hébergement des mineurs, ainsi que, de façon plus générale, dans tous les lieux de restauration ouverts au public. Autrement dit, il s’agit de proscrire les « fontaines à soda ». La liste des catégories de boissons concernées par cette mesure sera fixée par arrêté (CSP, art. L. 3232-9).