Selon une enquête de l’Observatoire citoyen des restes à charge en santé, composé du Collectif interassociatif sur la santé (CISS), du magazine 60 millions de consommateurs et de la société Santéclair, les patients en affections de longue durée (ALD) auraient en moyenne 752 € par an de reste à charge malgré un dispositif prévoyant une prise en charge à 100 % de la sécurité sociale(1). En effet, comme pour tous les assurés sociaux, les remboursements de l’assurance maladie ne correspondent pas forcément aux tarifs facturés (soins mal ou pas remboursés, dépassements d’honoraires, franchises médicales…). « Or c’est bien sur le « tarif sécu » que s’applique la prise en charge à 100 % au titre de l’ALD, et non pas sur les prix effectivement pratiqués… d’où un différentiel sur un certain nombre de soins qui reste à la charge des patients et/ou de leur complémentaire santé », notent les auteurs de cette étude rendue publique le 25 octobre. Selon leurs calculs, les dépenses de santé totales d’une personne en ALD, évaluées, en moyenne, à 6 300 € par an, sont au final prises en charge à 88 % par l’assurance maladie. A caractéristiques d’âge et de sexe équivalentes, les dépenses de santé des personnes sans ALD s’élèvent, en moyenne, à 1 800 € par an pour une prise en charge à 63 %, soit un reste un charge de 673 €. Comparant ce montant aux 752 € des patients en ALD, l’observatoire juge que ce dispositif de prise en charge « fonctionne plutôt bien pour ramener le reste à charge après remboursement de l’assurance maladie obligatoire à des niveaux comparables à ceux observés pour les assurés hors ALD ».
Cependant, parmi les 10 % des personnes en ALD devant supporter les plus importantes dépenses de santé, ce reste à charge moyen est de 1 700 € par an, une somme pouvant « exploser dans certains cas pour atteindre plusieurs milliers, voire dizaines de milliers d’euros ». L’étude montre par ailleurs que les complémentaires santé permettent de prendre en charge de 36 à 89 % du reste à charge moyen après remboursement de l’assurance maladie obligatoire. « Or l’accès à ces contrats représente aussi un coût pour les usagers qu’il faut considérer », soulignent les auteurs. Qui recommandent, « pour ceux n’ayant pas accès à un contrat collectif », de choisir une complémentaire santé en fonction des besoins de soins liés à leur état de santé, de leurs contraintes ou exigences en matière de prise en charge et des soins et prestations non prises en charge par la sécurité sociale.
Au final, « les personnes en ALD subissent les mêmes limites de prise en charge de certains soins que l’ensemble de la population [mais] leur situation est aggravée par le fait qu’elles doivent plus fréquemment avoir recours à ces soins, et donc être confrontées aux restes à charge correspondants ». Enfin, « le système de l’ALD apparaît complexe aux yeux de beaucoup de patients qui ne savent souvent pas avec précision ce qui fait l’objet d’une prise en charge à 100 % ou pas », relève l’observatoire. Qui estime que « cette complexité est potentiellement vecteur d’inégalités de traitements entre assurés sociaux, voire d’inégalités d’accès aux soins ».
(1) Etude en ligne sur