Dépendance : les scénarios du CAE pour améliorer la prise en charge

Face à l’augmentation du nombre de personnes de plus de 60 ans en situation de dépendance – qui se situerait, malgré une mesure difficile, entre 1,24 million de bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et près de 7 millions de personnes déclarant une limitation « fonctionnelle » –, le Conseil d’analyse économique (CAE) a publié, le 13 octobre dans une note d’analyse, des recommandations visant à améliorer les politiques publiques de prise en charge de la dépendance(1).

« L’action publique en direction des personnes dépendantes doit concilier des objectifs en partie contradictoires : améliorer la qualité de services de prise en charge, offrir une couverture efficace et équitable du risque de dépendance, maîtriser les dépenses publiques », rappelle le CAE dans un communiqué accompagnant la publication de la note. Certes, estime-t-il, la loi d’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015, entrée en vigueur le 1^er janvier dernier, « apporte des avancées en la matière ». Mais, explorant les éléments de diagnostic n’ayant pas fait l’objet d’un débat approfondi lors de la discussion sur la loi, le conseil identifie « des pistes d’action complémentaires pour diversifier l’offre de prise en charge, améliorer sa régulation et pour renforcer l’efficacité des financements ».

Le coût total de la dépendance se situe, pour 2014, entre 41 et 45 milliards d’euros, soit une dépense publique d’environ 23,5 milliards d’euros et un reste à charge pour les ménages estimé entre 17 et 21 milliards d’euros, avec des perspectives de progression de l’ordre de 0,3 à 0,7 point de PIB d’ici à 2040, indique le CAE. Pour répondre aux insuffisances du financement actuel, l’instance suggère deux options de réforme.

La première propose, « sans toucher à l’architecture actuelle », trois mesures visant à « asseoir le financement public sur le mode de prise en charge le moins onéreux compte tenu du niveau de dépendance de la personne », à « remplacer le système actuel combinant APA et aide sociale à l’hébergement par une seule prestation, une “APA-étendue” qui couvrirait l’ensemble des dépenses de dépendance autres que les soins, y compris le surcoût d’hébergement dû à la dépendance » et, enfin, à instaurer « un prêt-dépendance pour faciliter la mobilisation du patrimoine immobilier des ménages ».

La seconde option, plus radicale, consisterait à « instaurer une assurance obligatoire contre le risque de dépendance lourde ». Cette assurance couvrirait l’ensemble de la population car « les cas de dépendance lourde (GIR 1, 2 et 3) sont peu fréquents ou durables, mais avec des restes à charge élevés », en conservant « un financement public sous conditions de ressources pour les situations de dépendance légère ».

Par ailleurs, l’aide apportée aux personnes âgées « s’organise principalement autour de deux types de prise en charge, pensés comme deux réponses successives à l’aggravation de la dépendance, constate le CAE : la prise en charge à domicile et en établissement d’hébergement collectif ». Le choix entre les deux est largement influencé par l’âge et le degré de dépendance, mais aussi par l’environnement familial, les ressources et le niveau d’équipement territorial, relève le conseil, qui considère que « le caractère très polarisé de l’offre », entre maintien à domicile et établissement médicalisé, « répond mal aux situations de dépendance intermédiaire ».

Les auteurs de la note jugent donc nécessaire de « diversifier l’offre de prise en charge », en assouplissant « les procédures d’autorisation pour la création de places en établissement médicalisées », et en analysant « la demande potentielle pour les différentes formes de résidences à services intégrés ».

En outre, estimant que les modalités de tarification publique ne sont pas de nature « à élever la qualité des prises en charge, que ce soit en établissement ou à domicile », ils proposent d’instaurer « des normes minimales d’encadrement » en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et de collecter des informations sur la qualité de la prise en charge afin « d’adapter la tarification des établissements aux besoins des résidents ». A cet égard, le CAE rappelle que « les difficultés pour recruter et conserver le personnel expliquent pour partie les faibles taux d’encadrement observés en établissement d’hébergement : 44,4 % des EHPAD font [en effet] face à des difficultés de recrutement », et c’est le cas d’un recruteur sur deux dans l’aide à domicile. Différentes mesures publiques ont été mises en place pour accompagner le mouvement de professionnalisation engagé depuis plusieurs années, mais elles restent insuffisantes, juge le conseil. Il suggère donc de revaloriser les carrières, en améliorant les rémunérations dans les filières gérontologiques et, notamment, dans le secteur de l’aide à domicile, et en favorisant « une organisation du travail qui aide les salariés à faire face à la charge physique et émotionnelle de ces métiers ».