Pris en application de la loi du 26 janvier 2016 de « modernisation de notre système de santé »(1), un décret précise les missions des fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes et les modalités de mise en place des plates-formes territoriales d’appui par les agences régionales de santé (ARS).
Pour mémoire, la loi a institué des fonctions d’appui à la prise en charge des patients relevant de parcours de santé complexes, c’est-à-dire lorsque l’état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux dans le but de prévenir les hospitalisations inutiles ou évitables ainsi que les ruptures de parcours.
Le décret prévoit que l’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes comprend trois types de missions :
→ l’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire ;
→ l’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient. Cette mission comprend :
– l’évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations,
– l’appui à l’organisation de la concertation pluri-professionnelle,
– la planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des interventions auprès du patient, dont l’organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile,
– l’appui à la coordination des interventions autour du patient ;
→ le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination. Cette mission comprend notamment la diffusion d’outils pour le repérage et l’évaluation des situations complexes, l’aide à l’élaboration et à la diffusion de protocoles pluriprofessionnels.
Les fonctions d’appui sont organisées dans un objectif de réponse aux besoins de la population et aux demandes des professionnels. Les modalités de leur mise en œuvre reposent sur les diagnostics territoriaux existants et partagés entre l’ARS, les acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaire, social et médico-social ainsi que les usagers, indique encore le décret.
Pour mettre en œuvre les fonctions d’appui, l’ARS peut constituer une ou plusieurs plates-formes territoriales d’appui, sur la base des initiatives des acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaire, social et médico-social. Une priorité est donnée aux initiatives des professionnels de santé de ville visant un retour et un maintien à domicile et, lorsqu’elles existent, des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé. Ce sont ces acteurs qui élaborent le projet de plate-forme et désignent l’opérateur en charge de la mise en œuvre des missions d’appui. A défaut d’initiative de leur part, l’ARS peut les réunir pour définir les modalités d’élaboration du projet de la plate-forme et, le cas échéant, désigne l’opérateur.
Le projet de plate-forme est adressé par l’opérateur à l’ARS pour approbation. Ce projet définit notamment le territoire d’action et les services offerts, le rôle de l’opérateur et les modalités selon lesquelles il rend compte de son action, le schéma cible d’organisation de la plate-forme et les étapes de sa mise en place, la ou les composantes de la plate-forme, les modalités d’élaboration d’un guichet intégré et le budget prévisionnel. Est qualifié de composante de la plate-forme le dispositif, l’acteur ou le professionnel sanitaire, social ou médico-social participant à la mise en œuvre de ses missions.
Après approbation par l’ARS, une convention – signée entre l’agence, l’opérateur et, le cas échéant, les composantes de la plate-forme – identifie, notamment, le projet de la plate-forme, le rôle de l’opérateur, les engagements des signataires dont les financements alloués par l’ARS, ainsi que les missions que chaque composante met en œuvre.
Les plates-formes font l’objet d’une évaluation annuelle mise en place par l’ARS avec les acteurs du système de santé et les usagers.
La plate-forme territoriale d’appui vient en soutien à l’ensemble des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui ont besoin de recourir à des compétences complémentaires pour les patients relevant d’un parcours de santé complexe. C’est le médecin traitant, ou un médecin en lien avec ce dernier, qui déclenche le recours à la plate-forme. Le patient doit être informé du recours à la plate-forme afin de pouvoir exercer son droit d’opposition.