Loi « santé » : les mesures relatives au secteur médico-social

Adoptée après plus de un an de débats houleux, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé comporte plusieurs dispositions qui intéressent plus spécifiquement le secteur médico-social.

Dans le champ du handicap, sa mesure « phare » consiste dans la mise en place d’un dispositif d’orientation permanent visant à éviter les ruptures de parcours des personnes handicapées. Dans la même veine, la reconnaissance légale du « dispositif ITEP » vise à fluidifier le parcours des enfants et des adolescents accueillis. Dans le domaine des addictions, la loi « santé » autorise – enfin – l’expérimentation de salles de consommation à moindre risque, également connues sous l’appellation plus controversée de « salles de shoot ». Elle comporte également plusieurs mesures qui ont un impact sur l’autorisation des établissements et services médico-sociaux (ESMS).

D’une façon générale, rappelons que la loi prend mieux en compte la question de la santé des personnes handicapées. C’est le cas, notamment, dans le domaine de la prévention et de la promotion de la santé avec l’expérimentation de projets pilotes d’accompagnement à l’autonomie en santé(1). La loi comporte en outre une série de mesures dans le domaine de la santé mentale, de la réduction des risques pour les usagers de drogue ou encore de la prévention des maladies infectieuses transmissibles (VIH…), qui ont fait l’objet d’une présentation synthétique dans un précédent dossier(2).

Dans le domaine du handicap, les dispositions de la loi « santé » visent principalement à améliorer la fluidité des parcours des personnes handicapées et à éviter les ruptures de ces parcours conduisant à une absence de prise en charge adaptée. C’est à cet objectif que répondent deux mesures : d’une part, la mise en place d’un dispositif d’orientation permanent via l’élaboration d’un plan d’accompagnement global (PAG) par la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) et, d’autre part, la généralisation du fonctionnement en dispositif des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP). La loi entend par ailleurs faciliter l’accès des personnes handicapées aux équipements techniques coûteux via l’instauration d’un dispositif de tiers payant pour certaines aides financées par la prestation de compensation du handicap.

Afin d’éviter que des personnes handicapées restent sans solution de prise en charge adaptée en France ou soient contraintes de s’exiler en Belgique, la loi prévoit que la MDPH doit élaborer un plan d’accompagnement global opposable aux différents acteurs de la prise en charge. Cette mesure donne un fondement législatif au dispositif d’orientation permanent, également appelé mécanisme de double orientation, préconisé par le rapport « Zéro sans solution »(3).

Ce dispositif, qui devra être applicable au plus tard le 31 décembre 2017, a commencé à se déployer dans 23 départements volontaires – dits départements « pionniers » – depuis le 10 novembre 2015 dans le cadre de la feuille de route « une réponse accompagnée pour tous »(4). L’idée, a résumé la secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées lors de cette journée officielle de lancement, est de mettre fin à la « politique de la chaise vide » en permettant à la MDPH de convoquer l’ensemble des acteurs susceptibles d’apporter leur contribution afin de « proposer des solutions de proximité sur mesure ».

(A noter) Les agences régionales de santé (ARS) ont déjà reçu des consignes pour limiter les départs non souhaités de personnes handicapées dans les établissements sociaux et médico-sociaux wallons(5). Une instruction du 22 janvier dernier précise à cet effet que la définition, l’organisation et la mise en œuvre des réponses adéquates doivent s’effectuer via le dispositif d’orientation permanent dans les départements « pionniers ». Dans les autres départements, une organisation ad hoc doit être mise en place, soit par anticipation de la loi « santé », soit en s’appuyant sur le dispositif de gestion des situations critiques prévu par la circulaire du 22 novembre 2013(6).

Un plan d’accompagnement global est élaboré sur proposition de l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH dans les situations suivantes (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 114-1-1 modifié) :

→ en cas d’indisponibilité ou d’inadaptation des réponses connues ;

→ en cas de complexité de la réponse à apporter, ou de risque ou de constat de rupture du parcours de la personne.

La personne handicapée ou son représentant légal peut également formuler une demande de PAG (CASF, art. L. 114-1-1 modifié). Toutes les notifications de décision de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) de la MDPH doivent mentionner cette possibilité (CASF, art. L. 146-9 modifié).

Un plan d’accompagnement global peut également être proposé dans la perspective d’améliorer la qualité de l’accompagnement selon les priorités définies par délibération de la commission exécutive de la MDPH et revues annuellement (CASF, art. L. 114-1-1 modifié).

Le plan d’accompagnement global ne peut être établi qu’avec l’accord de la personne handicapée ou de ses parents lorsqu’elle est mineure ou de son représentant légal. Plus précisément, cela signifie que son élaboration par l’équipe pluridisciplinaire requiert l’accord préalable de la personne concernée ou de son représentant légal lorsque ces derniers n’en ont pas fait la demande (CASF, art. L. 114-1-1 modifié). De plus, toutes les décisions prises par la CDAPH relatives au PAG ne sont valables qu’après l’accord exprès de la personne handicapée ou de son représentant légal (CASF, art. L. 146-9 modifié).

Déjà chargée par la loi « handicap » de 2005 d’évaluer les besoins de compensation de la personne handicapée et de proposer à la CDAPH un plan personnalisé de compensation du handicap, l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH doit désormais proposer au sein de celui-ci un plan d’accompagnement global. En effet, la loi prévoit que le plan personnalisé de compensation du handicap comprend l’orientation de la personne handicapée ainsi que, le cas échéant, un plan d’accompagnement global. Celui-ci doit être actualisé chaque fois que nécessaire et au moins une fois par an. Un décret doit définir les informations nécessaires à l’élaboration des PAG, que les agences régionales de santé (ARS), les services de l’Etat et les collectivités territoriales sont chargés de recueillir et de transmettre à la MDPH (CASF, art. L. 114-1-1 et L. 146-8 modifiés).

Sur convocation du directeur de la MDPH, l’équipe pluridisciplinaire peut réunir un groupe opérationnel de synthèse composé des professionnels et des institutions ou services susceptibles d’intervenir dans la mise en œuvre d’un PAG. La personne handicapée, ou son représentant légal, fait partie du groupe opérationnel de synthèse, a la possibilité d’en demander la réunion et peut être assistée par une personne de son choix (CASF, art. L. 146-8 modifié).

Le plan d’accompagnement global doit identifier nominativement les établissements et les services sociaux ou médico-sociaux ou les dispositifs intégrés correspondant aux besoins de l’enfant, de l’adolescent ou de l’adulte. Il doit préciser la nature et la fréquence de l’ensemble des interventions requises dans un objectif d’inclusion : éducatives et de scolarisation, thérapeutiques, d’insertion professionnelle ou sociale, d’aide aux aidants. Il comporte l’engagement des acteurs chargés de sa mise en œuvre opérationnelle et désigne parmi ces derniers un coordonnateur de parcours (CASF, art. L. 114-1-1 modifié).

Lorsqu’elle a défini un plan d’accompagnement global, la CDAPH doit désigner nominativement les établissements, services de toute nature ou dispositifs qui se sont engagés à accompagner sans délai la personne (CASF, art. L. 241-6 modifié).

Si la mise en œuvre du plan le requiert, et notamment lorsque l’équipe pluridisciplinaire ne peut pas proposer une solution en mesure de répondre aux besoins de la personne, la MDPH demande à l’ARS, aux collectivités territoriales, aux autres autorités compétentes de l’Etat ou aux organismes de protection sociale membres de sa commission exécutive d’y apporter leur concours sous toute forme relevant de leur compétence (CASF, art. L. 146-8 modifié).

Les établissements et services désignés dans le cadre d’un PAG peuvent être autorisés par l’autorité ayant délivré leur autorisation à déroger à celle-ci afin d’accueillir la personne handicapée concernée (CASF, art. L. 241-6 modifié).

Toute décision de refus d’admission par l’autorité habilitée à la prononcer doit être adressée à la MDPH, à la personne handicapée ou à son représentant légal ainsi qu’à l’autorité ayant délivré l’autorisation. Elle doit mentionner les motifs du refus (CASF, art. L. 241-6 modifié).

Ces dispositions seront applicables à la date décidée par la commission exécutive de la MDPH ou, au plus tard, le 31 décembre 2017, prévoit la loi. Rappelons que la feuille de route « une réponse accompagnée pour tous » doit être mise en œuvre par une deuxième vague de départements volontaires à l’issue d’un appel à candidatures d’ici à la fin de l’année 2016. A terme, le dispositif d’orientation permanent a vocation à remplacer le dispositif de gestion des situations critiques mis en place après l’affaire « Amélie Loquet »(7).

La loi donne une base légale au fonctionnement des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques en dispositif intégré, dit « dispositif ITEP » (CASF, art. L. 312-7-1 nouveau). Pour mémoire, les instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques sont des structures médico-sociales qui accompagnent des enfants, des adolescents et des jeunes adultes qui, bien que leurs potentialités intellectuelles et cognitives soient préservées, présentent des difficultés psychologiques dont l’expression, notamment l’intensité des troubles du comportement, perturbe gravement la socialisation et l’accès aux apprentissages. Le mode d’organisation des ITEP en dispositif intégré a été expérimenté à partir de 2013 dans 6 régions sous l’impulsion de l’Association des ITEP et de leurs réseaux (AIRe). A la suite d’un bilan positif de l’expérimentation, la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et la direction générale de la cohésion sociale ont décidé de la prolonger jusqu’en 2017(8).

Le fonctionnement en dispositif intégré consiste en une organisation destinée à favoriser un parcours fluide et des modalités d’accompagnement diversifiées, modulables et évolutives en fonction des besoins des enfants, des adolescents et des jeunes adultes accueillis. Dans le cadre de ce dispositif, les ITEP doivent proposer, directement ou en partenariat, l’ensemble des modalités d’accompagnement suivantes (CASF, art. L. 312-7-1 nouveau) :

→ prestations à domicile, en milieu de vie ordinaire, en accueil familial ou dans une structure de prise en charge ;

→ accueil à titre permanent, temporaire ou selon un mode séquentiel, à temps complet ou partiel, avec ou sans hébergement, en internat, semi-internat ou externat.

Les conditions de fonctionnement en dispositif intégré feront l’objet d’un cahier des charges fixé par décret (CASF, art. L. 312-7-1 nouveau).

Le fonctionnement en dispositif intégré est subordonné à la conclusion d’une convention entre la MDPH, après délibération de sa commission exécutive, l’ARS, les organismes de protection sociale, le rectorat et les établissements et services intéressés. Ces derniers peuvent, en vue de la mise en œuvre de la convention, conclure avec la ou les autorités chargées de leur autorisation un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CASF, art. L. 312-7-1 nouveau).

Les établissements et services signataires de la convention sont par ailleurs tenus d’adresser, au plus tard le 30 juin de chaque année, à la MDPH, à l’ARS et au rectorat un bilan établi selon des modalités qui seront fixées par décret (CASF, art. L. 312-7-1 nouveau).

C’est la commission des droits et de l’autonomie qui est compétente pour désigner le dispositif intégré correspondant aux besoins de l’enfant ou de l’adolescent en lieu et place d’un établissement ou service. L’accord de l’intéressé ou de ses représentants légaux est requis. Cette désignation d’un dispositif intégré implique que la CDAPH autorise l’équipe de suivi de la scolarisation à modifier le projet personnalisé de scolarisation de l’élève handicapé, après accord de celui-ci ou de ses représentants légaux et dans des conditions qui seront fixées par décret (CASF, art. L. 312-7-1 nouveau).

Les dispositions relatives au dispositif intégré ITEP sont applicables à compter de la conclusion d’une convention et, au plus tard, le 31 décembre 2017.

Le gouvernement devra remettre au Parlement, au plus tard le 31 décembre 2017, un rapport portant sur les conséquences du fonctionnement en dispositif intégré sur le parcours des enfants, des adolescents et des jeunes adultes, ainsi que sur le fonctionnement des MDPH et des établissements et services concernés.

Conformément à l’engagement pris par le président de la République lors de la dernière conférence nationale du handicap, le 11 décembre 2014, la loi « santé » entend faciliter l’accès des personnes handicapées aux équipements techniques coûteux (fauteuil roulant, par exemple) via la mise en place d’un dispositif de tiers payant pour certaines aides financées par la prestation de compensation du handicap (PCH). Autrement dit, il s’agit de permettre aux conseils départementaux de payer directement le fournisseur du matériel correspondant à la part couverte par la PCH, et donc d’éviter aux personnes handicapées d’avancer des sommes importantes.

Pour ce faire, l’exception au caractère insaisissable de la PCH – déjà prévu pour l’élément « aide humaine » – est étendue aux autres éléments de la PCH, à l’exception de celui qui porte sur les aides animalières. Plus précisément, le dispositif de tiers payant peut donc concerner, outre les aides humaines (CASF, art. L. 245-8 modifié) :

→ les aides techniques ;

→ les aides à l’aménagement du logement et du véhicule de la personne handicapée ;

→ les aides spécifiques ou exceptionnelles.

Ce dispositif de tiers payant reste facultatif pour les départements. Selon les sénateurs (LR) Catherine Deroche et Alain Milon ainsi que la sénatrice (UDI) Elisabeth Doineau, rapporteurs de la loi au Sénat, il « ne garantit donc en aucun cas la généralisation sur l’ensemble du territoire d’un dispositif d’allocation de la PCH plus simple et plus avantageux pour ses bénéficiaires ». En outre, « des dispositifs de tiers payant sont déjà mis en place dans certains départements », ce qui fait dire aux rapporteurs que cette mesure ne devrait « avoir qu’un impact très limité sur les pratiques actuelles ». Selon eux, l’objectif « semble être de pouvoir permettre aux départements de sélectionner des fournisseurs d’aides techniques ou des prestataires susceptibles d’aménager les logements en passant avec eux une convention assurant le paiement direct de la part des dépenses financées au titre de la PCH » (Rap. Sén. n° 653, tome 1, juillet 2015, page 246).

« Rien ne garantit, par ailleurs, que la liberté de choix des bénéficiaires de la PCH puisse être préservée », ont averti les trois élus de l’opposition. En effet, ont-ils encore souligné, la loi « n’indique pas si le tiers payant intervient, ou non, après accord du bénéficiaire et quelles sont les conséquences d’un refus de ce dernier » (Rap. Sén. n° 653, tome 1, juillet 2015, page 247). Des craintes également partagées par l’Association des paralysés de France(9).

Dans le secteur médico-social, le nouvel élan donné par la loi « santé » à la politique de réduction des risques en direction des usagers de drogue – qui inclut désormais aussi la réduction des dommages – se manifeste au travers de deux mesures : la création à titre expérimental de salles de consommation à moindre risque (SCMR), d’une part, et le renforcement du rôle des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie dans le domaine de la prévention, d’autre part.

« Eviter les infections, les surdoses mortelles et les autres complications sanitaires des usagers [de drogues] les plus marginalisés en leur fournissant des conditions d’injection sécurisée et du matériel stérile », « permettre à ces usagers d’entrer en contact avec des professionnels du soin et de l’accueil médico-social, pour les inciter notamment à se soigner », et « améliorer la situation pour les riverains, dans les quartiers où les toxicomanes sont nombreux, en réduisant le nombre d’injections et la présence de seringues usagées dans l’espace public ». Tels sont les objectifs poursuivis par l’expérimentation de salles de consommation à moindre risque, a rappelé le ministère des Affaires sociales et de la Santé dans un communiqué du 25 mars dernier.

Cette expérimentation – prévue par le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives pour la période 2013-2017(10) – devait débuter à l’automne 2013 à Paris. Mais sa mise en œuvre avait été stoppée par le Conseil d’Etat qui recommandait d’en inscrire le principe dans la loi pour plus de sécurité juridique(11). C’est désormais chose faite avec l’article 43 de la loi « santé » qui autorise les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogue (Caarud) à expérimenter des SCMR à destination des usagers de drogues(12). Ces salles sont également dénommées « espaces de réduction des risques par usage supervisé » ou encore désignées par l’expression « salles de shoot », en particulier par leurs détracteurs(13). Elles doivent respecter un cahier des charges national fixé par un arrêté du 22 mars 2016(14), qui précise les modalités concrètes de l’expérimentation.

Les Caarud autorisés à mettre en place une salle de consommation à moindre risque doivent être désignés par arrêté du ministre chargé de la santé après avis du directeur général de l’ARS et en concertation avec le maire de la commune concernée et, à Paris, Lyon et Marseille, en concertation avec le maire d’arrondissement ou de secteur concerné.

Deux premiers Caarud ont ainsi été désignés par arrêtés : à Paris, il s’agit du centre géré par l’association Gaïa et, à Strasbourg, de celui qui est géré par l’association Ithaque(15).

(A noter) Les SCMR sont exemptées de la procédure d’autorisation par appel à projets et de la visite de conformité.

La SCMR doit être ouverte dans des locaux distincts de ceux qui sont habituellement utilisés dans le cadre des autres missions du Caarud, prévoit la loi. En effet, explique le cahier des charges, la consommation de substances psychoactives n’est pas autorisée dans les locaux d’un Caarud (arrêté du 22 mars 2016).

Par ailleurs, le choix du lieu d’implantation s’appuie sur les données locales relatives au nombre d’injections, aux produits, aux modes de consommation et aux habitudes des usagers. Ce lieu doit donc être situé à proximité des lieux de consommation afin d’être proche des usagers et de réduire les nuisances publiques là où elles sont le plus tangibles, indique encore le cahier des charges (arrêté du 22 mars 2016).

Les salles de consommation à moindre risque sont destinées à accueillir (arrêté du 22 mars 2016) :

→ des personnes majeures. En cas de doute, le personnel de la salle de consommation doit exiger que les intéressés établissent la preuve de leur majorité par la production d’une pièce d’identité ou de tout autre document officiel muni d’une photographie ;

→ qui sont usagers de substances psychoactives ou classées comme stupéfiants. Il s’agit d’usagers « injecteurs » de substances psychoactives qui sont vulnérables et qui cumulent les risques (précarité, forte prévalence de pathologies infectieuses, absence de domicile…) ;

→ et qui souhaitent bénéficier de conseils en réduction des risques dans le cadre d’usages supervisés.

La loi autorise les usagers à détenir les produits destinés à leur consommation personnelle et à les consommer sur place dans le respect du cahier des charges. Ils ne peuvent donc être poursuivis pour usage illicite et détention illicite de stupéfiant, précise-t-elle.

La consommation s’effectue sous la supervision d’une équipe pluridisciplinaire comprenant des professionnels de santé et du secteur médico-social, également chargés de faciliter l’accès aux soins des usagers. Par supervision, la loi entend : mettre en garde l’usager contre les pratiques à risques et lui prodiguer des conseils relatifs aux modalités de consommation des substances afin de prévenir ou de réduire les risques de transmission des infections et les autres complications sanitaires. Elle indique formellement qu’il ne doit y avoir « aucune participation active aux gestes de consommation ».

La loi prévoit encore que les professionnels intervenant à l’intérieur de la SCMR conformément à leur mission de supervision ne peuvent être poursuivis pour complicité ou pour facilitation de l’usage illicite de stupéfiants.

Deux intervenants, dont au moins un infirmier compétent pour la prise en charge des urgences liées à l’usage de drogues, doivent être présents à tout moment dans l’espace de consommation. D’anciens usagers, formés à la réduction des risques, peuvent assister le professionnel de santé ou du secteur médico-social, dans tous les espaces autres que celui dédié à la consommation et hors mission de supervision (arrêté du 22 mars 2016).

Les salles de consommation à moindre risque doivent assurer les missions suivantes (arrêté du 22 mars 2016) :

→ accueil personnalisé ;

→ mise à disposition de postes de consommation adaptés et permettant un usage supervisé ;

→ mise à disposition de matériel stérile adapté aux consommations des usagers ;

→ supervision ;

→ accompagnement aux pratiques d’injection à moindre risque ;

→ soins médicaux et infirmiers ;

→ dépistage des infections transmissibles (VIH, virus des hépatites B et C) ;

→ orientation vers des structures de prise en charge médico-sociales, sanitaires ou sociales ;

→ information, orientation et soutien aux démarches administratives d’accès aux droits ;

→ participation à la médiation et à la prévention des nuisances aux abords du service, en lien avec les services de voirie et les forces de sécurité ;

→ participation au système de veille et d’alerte.

Selon les modalités de fonctionnement définies par le cahier des charges des SCMR, les locaux de celles-ci doivent être identifiés et organisés de manière à assurer une circulation fluide des usagers. Ils comprennent au minimum (arrêté du 22 mars 2016) :

→ un lieu d’accueil et d’attente ;

→ l’espace de consommation (précisant le nombre de postes d’injection et le nombre de postes d’inhalation), qui doit comporter un système d’alerte visuelle ou sonore en cas d’incident, un dispositif de récupération des matériels utilisés, une hotte aspirante en cas d’installation de postes d’inhalation ;

→ un espace de consultation médical individuel ;

→ un lieu de repos.

Le nombre de places dans l’espace de consommation est défini sur la base de la file active prévisible et des capacités d’accueil prévues dans le cadre de l’expérimentation. Chaque espace doit être accessible aux personnes à mobilité réduite et disposer de portes adaptées au passage de brancards (arrêté du 22 mars 2016).

Le cahier des charges définit également le matériel de réduction des risques et des dommages qui doit être mis à disposition pour la consommation sur place ainsi que le matériel médical qui doit être disponible (chariot d’urgence…) (arrêté du 22 mars 2016).

Les horaires d’ouverture doivent être adaptés aux modes de vie des publics concernés. Dans tous les cas, les salles doivent être ouvertes 7 jours sur 7 avec au minimum une plage horaire d’une demi-journée (arrêté du 22 mars 2016).

Divers protocoles et outils doivent être élaborés (protocole d’accompagnement, protocole d’intervention, règlement de fonctionnement). Ces documents définissent notamment le déroulement de l’entretien d’admission de l’usager, les motifs pouvant justifier un refus d’admission (état d’ébriété ou agitation excessive…), les obligations des usagers ou encore leurs modalités d’expression (arrêté du 22 mars 2016).

Enfin, le cahier des charges précise qu’une SCMR a vocation à s’inscrire dans un réseau de partenariat incluant les structures sociales, médico-sociales et sanitaires de proximité ou tout autre établissement, structure ou dispositif intervenant dans le domaine des soins somatiques, addictologiques et psychiatriques (arrêté du 22 mars 2016).

Le coût du fonctionnement annuel d’une salle de consommation à moindre risque intègre des dépenses afférentes (arrêté du 22 mars 2016) :

→ à l’exploitation courante (frais de fonctionnement, achat de matériel, y compris médical) ;

→ au personnel (salaires et cotisations sociales) ;

→ à la structure (loyer, maintenances diverses).

Le financement de l’Etat est assuré par le ministère des Affaires sociales et de la Santé dans le cadre du Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaire au titre de son intervention en matière de lutte contre les infections de type VIH et hépatites. Des cofinancements peuvent provenir des collectivités territoriales (notamment pour les locaux et leur maintenance, le matériel et l’équipement), d’associations et de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), qui participe également au financement de l’évaluation de l’expérimentation (arrêté du 22 mars 2016).

L’expérimentation est prévue pour une durée de 6 ans au maximum à compter de la date d’ouverture du premier espace, indique la loi. En outre, précise le cahier des charges, chaque projet de SCMR doit être opérationnel pendant au moins 3 ans (arrêté du 22 mars 2016).

Les Caarud participant à l’expérimentation doivent adresser chaque année un rapport sur son déroulement au directeur général de l’ARS, au maire de la commune et au ministre chargé de la santé. Le contenu de ce rapport d’activité est détaillé dans le cahier des charges de l’expérimentation. Celui-ci fixe également les modalités de l’évaluation scientifique de l’expérimentation (arrêté du 22 mars 2016).

Dans un délai de 6 mois avant le terme de l’expérimentation, le gouvernement doit adresser au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation, portant notamment sur son impact sur la santé publique et sur la réduction des nuisances dans l’espace public.

Le cahier des charges de l’expérimentation prévoit la mise en place d’un comité de pilotage national placé sous la responsabilité de la Mildeca. Il a notamment pour mission de faire le lien entre les comités de pilotage locaux afin d’adapter l’évolution du projet au public concerné, aux besoins nationaux et locaux identifiés et aux possibilités locales (arrêté du 22 mars 2016).

Un comité de pilotage local est quant à lui composé du maire de la commune d’implantation de la SCMR, du directeur général de l’ARS, du chef de projet régional Mildeca, d’élus locaux, de représentants des collectivités territoriales, des institutions concernées intervenant dans les domaines de la santé, de la sécurité et de la justice (préfecture, ministère public…), de la caisse primaire d’assurance maladie, du gestionnaire porteur de l’expérimentation, des représentants des usagers… Il a pour mission de vérifier la conformité de la mise en place de l’expérimentation au contenu du cahier des charges et d’accompagner l’adaptation du projet aux réalités locales (arrêté du 22 mars 2016).

Un comité opérationnel, pour partie composé de membres du comité de pilotage local, associe l’équipe de direction de la SCMR et les acteurs locaux de proximité ou les plus directement impliqués dans le projet (services de police, de justice, de voirie, riverains…). Il a pour fonctions de favoriser l’échange d’informations, d’assurer la coordination entre tous les acteurs, d’examiner en tant que de besoin les difficultés d’organisation ou de fonctionnement de la structure et de faire remonter ces difficultés au comité de pilotage au cas où elles ne peuvent être résolues à l’échelle du comité opérationnel (arrêté du 22 mars 2016).

La loi « santé » renforce les missions des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).

Jusqu’à présent fixées par décret(16), les missions des CSAPA ont désormais une base législative. La loi énonce ainsi que ces structures doivent assurer des missions d’accompagnement médico-psycho-social, de soins, de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective (code de la santé publique [CSP], art. L. 3411-6 nouveau).

L’action de prévention des CSAPA est élevée au rang de mission obligatoire, ce dans un double objectif : « mettre à profit leur expertise reconnue en matière de prévention des addictions » et sécuriser les financements y afférents. En effet, selon les rapporteurs de la loi à l’Assemblée nationale, « l’inscription de l’objectif de prévention dans la loi pourrait faire évoluer, à terme, ces modalités de financement », (Rap. A.N., n° 3215, novembre 2015, Sebaoun, Laclais, Touraine, Geoffroy et Ferrand, page 141). De leur côté, les rapporteurs du texte au Sénat ont plus précisément plaidé pour « une réflexion plus approfondie sur le rôle des financeurs publics et la possibilité de faire financer la mission de prévention par la caisse nationale d’assurance maladie » (Rap. Sén. n° 653, tome 3, Deroche, Doineau et Milon, page 139).

Rappelons que, à ce jour, par l’effet conjugué de l’article R. 314-196-1 du code de l’action sociale et des familles et de la circulaire du 28 février 2008 relative à la mise en place des CSAPA, les activités de prévention, de formation et de recherche de ces structures ne doivent pas être financées sur la dotation globale de financement qui leur est octroyée au titre de leur activité de soins via l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Or, pour la plupart des CSAPA, le financement repose exclusivement ou quasi-exclusivement sur cette dotation et les crédits alloués aux actions de prévention proviennent de financeurs divers (Etat, collectivités territoriales, entreprises…), a souligné l’inspection générale des affaires sociales dans un rapport de 2014 en se montrant « réservée sur l’intervention des CSAPA en matière de prévention primaire collective compte tenu des ressources dont ils disposent »(17).

Plusieurs dispositions de la loi du 26 janvier 2016 ont des répercussions sur l’autorisation des établissements et services médico-sociaux ainsi que sur la planification médico-sociale.

Pour mémoire, la loi « santé » a simplifié le projet régional de santé, créé par la loi « HPST » du 21 juillet 2009(18). Ainsi, il comprend – notamment – un seul schéma régional de santé au lieu de trois schémas régionaux de mise en œuvre, à savoir le schéma régional de prévention, le schéma régional d’organisation des soins et le schéma régional d’organisation médico-sociale. Une simplification dont la loi tire les conséquences en matière d’autorisation, d’habilitation et de planification dans le secteur médico-social.

Première conséquence : l’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux ne peut être accordée que si le projet est compatible avec les objectifs et répond aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma régional de santé ou, sans changement, par le schéma d’organisation sociale et médico-sociale dont il relève (CASF, art. L. 313-4 modifié).

La loi modifie ensuite l’article L. 313-9 du code de l’action sociale et des familles pour tenir compte de la mise en place du nouveau schéma régional de santé sur l’habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Elle prévoit ainsi que l’habilitation peut être retirée pour des motifs fondés non plus seulement sur l’évolution des besoins mais aussi, désormais, sur l’évolution des objectifs et des besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma régional de santé ou le schéma d’organisation sociale et médico-sociale (CASF, art. L. 313-9 modifié). Les autres motifs de retrait de l’habilitation restent inchangés, à savoir : la méconnaissance d’une disposition substantielle de l’habilitation ou de la convention ; la disproportion entre le coût de fonctionnement et les services rendus ; la charge excessive qu’elle représente pour la collectivité publique ou les organismes qui assurent le financement.

Lorsque le retrait de l’habilitation est justifié par l’évolution des objectifs et des besoins sociaux et médico-sociaux, l’autorité ayant délivré l’habilitation doit, dans le délai de un an à compter de la publication du schéma applicable et préalablement à toute décision, demander à l’établissement ou au service de modifier sa capacité ou de transformer son activité en fonction de l’évolution des objectifs et des besoins et lui proposer à cette fin la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. Sans changement, la demande doit être motivée et doit préciser le délai dans lequel l’établissement ou le service est tenu de prendre les dispositions requises. Désormais, ce délai ne peut être inférieur à un an, contre 6 mois auparavant(19) (CASF, art. L. 313-9 modifié). Sans changement, à l’expiration de ce délai, l’habilitation peut être retirée à l’établissement ou au service en tout ou en partie, cette décision prenant effet à l’issue d’un délai de 6 mois. Les conséquences financières de la décision de retrait d’habilitation doivent être prises en compte dans la fixation des moyens alloués à l’établissement ou au service. Jusqu’alors, les catégories de dépenses imputables à cette décision et leur niveau de prise en charge par l’autorité compétente devaient être fixées par voie réglementaire. Cette précision, « pas utile pour la mise en œuvre de la procédure », est désormais supprimée par la loi, explique l’exposé des motifs de l’amendement ayant introduit ces mesures.

Jusqu’à présent, cette procédure était également applicable à l’autorisation de dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux. La loi étend son application àl’autorisation de dispenser d’autres prestations prises en charge par l’Etat ou les organismes de sécurité sociale, qui peut donc être retirée pour les mêmes motifs(20) et selon les mêmes modalités (CASF, art. L. 313-9 modifié).

La loi « santé » met également la planification médico-sociale en cohérence avec la simplification du projet régional de santé en prévoyant que les schémas d’organisation sociale et médico-sociale doivent être établis en cohérence avec le nouveau et unique schéma régional de santé et non plus avec les trois schémas régionaux thématiques de mise en œuvre (CASF, art. L. 312-4 modifié). A noter que le schéma régional de santé couvre l’ensemble de l’offre de soins et de services en santé, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d’accompagnement médico-social. Tirant encore les conséquences de la suppression du schéma régional d’organisation médico-sociale, la loi prévoit que le programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie (PRIAC) est composé d’objectifs de programmation pour la mise en œuvre du schéma régional de santé (CASF, art. L. 312-5 et L. 312-5-1 modifiés).

La loi du 26 janvier 2016 généralise l’obligation de transmission des décisions d’autorisation prises par le président du conseil départemental pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux qui relèvent de son champ de compétences. Une disposition analogue a en effet déjà été prévue par la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement du 28 décembre 2015 pour les résidences autonomie dans le but de « fiabiliser » la répartition par la CNSA de l’enveloppe financière de l’Etat consacrée au forfait autonomie et allouée par le département à ces établissements, a rappelé la ministre de la Santé lors de l’examen de la loi « santé » au Sénat le 1^er octobre dernier (J.O. Sén. [C.R.] n° 5103 S du 2-10-15, page 9101).

Ainsi, le président du conseil départemental doit transmettre au représentant de l’Etat dans la région ou au directeur général de l’agence régionale de santé tout acte d’autorisation relatif aux établissements et services qui relèvent de sa compétence exclusive. Le contenu et les modalités de cette transmission seront définis par décret (CASF, art. L. 313-3 modifié). « Le fait de disposer de données fiables et actualisées est nécessaire à la fois pour l’Etat et pour les services départementaux afin de prévoir des planifications », a encore expliqué Marisol Touraine, tout en assurant que « les modalités de transmission prévues par décret seront définies de la manière la plus souple possible afin de faciliter le travail des conseils départementaux » (J.O. Sén. [C.R.] n° 103 S du 2-10-15, page 9101).

La loi « santé » dispose que l’ouverture à l’ensemble des assurés sociaux, sans modification de la capacité d’accueil, d’un établissement ou d’un service antérieurement autorisé à délivrer des soins remboursables à certains seulement de ces assurés n’est pas considérée comme une création d’ESMS et n’est donc pas soumise à la procédure d’appel à projet. Cette ouverture doit néanmoins être autorisée. L’autorisation est délivrée sous réserve que le projet respecte les règles d’organisation et de fonctionnement et prévoit les démarches d’évaluation et les systèmes d’information définis par le code de l’action sociale et des familles (CASF, art. L. 313-6 modifié). Sont ici visées des structures jusqu’alors uniquement dédiées à leurs seuls membres, par exemple « certaines collectivités religieuses, dont les membres sont de moins en moins nombreux et qui souhaitent aujourd’hui pouvoir accueillir des personnes extérieures, dans le respect des règles relatives à l’hébergement des personnes âgées dépendantes ». En effet, expliquent les rapporteurs de la loi « santé », « l’ouverture aux tiers ne vise pas à créer de nouvelles capacités d’accueil ni à accroître les financements publics, mais uniquement à répondre aux besoins collectifs en utilisant des capacités préexistantes » (Rap. A.N. n° 3215, Ferrand, Geoffroy, Laclais, Touraine et Sebaoun, novembre 2015, page 391).

Dispositif d’orientation permanent. Pour offrir une prise en charge adaptée aux personnes handicapées, les maisons départementales des personnes handicapées doivent élaborer un plan d’accompagnement global (PAG). Opposable aux différents acteurs de la prise en charge, le PAG requiert l’accord de l’usager. Mis en œuvre dans des départements volontaires, ce dispositif doit être généralisé au plus tard le 31 décembre 2017.

Dispositif « ITEP ». Jusqu’alors expérimental, le fonctionnement des instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques (ITEP) en dispositif intégré va être généralisé d’ici au 31 décembre 2017.

L’objectif est d’organiser un parcours fluide et des modalités d’accompagnement diversifiées, modulables et évolutives en fonction des besoins des enfants, des adolescents et des jeunes adultes accueillis.

Salles de consommation à moindre risque (SCMR). la loi « santé » autorise l’expérimentation de SCMR pour 6 ans au maximum. Ces espaces, portés par des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogues (Caarud), doivent respecter un cahier des charges fixé par arrêté. Ils s’adressent à des personnes majeures, usagers de stupéfiants par injection, vulnérables et cumulant les risques (absence de domicile…).

Infections associées aux soins (art. 161). L’obligation faite aux établissements de santé de déclarer à l’ARS les infections associées aux soins, dont les infections nosocomiales ou tout autre événement indésirable grave associé à des soins, est étendue aux établissements et services médico-sociaux (CSP, art. L. 1413-14 modifié).

Vaccination des professionnels (art. 129). Les personnes exerçant une activité professionnelle dans un établissement ou un organisme public ou privé de prévention, de soins ou hébergeant des personnes âgées doivent être immunisées contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe, non seulement lorsque cette activité les expose à des risques de contamination – sans changement – mais aussi – dorénavant – lorsque cette activité expose les personnes dont elles sont chargées à des risques de contamination (CSP, art. L. 3111-4 modifié).

Lutte contre la légionellose (art. 51). La loi encadre les installations collectives de brumisation générant des aérosols d’eau afin, notamment, de lutter plus efficacement contre la légionellose. Ainsi, tout propriétaire d’une installation ne relevant pas de la législation sur les installations classées pour la protection de l’environnement (usines, ateliers…) et générant des aérosols d’eau est tenu de mettre à la disposition du public des installations satisfaisant à des règles d’hygiène et de conception fixées par décret. C’est le cas, notamment, pour les établissements sanitaires et médico-sociaux qui se sont équipés à la suite de la canicule de 2003 (CSP, art. L. 1335-3 à 1335-5 nouveaux).