Malgré les réformes conduites depuis 2006, d’une part pour préciser le rôle des unités de soins de longue durée (USLD) et rationaliser leur articulation avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), d’autre part pour réformer le mode de tarification de ces structures sur la base du référentiel Pathos, « le positionnement de cette offre, tant dans le domaine sanitaire que par rapport au champ médico-social, demeure peu lisible »,déplorait, en juin 2015, la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine. D’ailleurs les USLD, qui « souffrent d’une identification quasi gériatrique », restent « peu accessibles aux personnes de moins de 60 ans », poursuivait-elle, en confiant à l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) le soin de dresser un état des lieux des USLD, de proposer une clarification de leurs missions et d’étudier « un scénario de rattachement » au secteur sanitaire. Dans son rapport rendu public en avril dernier(1), l’IGAS formule donc une dizaine de recommandations opérationnelles à mettre en œuvre en 2016 ou en 2017.
La mission a notamment constaté que la notion d’USLD « isolée » était, en pratique, inexistante : « dans la majorité des cas, le long séjour s’intègre ainsi dans le cadre d’une filière gériatrique organisée comprenant également des services de court et/ou de moyen séjour ». De même, ses travaux ont confirmé la très grande proximité entre USLD et EHPAD, favorable « à une interpénétration des pratiques », voire à une absence de « séparation spatiale […] susceptible de conduire à l’indifférenciation des structures ». Et ce, alors que « la médicalisation des EHPAD n’a cessé de s’accroître, ce qui les rapproche objectivement des USLD ».
Quant à la capacité d’accueil des USLD, elle est marquée par « une forte inégalité de la répartition de l’offre de lits par habitant en fonction des territoires », « censée refléter une différence de besoins » laquelle est difficile à confirmer en l’absence de données, souligne l’IGAS. Cette dernière reconnaît d’ailleurs qu’elle n’a pas été en mesure de vérifier, dans les régions enquêtées, s’il existait ou non « un déficit manifeste de places d’USLD ». L’inspection considère ainsi qu’une évaluation régulière de la population accueillie dans ces unités et en EHPAD devrait « permettre un « recalibrage » éventuel ».
La prise en charge des troubles psycho-comportementaux de la population accueillie soulève aussi « d’importantes difficultés dans les structures enquêtées », qu’ils découlent d’une maladie neurodégénérative – auquel cas la création d’une unité d’hébergement renforcé a pu apporter une réponse satisfaisante mais souvent pas suffisante – ou qu’ils concernent des patients atteints de maladies psychiatriques, cérébrolésés… Dans ce cas, « aucune prise en charge spécifique n’existe alors même qu’elle peut s’avérer très problématique », selon l’IGAS, qui préconise de créer des structures réservées à ces personnes.
Pour ce qui est du financement, « la tarification des USLD est complexe et […] mise en œuvre de manière ni cohérente ni homogène », résume l’inspection générale des affaires sociales. Il repose sur un régime ternaire calqué sur celui des EHPAD (une section « soins » financée par l’assurance maladie, une section « dépendance », dont le financement est partagé entre le conseil départemental et le résident, et une section « hébergement », à la charge de la personne accueillie ou de sa famille). En plus de diverses contraintes pesant sur ce système (contexte des finances départementales, pilotage local variable, difficultés à objectiver la dotation « soins »…), l’IGAS pointe les limites d’une tarification établie sur la base de référentiels caractérisant l’état de la population accueillie dans les structures en… 2006, alors que la durée moyenne de séjour dans ces structures tourne autour de 18 mois. Ces indicateurs médico-économiques – « GIR moyen pondéré » (GMP) et « Pathos moyen pondéré » (PMP) – devraient donc être actualisés régulièrement, plaide la mission, qui invite notamment à procéder, en 2017, à « une nouvelle “coupe Pathos”[2] dans les USLD comme dans les EHPAD pour constituer un temps zéro de l’information ».
Par ailleurs, « l’articulation entre les parties “soins” et “dépendance” se complique du fait que la frontière entre ce qui relève [de l’un et de l’autre] apparaît largement artificielle et contestable », martèle le rapport, ajoutant que ce cadre tarifaire est « particulièrement inapproprié pour les personnes dites “jeunes”, âgées de moins de 60 ans », dont la présence reste « très marginale » dans les unités de soins de longue durée. L’outil Pathos paraît en effet « mal adapté » à la mesure de leur situation. Lorsque la personne est démunie, « son accueil en USLD est en outre susceptible d’être rendu impossible en raison de la politique d’aide sociale du département », qui n’a pas d’obligation à lui verser l’aide sociale à l’hébergement destinée aux personnes âgées.
Dans ce contexte, le rapport propose deux scénarios d’évolution des unités de soins de longue durée, qui, dans tous les cas, devront préciser et redéfinir les missions de ces unités et leurs articulations avec d’autres structures.
Le premier scénario s’inscrit « dans la continuité et ne modifi[e] pas en profondeur ni la vocation des USLD ni les principes généraux des règles qui leur sont applicables », tout en apportant les améliorations ici préconisées. Il étudie aussi la possibilité de rattacher ou non les USLD pour personnes âgées au secteur médico-social, sans toutefois se prononcer sur la solution à adopter.
Le second scénario propose de « recentrer l’activité des USLD sur une population exclusivement gériatrique, prenant notamment acte que tout accueil d’une personne de moins de 60 ans s’opère dans des conditions “a-normales” ». Il n’envisage en tout cas pas de « rattachement plein et entier des USLD au secteur sanitaire », jugé très coûteux pour l’assurance maladie et injustifié dans le cas de structures spécialisées pour les personnes âgées.
(1) Disponible sur
(2) La coupe « Pathos » consiste à sélectionner des groupes de patients par groupes iso-ressources et à analyser, grâce au référentiel « Pathos », leurs charges en soins supportées par l’assurance maladie.