Mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient sur un même territoire dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Tel est l’objectif des groupements hospitaliers de territoires (GHT) instaurés par la loi « santé » du 26 janvier dernier(1), et dont les modalités d’élaboration et de gouvernance viennent d’être précisées par un décret. « Ce nouveau mode de coopération entre les établissements publics de santé à l’échelle d’un territoire […] permettra […] de mieux organiser les prises en charge, territoire par territoire, et de présenter un projet médical répondant aux besoins de la population », s’est félicité le ministère des Affaires sociales et de la Santé dans un communiqué du 29 avril. Le décret prévoit un « déploiement progressif du dispositif dans le temps pour permettre aux établissements de construire des projets médicaux sur l’ensemble de leurs activités », dans le respect de la date butoir de mise en œuvre fixée par la loi au 1er juillet 2016, a-t-il encore précisé(2).
Pour mémoire, la loi prévoit que chaque établissement public de santé doit, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l’offre de soins territoriale, être partie à une convention de groupement hospitalier de territoire(3), à laquelle les établissements et services médico-sociaux peuvent aussi être associés(4). Le GHT assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements. Dans chaque groupement, les établissements parties doivent élaborer un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l’accès à une offre de référence et de recours. Les établissements assurant une activité d’hospitalisation à domicile sont associés à l’élaboration du projet médical partagé et les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie peuvent l’être.
La convention constitutive du groupement hospitalier de territoire, conclue pour une durée de dix ans, est constituée de deux volets :
→ le volet relatif au projet médical partagé (voir ci-dessous) ;
→ le volet relatif aux modalités d’organisation et de fonctionnement, comprenant notamment la liste des instances communes du groupement (voir ci-dessous) et les modalités de désignation des représentants siégeant dans ces instances. Il détermine également les compétences déléguées à l’établissement support du groupement qui assure, pour le compte des établissements parties au groupement, un certain nombre de fonctions telles que, par exemple, la gestion commune d’un système d’information hospitalier convergent avec, en particulier, la mise en place d’un dossier « patient » permettant une prise en charge coordonnée, la fonction achats ou bien encore la coordination des plans de formation continue et de développement professionnel continu des personnels.
La convention constitutive est préparée par les directeurs, les présidents des commissions médicales et les présidents des commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques des établissements parties au GHT. Pour les établissements ou services médico-sociaux publics, elle doit être soumise pour avis à leurs comités techniques d’établissement, puis soumise à délibération de leurs conseils d’administration.
La convention constitutive doit être signée par les directeurs des établissements parties au groupement et soumise à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé compétent(5), qui arrêtera la liste des GHT de sa région le 1er juillet 2016. Le silence gardé pendant un délai de deux mois suivant la réception de la convention constitutive vaut approbation.
Le projet médical partagé, élaboré pour une période maximale de cinq ans, définit la stratégie médicale du GHT. Il comprend notamment :
→ les objectifs médicaux ;
→ les objectifs en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;
→ l’organisation par filière d’une offre de soins graduée ;
→ les principes d’organisation des activités, au sein de chacune des filières, avec leur déclinaison par établissement, portant entre autres sur la permanence et la continuité des soins, les activités de consultations externes, les activités ambulatoires, les plateaux techniques, la prise en charge des urgences et soins non programmés, les activités d’hospitalisation à domicile et les activités de prise en charge médico-sociale ;
→ les projets de biologie médicale, d’imagerie médicale, y compris interventionnelle, et de pharmacie ;
→ les conditions d’intervention du centre hospitalier et universitaire associé, le cas échéant, au GHT ;
→ les principes d’organisation territoriale des équipes médicales communes.
Seuls les objectifs médicaux doivent apparaître pour le moment dans le projet médical partagé. S’y ajoutera l’organisation par filière à partir du 1er janvier 2017, puis tous les autres éléments ci-dessus cités à partir du 1er juillet 2017.
La mise en œuvre du projet médical partagé s’appuie, le cas échéant, sur les communautés psychiatriques de territoire afin d’associer les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie qui ne sont pas parties au groupement.
Un projet de soins partagé s’inscrivant dans une stratégie globale de prise en charge, en articulation avec le projet médical partagé, devra aussi être élaboré à partir du 1er juillet 2017.
Le groupement hospitalier territorial comprend les instances suivantes :
→ un collège médical ou une commission médicale de groupement, qui coordonne la stratégie médicale et assure sa mise en œuvre et son évaluation ;
→ un comité stratégique, présidé par le directeur de l’établissement support, propose à ce dernier ses orientations dans la gestion et la conduite de la mutualisation des fonctions et du projet médical partagé ;
→ un comité des usagers ou une commission des usagers de groupement, présidé par le directeur de l’établissement support ;
→ une commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques de groupement où siègent notamment des représentants des professionnels paramédicaux des établissements ou services médico-sociaux parties au GHT ;
→ un comité territorial des élus locaux qui évalue et contrôle les actions mises en œuvre par le groupement pour garantir l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire du groupement.
En outre, la convention constitutive du GHT doit prévoir la mise en place d’une conférence territoriale de dialogue social, composée, entre autres, de représentants syndicaux. Cette conférence doit être informée des projets de mutualisation, concernant notamment la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences, les conditions de travail et la politique de formation au sein du groupement hospitalier de territoire.
(2) Ajoutant que « d’autres textes d’application, concernant notamment les ressources humaines, viendront compléter le dispositif réglementaire dès cette année ».
(3) Cette obligation ne s’applique toutefois pas à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris.
(4) Sur l’hésitation des structures médico-sociales à faire ou non partie des conventions constitutives des GHT, voir en dernier lieu ASH n° 2955 du 8-04-16, p. 16.
(5) Lorsqu’un groupement hospitalier de territoire comprend des établissements situés dans plusieurs régions, le directeur général de l’agence régionale de santé compétent est celui du ressort de l’établissement support du groupement hospitalier de territoire.