PUMA, CMU-C, AME et ACS Régime au 1er avril

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2016 a créé un nouveau régime de protection universelle maladie – dit « PUMA » –, qui, depuis le 1^er janvier 2016, remplace la couverture maladie universelle (CMU) de base(1). Ce nouveau régime permet d’ouvrir droit aux prestations en nature de l’assurance maladie-maternité ou de maintenir ces droits, sous réserve de justifier d’une activité professionnelle ou, à défaut, d’une résidence stable et régulière en France.

Parallèlement, l’assuré qui dispose de faibles ressources, peut toujours prétendre à la CMU complémentaire (CMU-C), protection santé complémentaire gratuite. Le plafond de ressources à ne pas dépasser pour en bénéficier progresse désormais le 1^er avril de chaque année (et non plus le 1^er juillet) en fonction de l’inflation constatée (et non plus prévisionnelle), conformément à la LFSS pour 2016 qui a harmonisé les dates et le mode de revalorisation de la plupart des prestations sociales. Alors qu’il n’avait pas été revalorisé depuis juillet 2014, ce plafond augmente ainsi de 0,1 % au 1^er avril.

Les plafonds de ressources de la CMU-C sont aussi applicables à l’aide médicale de l’Etat (AME), qui permet aux étrangers en situation irrégulière d’accéder gratuitement aux soins.

Enfin, les plafonds de ressources de l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé (ACS), égaux à ceux de la CMU-C majorés de 35 %, sont donc, eux aussi, modifiés au 1^er avril.

Toute personne qui travaille, ou lorsqu’elle n’a pas d’activité, réside en France de façon stable et régulière, a droit, en cas de maladie ou de maternité, à la prise en charge de ses frais de santé. En cas d’affiliation sur condition de résidence stable et régulière, cette protection universelle maladie ouvre droit aux prestations en « nature » de l’assurance maladie-maternité (remboursement des dépenses médicales et paramédicales et des frais d’hospitalisation). Le bénéfice des prestations dites en « espèces » (indemnités journalières en cas d’arrêt maladie ou de maternité, par exemple) demeure lié à l’exercice d’une activité professionnelle.

Sont affiliées à un régime obligatoire de sécurité sociale, quel que soit leur lieu de résidence et sous réserve des traités et accords internationaux régulièrement ratifiés et approuvés et des règlements européens, toutes les personnes qui exercent une activitéprofessionnelle, permanente ou temporaire, à temps plein ou à temps partiel, sur le territoire français, qu’elle soit exercée pour le compte d’un ou de plusieurs employeurs, ayant ou non un établissement en France, ou qu’il s’agisse d’une activité professionnelle non salariée. De la même façon, sont affiliées toutes les personnes exerçant une activité professionnelle à l’étranger dès lors que, en vertu des règlements européens ou des conventions internationales en vigueur, elles sont soumises à la législation française de sécurité sociale.

La condition de résidence stable et régulière en France est désormais la condition alternative de l’ouverture des droits et est appréciée selon les règles prévues à l’article L. 111-2-3 du code de la sécurité sociale. Toute personne qui déclare auprès d’une caisse primaire d’assurance maladie, selon des modalités qui doivent encore être fixées par décrets, ne pas bénéficier de la prise en charge des frais de santé doit pouvoir en jouir sous réserve de justifier de son identité et de sa résidence stable et régulière. Cette condition de stabilité de la résidence est satisfaite lorsque la personne concernée présente un justificatif démontrant qu’elle réside en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois. Elle est également satisfaite si l’intéressé présente un justificatif prouvant qu’il relève de l’une des catégories suivantes :

→ personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ou venant en France effectuer un stage dans le cadre d’accords de coopération culturelle, technique et scientifique ;

→ personnes bénéficiaires, notamment, de l’une des prestations suivantes :

– prestations familiales,

– allocation de solidarité aux personnes âgées ou minimum vieillesse,

– allocation de logement sociale ou aide personnalisée au logement,

– prestations d’aide sociale aux familles ou à l’enfance définies au livre II du code de l’action sociale et des familles,

– allocation personnalisée d’autonomie,

– allocation d’éducation de l’enfant handicapé, allocation aux adultes handicapés, prestation de compensation du handicap ou allocation compensatrice,

– revenu de solidarité active (RSA) ;

→ personnes reconnues réfugiées ou bénéficiaires de la protection subsidiaire, admises à ce titre, ou enregistrées par l’autorité compétente en qualité de demandeur d’asile et disposant du droit de se maintenir sur le territoire ;

→ personnes résidant en France au titre de la procédure de regroupement familial.

Un décret doit encore préciser les modalités d’appréciation de la condition de régularité de la résidence en France.

Certaines personnes, bien que résidant en France, ne peuvent pas bénéficier de la prise en charge de leur frais de santé au titre d’une résidence stable et régulière en France. Sont notamment visés les personnels diplomatiques et les personnes venues en France pour suivre un traitement médical ou une cure.

Enfin, lorsqu’elles résident à l’étranger et n’exercent pas d’activité professionnelle, certaines personnes bénéficient tout de même, lors de leurs séjours temporaires en France, de la prise en charge de leurs frais de santé(2). Sont concernés les titulaires :

→ d’une pension ou rente de vieillesse ou d’une pension de réversion française, sauf si celle-ci a été versée sous la forme d’un remboursement de cotisations(3) ;

→ d’une rente ou d’une allocation d’accidents du travail et de maladies professionnelles allouée par un régime français ;

→ d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ou d’une pension d’invalidité française ;

→ de l’aide à la réinsertion familiale et sociale des anciens migrants(4).

Lorsqu’ils sont affiliés à la PUMA en raison de leur condition de résidence stable et régulière en France, les assurés peuvent avoir à acquitter une cotisation annuelle. Tel est le cas des assurés :

→ qui ont de faibles revenus d’activité, c’est-à-dire inférieurs à un seuil qui doit être fixé par décret – et qui devrait s’établir à 10 % du plafond annuel de la sécurité sociale (soit 3 861,16 € en 2016), selon la caisse nationale d’assurance maladie ;

→ et dont le montant des revenus non professionnels (essentiellement des revenus du capital) est supérieur à un plafond qui doit être déterminé par décret (9 654 €, selon la caisse).

Le montant de la cotisation est fixé en pourcentage de la fraction des revenus non professionnels qui dépasse ce même plafond. Ce pourcentage doit encore être fixé par décret. La cotisation est recouvrée l’année suivant celle qui a été prise en considération pour l’évaluation des revenus (soit 2017 pour l’année 2016).

Sont exonérés du paiement de la cotisation annuelle :

→ les assurés ayant des revenus d’activité supérieurs au seuil déterminant l’assujettissement à cette cotisation (voir ci-dessus) ;

→ les assurés dont le conjoint ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité PACS) dispose de revenus d’activité supérieurs au seuil d’assujettissement à la cotisation ;

→ les assurés qui perçoivent une pension de vieillesse, une rente ou des allocations de chômage ;

→ les élèves et étudiants des établissements d’enseignement supérieur, des écoles techniques supérieures, des grandes écoles et des classes du second degré préparatoires à ces écoles, qui s’acquittent de la cotisation étudiante.

Par ailleurs, afin d’éviter des effets de seuils, est prévu un mécanisme de lissage du seuil de revenus d’activité au-delà duquel la cotisation n’est pas due. Il s’applique lorsque les revenus d’activité sont compris entre ce seuil et la moitié de ce seuil. Dans ce cas, l’assiette de la cotisation fait l’objet d’un abattement dans des conditions qui seront fixées par décret. Cet abattement croît à proportion des revenus d’activité, pour atteindre 100 % à hauteur du seuil.

La couverture maladie universelle complémentaire offre un droit à une protection complémentaire santé gratuite. Elle est accordée pour 1 an sous conditions de ressources.

La CMU-C n’est pas applicable à Mayotte.

Comme pour la protection universelle maladie, les demandeurs de la CMU-C doivent justifier d’une résidence ininterrompue depuis plus de 3 mois sur le territoire. Toutefois, ce délai de 3 mois ne s’applique pas :

→ aux personnes affiliées à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre d’une activité professionnelle dont elles peuvent attester par tout moyen que la durée est supérieure à 3 mois ;

→ à celles qui sont inscrites à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à 3 mois ;

→ aux bénéficiaires de l’AAH ;

→ aux bénéficiaires d’allocations d’assurance chômage.

Les personnes de nationalité étrangère doivent en outre justifier être en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation. Pour cela, elles doivent produire un titre de séjour ou tout document attestant qu’elles ont entrepris une démarche en ce sens (convocation à la préfecture, récépissé de demande de titre de séjour…).

Les demandeurs de la CMU-C doivent justifier de ressources inférieures à un plafond fixé, depuis le 1^er avril 2016, à 8 653,16 € par an pour une personne seule. Ce plafond, majoré de 11,3 % dans les DOM, varie suivant la composition du foyer et le nombre de personnes à charge. Il est ainsi augmenté de :

→ 50 % au titre de la deuxième personne ;

→ 30 % au titre des troisième et quatrième personnes ;

→ 40 % par personne supplémentaire à partir de la cinquième personne.

Ces taux sont réduits de moitié pour les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun des parents.

Le montant obtenu est ensuite arrondi à l’euro le plus proche (voir tableau, page 49).

Le foyer se compose du demandeur et, le cas échéant, de son conjoint soumis à une imposition commune ou de son concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité, et des personnes considérées comme étant à sa charge réelle et continue ou à celle de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS. Les personnes concernées peuvent être :

→ les enfants et autres personnes de moins de 25 ans à la date de dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal ;

→ les enfants de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l’impôt sur le revenu en leur nom propre ;

→ les enfants majeurs de moins de 25 ans qui reçoivent une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire.

L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la couverture maladie universelle complémentaire, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l’exception du revenu de solidarité active, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues.

Sont donc incorporées toutes les ressources effectivement perçues au cours des 12 mois civils précédant la demande ou le renouvellement de la CMU-C, nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de la CSG et de la CRDS, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux.

En ce qui concerne l’AAH, elle est intégrée dans l’assiette des ressources de l’intéressé en tenant compte :

→ de son montant réduit lorsque son bénéficiaire, placé en établissement de soins ou d’hébergement, perçoit de ce fait une allocation d’un montant minoré ;

→ de son montant effectivement perçu lorsque l’allocation vient compléter des ressources personnelles ou une pension d’invalidité ou de vieillesse.

Les avantages en nature procurés par un logement occupé soit par son propriétaire ne bénéficiant pas d’aide personnelle au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du foyer du demandeur sont évalués mensuellement et de manière forfaitaire à :

→ 12 % du RSA pour 1 personne lorsque le foyer se compose de 1 personne ;

→ 14 % du RSA pour 2 personnes lorsque le foyer se compose de 2 personnes ;

→ 14 % du RSA pour 3 personnes lorsque le foyer se compose de 3 personnes ou plus.

Quant aux aides personnelles au logement (allocation de logement familiale, allocation de logement sociale, aide personnalisée au logement) perçues par le demandeur, elles sont prises en compte, dans les mêmes conditions, en fonction de la composition du foyer, à concurrence d’un forfait de 12 %, 16 % ou 16,5 % du RSA.

Les autres avantages en nature ou libéralités ne sont pas pris en compte sauf s’ils excèdent 7 % du plafond de ressources de la CMU-C applicable pour une personne seule soit, depuis le 1^er avril, 605,71 € par an ou 50,47 € par mois (674,17 € par an ou 56,21 € par mois dans les DOM).

Les biens non productifs de revenu sont considérés comme procurant un revenu annuel égal à :

→ 50 % de leur valeur locative s’il s’agit d’immeubles bâtis ;

→ 80 % de la valeur locative s’il s’agit de terrains non bâtis ;

→ 3 % du montant des capitaux.

Les revenus d’activité perçus pendant la période de référence sont affectés d’un abattement de 30 % si l’intéressé :

→ victime d’une affection de longue durée, justifie d’une interruption de travail supérieure à 6 mois ;

→ se trouve en chômage total et perçoit une allocation d’assurance chômage ou s’il se trouve en chômage partiel et perçoit l’allocation de chômage partiel prise en charge par l’Etat. La rémunération perçue par les stagiaires de la formation professionnelle est assimilée, pendant la durée de la formation et pour l’application de l’abattement de 30 %, à l’allocation de chômage à laquelle elle s’est substituée lors de l’entrée en formation ;

→ perçoit l’allocation temporaire d’attente ou de solidarité spécifique ;

→ est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle.

Les charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires sont déduites des ressources.

Il n’est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l’année de référence lorsque l’intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu’il ne peut prétendre à un revenu de substitution.

Certaines prestations à objet spécialisé ne sont pas prises en compte. Il s’agit :

→ de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et de ses compléments ;

→ de l’allocation de rentrée scolaire ;

→ de la prime de déménagement attribuée par les caisses d’allocations familiales ;

→ de la majoration pour tierce personne, de la prestation de compensation du handicap, de l’allocation compensatrice, de l’allocation personnalisée d’autonomie ;

→ des prestations en nature des assurances maladie, maternité, invalidité ou de l’assurance accident du travail ;

→ de l’indemnité en capital attribuée à la victime d’un accident du travail ;

→ des allocations forfaitaires de repos maternel ;

→ de la prime de rééducation et du prêt d’honneur ;

→ de la prestation d’accueil du jeune enfant, à l’exception de la prestation partagée d’éducation de l’enfant ;

→ des aides et secours versés par un organisme à vocation sociale dont le montant ou la périodicité n’ont pas de caractère régulier ainsi que des aides et secours affectés à des dépenses concourant à l’insertion du bénéficiaire et de sa famille, notamment dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation ;

→ des bourses d’études, sauf les bourses de l’enseignement supérieur ;

→ des frais funéraires payés par la caisse primaire d’assurance maladie ;

→ du capital décès servi par un régime de sécurité sociale ;

→ de l’allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d’Afrique du Nord ;

→ de l’aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives ;

→ des indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique.

N’est pas non plus pris en compte dans les ressources le revenu de solidarité active.

Si, au cours de l’instruction de la demande de CMU-C ou d’un contrôle, une disproportion marquée est constatée entre le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et les ressources qu’il déclare, une évaluation forfaitaire de son train de vie peut être opérée et sera prise en compte pour la détermination de son droit à prestation.

La CMU-C ouvre droit à la prise en charge :

→ du ticket modérateur, c’est-à-dire de la partie non remboursée par l’assurance maladie, sur les honoraires et les actes des professionnels de santé, les médicaments, les frais d’hospitalisation ;

→ du forfait journalier sans limitation de durée (en cas d’hospitalisation) ;

→ de la participation forfaitaire de 1 € due pour tout acte ou consultation réalisés par un médecin, que ce soit en ville, dans un établissement ou un centre de santé, et pour tout acte de biologie médicale ;

→ des franchises médicales sur les médicaments, les actes médicaux et les transports sanitaires.

Par ailleurs, lorsqu’un bénéficiaire de la CMU-C consulte un praticien qui applique des tarifs d’honoraires supérieurs aux tarifs conventionnés (« honoraires libres »), ces tarifs ne lui sont pas opposables, sauf en cas d’exigence particulière de l’intéressé (un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation ou une visite à domicile non justifiée, par exemple).

La CMU-C prend aussi en charge, au-delà des montants remboursables par l’assurance maladie et dans la limite de tarifs fixés par arrêtés :

→ les prothèses dentaires et l’orthopédie dento-faciale ;

→ les lunettes (verres et monture) sur la base d’une paire par an ;

→ les prothèses auditives sur la base d’un forfait alloué pour 2 ans ;

→ les dispositifs médicaux à usage individuel (déambulateurs, cannes, fauteuils roulants, etc.).

Enfin, le bénéficiaire de la couverture maladie universelle est dispensé de l’avance des frais de soins s’il s’inscrit dans le parcours de soins coordonné (autrement dit s’il a choisi un médecin traitant et respecte les règles de consultation des médecins).

L’aide médicale de l’Etat (AME) permet l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière en France. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources. A noter que l’AME n’est pas applicable à Mayotte.

Pour bénéficier de l’aide médicale de l’Etat, il faut résider en France de façon stable depuis plus de 3 mois. En outre, le demandeur doit justifier de ressources inférieures à un plafond égal à celui de la CMU-C et qui varie en fonction de la composition du foyer (voir tableau, page 49). Les ressources prises en compte pour l’admission à l’AME sont identiques à celles qui sont retenues pour la CMU-C, y compris en ce qui concerne l’application du forfait logement (voir tableau, page 48).

(A noter) En cas de non-admission à l’AME ou de demande en cours, l’intéressé peut toutefois bénéficier de soins urgents à l’hôpital, pris en charge par l’assurance maladie.

Pendant 1 an, le demandeur bénéficie de la prise en charge à 100 % de ses soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale(5), avec dispense d’avance de frais. Il est donc exonéré du forfait journalier, de la participation forfaitaire et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Concrètement, indique le Fonds CMU sur son site Internet (www.cmu.fr), l’AME prend en charge :

→ les frais de médecine générale et spéciale ;

→ les frais de soins et de prothèses dentaires ;

→ les frais pharmaceutiques et d’appareil (les médicaments sont pris en charge à condition d’accepter les médicaments génériques, sauf si le médecin a précisé sur l’ordonnance que les médicaments étaient non substituables) ;

→ les frais d’analyse et d’examens de laboratoire ;

→ les frais d’hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle ;

→ les frais d’intervention chirurgicale nécessaires, y compris les médicaments, produits et objets contraceptifs et frais d’analyse et d’examens de laboratoire ordonnés en vue des prescriptions contraceptives ;

→ les frais de soins afférents à l’IVG ;

→ les frais de transport de l’assuré ou des ayants droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état de santé ;

→ les frais de soins afférents à l’examen médical prénuptial ;

→ les frais de vaccinations obligatoires ;

→ les frais relatifs aux examens de dépistage organisé pour les maladies aux conséquences mortelles évitables et les consultations de prévention ;

→ les frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation relatifs à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites, ainsi que les frais d’examens prénataux et postnataux obligatoires, les frais liés à l’examen médical du père et aux examens obligatoires des enfants de moins de 6 ans.

Sont en revanche exclus de la prise en charge par l’aide médicale de l’Etat les frais de cures thermales ainsi que les actes techniques, examens, médicaments et produits nécessaires à la réalisation d’une aide médicale à la procréation. Pour les mineurs, les frais médicaux restent pris en charge à 100 % dans tous les cas.

Les personnes dont les ressources excèdent un peu le plafond d’attribution de la couverture maladie universelle complémentaire peuvent bénéficier d’une aide de leur caisse primaire d’assurance maladie pour acquérir, à un moindre coût, auprès d’une mutuelle, d’une compagnie d’assurances ou d’une institution de prévoyance, un contrat couverture complémentaire santé. Cette aide – dite ACS – ouvre également droit à la dispense totale d’avance de frais lors des consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ses bénéficiaires ne peuvent en outre se voir appliquer des dépassements d’honoraires de la part des médecins libéraux (hors dentistes) s’ils respectent le parcours de soins coordonnés, et sont exonérés du paiement de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales. Sa finalité est de lutter contre les effets de seuil liés à l’existence de plafonds de ressources(6).

L’ACS n’est pas applicable à Mayotte.

Pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé, il faut résider en France de façon stable et régulière et avoir des ressources n’excédant pas de 35 % le seuil d’accès à la CMU-C (voir tableau, page 49).

Les ressources prises en compte pour l’attribution de l’ACS sont identiques à celles qui sont retenues pour la CMU-C (voir page 47). Et le forfait logement prévu dans le cadre de la CMU-C est également applicable aux demandeurs de l’ACS (voir tableau, page 48). C’est la caisse primaire d’assurance maladie auprès de laquelle l’assuré présente sa demande qui procède à la vérification des revenus du foyer.

Le montant annuel de l’aide est fonction de l’âge de l’assuré au 1^er janvier de l’année. Il est fixé à :

→ 100 € pour les moins de 16 ans ;

→ 200 € pour les 16 à 49 ans ;

→ 350 € pour les 50 à 59 ans ;

→ 550 € pour les plus de 60 ans.

En toute logique, l’aide ne peut toutefois excéder le montant de la cotisation ou de la prime.

• Code de la sécurité sociale, art. L. 160-1 à L. 160-9 ; art. L. 380-2 ; art. L. 861-1 et suivants ; art. L. 863-1 et suivants ; art. R. 861-1 et suivants ; art. D. 160-2 ; art. D. 861-1 et suivants.

• Code de l’action sociale et des familles, art. L. 251-1 à L. 252-5 et R. 251-1 à R. 251-3.

• Arrêté du 30 mai 2006, J.O. du 2-06-06, modifié par arrêté du 27 mars 2007, J.O. du 2-05-07 et par arrêté du 28 mai 2014, J.O. du 31-05-14.

• Arrêtés du 31 décembre 1999, J.O. du 1-01-00, modifiés par arrêtés du 21 mai 2014, J.O. du 23-05-14.

• Arrêté du 18 mars 2016, J.O. du 24-03-16.

Les titulaires du revenu de solidarité active (RSA) sont éligibles de plein droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Le RSA n’est jamais intégré dans les ressources prises en compte pour l’octroi de la CMU-C, même si, au moment de la demande de CMU-C, le demandeur n’est plus un allocataire du RSA.

Par ailleurs, si en principe la CMU-C est accordée pour une durée de 1 an quelle que soit l’évolution de la situation de son bénéficiaire, pour les titulaires du RSA, la caisse primaire d’assurance maladie remet une attestation provisoire d’une durée fixée généralement à 3 mois.

Une nouvelle attestation est remise après vérification des droits pour les 9 mois restants.

Comme dans le droit commun, le droit à la CMU-C des allocataires du RSA doit être renouvelé chaque année.