La loi sur l’adaptation de la société au vieillissement (suite)

Selon le gouvernement, « cet effort va bien au-delà d’un simple rattrapage de la hausse des coûts d’intervention depuis la création de l’APA. Il témoigne d’un choix volontariste en faveur du soutien à domicile, mais aussi de l’élargissement de la palette de services mobilisables, afin d’adapter au mieux l’intervention aux besoins de la personne. Il couvre volontairement l’ensemble des bénéficiaires de l’APA, indépendamment du GIR, afin d’agir en prévention dès l’apparition des premiers signes de la perte d’autonomie. » Selon Laurence Rossignol, grâce à la revalorisation de ce plafond d’aide, « environ 180 000 personnes bénéficieront d’heures en plus  » : « 1 heure par jour en plus d’aide à domicile pour les GIR 1 et 2 et 1 heure en plus par semaine pour les GIR 3 et 4 ».

(A noter) Lorsque le bénéficiaire de l’APA est hospitalisé dans un établissement de santé pour recevoir des soins de courte durée ou des soins de suite et de réadaptation, le service de la prestation est maintenu pendant les 30 premiers jours d’hospitalisation. Au-delà, le service de l’allocation est suspendu, sauf, désormais, si le bénéficiaire est hospitalisé à domicile (CASF, art. R. 232-32, al. 1 modifié).

Au regard de la hausse des plafonds des plans d’aide, les conseils départementaux doivent, avant le 1^er janvier 2017, réétudier la situation et les droits des personnes bénéficiant de l’APA dont le montant du plan d’aide excède un certain seuil. Sont visés les bénéficiaires de l’APA dont les plans d’aide sont les plus élevés, et donc ont le plus de risque d’être saturés. Plus précisément, les plans d’aide qui doivent être réexaminés en priorité sont ceux qui dépassent (décret n° 2016-210, art. 7, I) :

→ 1 260 € en GIR 1 ;

→ 1 080 € en GIR 2 ;

→ 810 € en GIR 3 ;

→ 540 € en GIR 4.

Au sein de cette catégorie, doivent être en priorité réexaminées les situations des personnes dont le degré de dépendance est le plus élevé. Les personnes dont la situation n’aura pas été revue à temps pourront bénéficier, jusqu’à la notification de la décision du conseil départemental, d’une majoration égale à 50 % de l’écart entre le montant du plan d’aide accepté et le plafond du plan d’aide calculé au regard des nouvelles dispositions (décret n° 2016-210, art. 7, II).

Sans changement, l’APA est égale au montant de la fraction du plan d’aide que le bénéficiaire utilise, diminué d’une participation qui reste à sa charge (ou ticket modérateur). Auparavant, cette participation financière était calculée en fonction de ses ressources, selon un barème national revalorisé au 1^er janvier de chaque année comme les pensions de vieillesse. Depuis le 1^er mars, la participation financière du bénéficiaire de l’APA est modulée en fonction non seulement de ses ressources (5), mais aussi du montant de son plan d’aide, selon un barème national revalorisé chaque année au 1^er janvier conformément à l’évolution de la majoration pour aide constante d’une tierce personne(6). Ce qui doit permettre de rendre le calcul du ticket modérateur plus dégressif pour certains bénéficiaires.

Le barème de participation financière est désormais fixé comme suit (CASF, art. R. 232-11 nouveau) :

→ l’allocataire dont le revenu mensuel est inférieur à 0,725 fois la MTP – soit actuellement 799,73 € – est exonéré de toute participation ;

→ pour celui dont le revenu mensuel est compris entre 0,725 fois la MTP et 2,67 fois la MTP – soit entre 799,73 € et 2 945,22 € –, le montant du ticket modérateur est progressif, mais calculé de façon à l’alléger pour les plans d’aide les plus élevés. Ainsi, d’après le rapport annexé à la loi, « pour la part du plan d’aide comprise entre 350 et 550 €, le ticket modérateur pourra baisser jusqu’à 60 %. Pour la part allant au-delà de 550 €, la baisse pourra atteindre 80 % » ;

→ le bénéficiaire dont le revenu mensuel est supérieur à 2,67 fois la MTP – soit 2 945,22 € – acquitte une participation égale à 90 % du montant du plan d’aide utilisé.

Jusqu’alors, l’article L. 232-15 du code de l’action sociale et des familles énonçait que l’allocation personnalisée d’autonomie pouvait, après accord du bénéficiaire, être versée directement aux services d’aide à domicile auxquels il faisait appel. La loi « ASV » aménage les modalités de versement de l’APA en posant le principe d’un versement au bénéficiaire. Un principe qui souffre toutefois certaines exceptions (CASF, art. L. 232-15, al. 1 modifié).

Le département peut servir la partie de l’APA destinée à rémunérer un service d’aide à domicile directement au service ainsi choisi par l’intéressé, qui demeure libre d’en choisir un autre (CASF, art. L. 232-15, al. 5 nouveau).

Autre possibilité : le département peut verser directement la partie de l’allocation à la personne physique ou morale, ou à l’organisme qui fournit l’aide technique, réalise l’aménagement du logement ou assure l’accueil temporaire ou le répit à domicile (CASF, art. L. 232-15, al. 6 nouveau).

Par principe, le versement de la partie de l’APA servant à payer les aides régulières interviendra chaque mois (CASF, art. L. 232-15, al. 2 nouveau). En revanche, celle qui sert au règlement des dépenses relatives aux aides techniques, à l’adaptation du logement et aux prestations d’accueil temporaire ou de répit à domicile peut faire l’objet de « versements ponctuels » au bénéficiaire de l’APA dans des conditions qui doivent encore être définies par décret (CASF, art. L. 232-15, al. 3 nouveau).

Le titulaire de l’APA peut également percevoir la partie de son allocation pour rémunérer un salarié, un accueillant familial ou un service d’aide à domicile autorisé sous forme de chèque emploi-service universel (CASF, art. L. 232-15, al. 4 nouveau). Selon le gouvernement, cela permet « de prévenir les indus, de faciliter le contrôle d’effectivité de la prestation, de simplifier le paiement des services et des intervenants ».

En vertu de l’article R. 232-28 du code de l’action sociale et des familles, la décision déterminant le montant de l’APA est révisée périodiquement dans le délai qu’elle détermine en fonction de l’état du bénéficiaire. Elle peut aussi être révisée à tout moment à la demande de l’intéressé, ou le cas échéant de son représentant légal, ainsi qu’à l’initiative du président du conseil départemental si des éléments nouveaux modifient la situation personnelle du bénéficiaire ou, désormais, celle du proche aidant. A compter du 1^er mars 2017, les demandes de révision formulées par les bénéficiaires, leur représentant légal ou leurs proches aidants seront instruites selon la procédure et dans les délais prévus, selon le cas, pour une première demande ou pour une demande en urgence.

Lorsque le bénéficiaire de l’APA décide de recourir à un service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) financé par forfait global dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), son allocation et sa participation financière peuvent être calculées de façon forfaitaire au regard du plan d’aide qu’il a accepté (CASF, art. L. 232-4, al. 3 nouveau). Mais un certain nombre d’obligations s’imposent alors aux SAAD et aux conseils départementaux.

Ainsi, le conseil départemental doit, au préalable, réexaminer les besoins d’aide à domicile du bénéficiaire qui n’utilise pas en moyenne au moins 10 % des heures auxquelles il a droit(7) sur une période de 3 mois et, le cas échéant, réviser la décision d’attribution de l’APA. De son côté, le SAAD doit assurer, le cas échéant par un dispositif de télégestion, le suivi des heures d’aide à domicile réalisées (8) (CASF, art. D. 232-11-1, I, al. 1 et 2 nouveau).

Le titulaire de l’APA doit en outre pouvoir bénéficier (CASF, art. D. 232-11-1, II et III nouveau) :

→ du report des heures d’aide à domicile non utilisées ou d’une suspension de sa participation financière en cas d’absence du domicile en raison d’une hospitalisation (9), d’un accueil temporaire ou pour convenance personnelle ;

→ du remboursementde saparticipation financière afférente aux heures d’aide à domicile non utilisées « pour la fraction qui excède 5 % en moyenne sur une période de 6 mois ». Ce, dans un délai et selon des modalités qui sont précisés par le CPOM conclu par le service. Le titulaire de l’APA ou le SAAD doivent alors demander au conseil départemental de réexaminer les besoins d’aide à domicile dans un délai de 2 mois à compter du dépôt de la demande. Au terme de ce délai, à défaut d’une notification, l’APA et la participation sont réputées révisées sur la base du plan d’aide diminué des heures d’aide à domicile non utilisées, jusqu’à ce que la décision soit notifiée à l’intéressé.

La loi prévoit de compenser aux départements, via la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), les dépenses nouvelles mises à leur charge en raison des améliorations apportées à l’APA à domicile, selon des modalités précisées par un décret du 26 février 2016(10).

La section II du budget de la CNSA consacrée au financement de l’APA est abondée d’une fraction de la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASA) égale à 55,9 % en 2016 et à 70,5 % les années suivantes (CASF, art. L. 14-10-5, II, 1°, b nouveau).

Jusqu’à présent, les crédits alloués à la CNSA pour le financement de l’APA étaient répartis annuellement entre les départements selon des critères définis à l’article L. 14-10-6 du code de l’action sociale et des familles. Depuis le 1^er janvier 2016, ces crédits sont divisés en 2 parts.

Une première part est répartie annuellement entre les départements, dans la limite des crédits attribués à la CNSA pour le financement de l’APA, hors contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie (CASF, art. L. 14-10-6, al. 1 et 2 nouveau). En somme, explique l’exposé des motifs, cette part « vise à contribuer au financement de la dépense d’APA telle qu’elle résulte de la législation antérieure à la réforme, y compris pour des nouveaux bénéficiaires après l’entrée en vigueur de la loi ». Les critères de répartition de cette première part sont ceux qui étaient jusqu’alors applicables, à savoir (CASF, art. L. 14-10-6, al. 3 à 6 et R. 14-10-38, II nouveaux):

→ le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans, pour 50 % ;

→ le montant des dépenses d’APA, pour 20 % ;

→ le potentiel fiscal du département, pour 25 % ;

→ le nombre de foyers bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA), à l’exception de ceux qui ouvrent droit au RSA « majoré » pour isolement, pour 5 %.

Sans changement, le rapport entre, d’une part, les dépenses réalisées au titre de l’APA de chaque département après déduction du montant ainsi réparti et, d’autre part, leur potentiel fiscal ne peut être supérieur à un taux fixé par voie réglementaire. Les dépenses correspondant à la fraction de ce rapport qui dépasse ce seuil sont prises en charge en totalité par la CNSA (CASF, art. L. 14-10-6, al. 7).

L’attribution de la première part est majorée pour les départements dont le rapport défini ci-dessus est supérieur au taux fixé par décret. Pour les autres départements, elle est diminuée de la somme des montants ainsi calculés au prorata de la répartition effectuée entre ces seuls départements (CASF, art. L. 14-10-6, al . 8 nouveau). « Cette formulation a, outre le mérite d’apporter une certaine clarté dans les critères de répartition de la ressource, celui de prévoir que l’ensemble des montants reçus par les départements “excédentaires” par rapport au ratio réglementaire sera redistribué en faveur des départements déficitaires au prorata de leurs besoins. Cette méthode de calcul correspond au droit existant », explique un rapport parlementaire (Rap. A.N. n° 2155, Pinville, 2014, page 299).

Une seconde part des crédits de la CNSA dédiés à l’APA, « complémentaire de la première, est créée, destinée spécifiquement à contribuer au financement de la réforme », indique l’exposé des motifs. Et ce, dans la limite de la fraction du produit de la CASA allouée à la caisse pour financer l’allocation (CASF, art. L. 14-10-6, al. 11). Elle est répartie au 1^er janvier de chaque année entre les départements selon une formule définie à l’article R. 14-10-38-1, I du code de l’action sociale et des familles, qui tient compte de leurs charges nouvelles résultant de la réforme de l’APA telles qu’elles sont définies à l’annexe 2.10 de ce même code. Dans tous les cas, a assuré le gouvernement, « la garantie pour chaque département que sa dépense nette d’APA après déduction du concours n’excède pas un pourcentage de son potentiel fiscal sera mise en œuvre en prenant en compte la totalité de la dépense d’APA, y compris celle résultant de la loi et les deux parts du concours ».

En pratique, des acomptes mensuelscorrespondant à 90 % du montant attribué aux départements sont versés à ces derniers par la CNSA au plus tard le dixième jour du mois suivant. Les premiers acomptes devant être versés à compter du 1^er avril prochain. Pour estimer leur montant, la caisse doit s’appuyer sur le montant définitif de la seconde part attribué au titre de l’avant-dernière année.

Par dérogation à ces dispositions, les montants prévisionnels de cette seconde part ont d’ores et déjà été fixés pour les années 2016, 2017 et 2018 en annexe 2 du décret n° 2016-212 du 26 février 2016, sur la base de l’estimation des charges nouvelles occasionnées par la réforme de l’APA (création d’un droit au répit pour les proches aidants, majoration du plan d’aide pour assurer la prise en charge des solutions de répit, revalorisation des plafonds des plans d’aide…).

« L’activité des services d’aide et d’accompagnement à domicile des personnes âgées ou handicapées […] nécessite une action de régulation et de protection, [jusqu’alors] matérialisée soit par le régime d’autorisation, soit par celui de l’agrément, avec un droit d’option entre ces deux régimes », rappelle l’exposé des motifs. Pour le gouvernement, ces outils de régulation méritaient « d’être clarifiés et rénovés », tout en prenant en compte la « situation financière très fragile d’un grand nombre de ces services ».C’est pourquoi il a lancé le chantier dit de la « refondation de l’aide à domicile », qui vise à « sécuriser le financement de cette activité et à conforter un cahier des charges de missions opposables aux services et comprenant des exigences de qualité et de diversification des services ainsi qu’une plus forte professionnalisation des intervenants dans la chaîne de l’accompagnement et le parcours de vie ». La loi du 28 décembre 2015 donne corps à ce chantier en mettant en place un régime unique d’autorisation des SAAD et en invitant les services polyvalents d’aide et de soins (Spasad) à expérimenter un nouveau mode d’organisation « intégré ». Elle précise en outre le contenu des CPOM que les SAAD peuvent conclure avec le conseil départemental.

Afin d’améliorer la qualité de service, le contenu minimal des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus avec les services d’aide et d’accompagnement à domicile est désormais défini. Des contrats que la direction générale de la cohésion sociale encourage à conclure(11) car ils permettent de sécuriser financièrement les gestionnaires d’établissements et de services sociaux et médico-sociaux en contrepartie de leur engagement dans la mise en œuvre des objectifs des schémas territoriaux d’organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent. Bien que la loi « hôpital, patients, santé et territoires » du 21 juillet 2009 ait rendu la conclusion d’un tel contrat obligatoire pour les structures qui atteignent ensemble un certain seuil, en pratique, elle est toujours restée facultative dans la mesure où la fixation de ce seuil – par un arrêté – n’est toujours pas intervenue. Et la loi « ASV » ne change pas la donne, n’imposant toujours pas aux SAAD la conclusion d’un CPOM.

Elle prévoit en effet que les SAAD autorisés prenant en charge des personnes âgées, des personnes handicapées ainsi que des mineurs ou des jeunes majeurs de moins de 21 ans adressés par l’aide sociale à l’enfance (ASE) peuvent conclure un CPOM d’une durée de 5 ans avec le conseil départemental, afin de favoriser la structuration territoriale de l’offre d’aide à domicile et la mise en œuvre de leurs missions de service public. Dans ce cadre, le contrat doit notamment préciser (CASF, art. L. 313-11-1 nouveau) :

→ le nombre et les catégories de bénéficiaires pris en charge au titre d’une année ;

→ le territoire desservi et les modalités horaires de prise en charge ;

→ les objectifs poursuivis et les moyens mis en œuvre ;

→ les modalités de calcul de l’APA à domicile et de la participation financière de son bénéficiaire (sauf pour les services prenant en charge les mineurs ou les jeunes majeurs confiés par l’ASE) ;

→ les paramètres de calcul, de contrôle, de révision et de récupération des financements alloués par le département (sauf pour les services prenant en charge les mineurs ou les jeunes majeurs confiés par l’ASE) ;

→ les modalités de participation aux actions de prévention de la perte d’autonomie prévues par les schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie et par le schéma régional de santé, ainsi qu’à l’optimisation des parcours de soins des personnes âgées (sauf pour les services prenant en charge les mineurs ou les jeunes majeurs confiés à l’ASE) ;

→ les objectifs de qualification et de promotion professionnelles au regard des publics accompagnés et de l’organisation des services ;

→ les modalités de mise en œuvre des actions de prévention de la maltraitance et de promotion de la bientraitance ;

→ la nature et les modalités de la coordination avec les autres organismes à caractère social, médico-social ou sanitaire ;

→ la nature et la forme des documents administratifs, financiers et comptables ainsi que les renseignements statistiques qui doivent être communiqués au département ;

→ les critères et le calendrier d’évaluation des actions conduites.

En pratique, « il s’agit de faire de ces conventions un outil de refondation de l’aide et de l’accompagnement à domicile en permettant au plus grand nombre de services de bénéficier d’une tarification administrée en contrepartie d’engagements de service  » (Rap. A.N. n° 2155, Pinville, 2014, page 260).

Les SAAD qui souhaitent intervenir auprès des titulaires de l’APA et de la prestation de compensation du handicap (PCH) doivent dorénavant y être autorisés spécifiquement s’ils ne sont pas détenteurs de l’habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale. Cette autorisation, délivrée pour 15 ans par le président du conseil départemental, peut être refusée ou retirée dans les conditions prévues respectivement aux articles L. 313-8 et L. 313-9 du code de l’action sociale et des familles (CASF, art. L. 313-1-2, al. 1 modifié). C’est donc un régime unique d’autorisation qui se met en place et met fin au droit d’option entre l’agrément et l’autorisation qui existait jusque-là pour les SAAD intervenant en mode prestataire(12). La réforme ne concerne pas les agréments « services à la personne », qui n’entrent pas le champ du droit d’option, ni les services à la personne mandataires, précise l’administration (circulaire DGCS/CNSA n° 2016/34 du 8 février 2016). En pratique, l’autorisation n’emportant pas automatiquement habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, deux situations vont coexister, expliquent les rapporteurs de la loi au Sénat (Rap. Sén. n° 101, Labazée et Roche, 2015, page 67) :

→ les services autorisés et habilités à l’aide sociale, qui font l’objet d’une tarification administrée(13) ;

→ les services autorisés et non habilités à l’aide sociale, qui peuvent fixer librement leurs tarifs dans les conditions prévues à l’article L. 347-1 du code de l’action sociale et des familles, qui sont celles qui s’appliquaient jusqu’alors aux services agréés(14).

Dans tous les cas, les services ainsi autorisés doivent accueillir, dans la limite de leur spécialité et de leur zone d’intervention autorisée, toute personne bénéficiaire de l’APA et de la PCH dans des conditions précisées, le cas échéant, par un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (voir ci-dessus) (CASF, art. L. 313-1-2, al. 2 modifié). Ils doivent également respecter un cahier des charges national qui sera défini par décret (CASF, art. L. 313-1-3 modifié). Celui-ci devrait bientôt paraître « pour permettre à l’ensemble des acteurs de se l’approprier avant qu’il ne soit rendu opposable au 1^er juillet prochain  », a indiqué Laurence Rossignol, le 10 décembre dernier, lors du « Grand zapping » du Synerpa.

La nouvelle autorisation vaut « mandatement au sens du droit européen, ce qui sécurisera l’activité des services », assure l’administration centrale (circulaire DGCS/CNSA n° 2016/34 du 8 février 2016).

La loi organise les conditions du passage vers l’autorisation et l’habilitation à l’aide sociale. Ainsi, les SAAD qui, au 29 décembre 2015(15), bénéficiaient d’un agrément, sont réputés détenir une autorisation ne valant pas habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale à compter de la date d’effet de leur dernier agrément. A la date à laquelle leur agrément aurait pris fin, ils devront procéder à l’évaluation externe de leurs activités et de la qualité de leurs prestations. Toutefois, « l’échéance de cette obligation ne peut intervenir dans les 2 ans suivant la date de promulgation de la loi », soit pas avant le 29 décembre 2017 (art. 47, III de la loi).

En outre, les SAAD dont la demande d’agrément était en cours d’instruction avant la publication de la loi « ASV » demeurent régis par les règles encadrant le régime de l’agrément. Une « disposition transitoire bienvenue », ont estimé les sénateurs, car « elle permet d’éviter un report de la charge de travail des services de l’Etat vers les départements qui, sans ces dispositions, se verraient contraints de traiter des dossiers qui l’auraient été dans un premier temps par les directions générales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi  » (Rap. Sén. n° 101, Labazée et Roche, 2015, page 113). Ceux qui se voient ainsi délivrer un agrément sont réputés détenir une autorisation ne valant pas habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale à la date d’effet de cet agrément. Là encore, à la date à laquelle leur agrément aurait pris fin, les SAAD devront procéder à l’évaluation externe de leurs activités et de la qualité de leurs prestations. L’échéance de cette obligation ne peut intervenir dans les 2 ans suivant la date de promulgation de la loi (art. 95 de la loi).

Les demandes de création ou d’extension d’un SAAD assorties de l’habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale ou de l’autorisation spécifique du département, ainsi qu’une telle habilitation ou autorisation pour un service préexistant, sont exonérées de la procédure d’appel à projet jusqu’au 31 décembre 2022. Il appartient au président du conseil départemental de se prononcer, par une décision motivée, dans un délai de 3 mois à compter de la réception de la demande, le silence gardé valant rejet (art. 47, V, al. 1 et 2 de la loi). « Il s’agit [ici] d’éviter des situations où toute création de services d’aide à domicile se trouverait bloquée sur le territoire d’un département », soulignent les rapporteurs au Sénat (Rap. Sén. n° 101, Labazée et Roche, 2015, page 68). Le président du conseil départemental devra communiquer chaque année à l’assemblée délibérante du département puis au conseil départemental de la citoyenneté et de l’autonomie(16) un document relatif au bilan, selon la nature juridique du gestionnaire, des demandes présentées à ce titre ainsi qu’aux suites qui leur ont été données (art. 47, V, al. 3 de la loi).

Les services polyvalents d’aide et de soins à domicile ainsi que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les services d’aide et d’accompagnement à domicile vont pouvoir expérimenter, pour une durée maximale de 2 ans, un modèle intégré d’organisation, de fonctionnement et de financement, selon un cahier des charges qui a été fixé par un arrêté du 30 décembre 2015, puis explicité par une circulaire du 8 février 2016.

L’objectif de l’expérimentation est de favoriser le développement des Spasad. Comme le souligne le cahier des charges, « les Spasad constituent un maillon essentiel de la prise en charge à domicile des personnes fragilisées. On constate cependant, plus de 10 ans après leur création, un faible développement [94 au 31 décembre 2014] et une répartition inégale de ces structures sur le territoire, une coordination insuffisante entre les missions de soins infirmiers, d’aide et d’accompagnement à domicile ainsi qu’un développement limité de leurs actions de prévention ». A cela s’ajoute un modèle peu attractif, avaient expliqué aux ASH les services de Michèle Delaunay, alors ministre déléguée aux personnes âgées et à l’autonomie. En effet, « l’autorisation “Spasad” actuelle n’emporte pas de facilitation pour le service qui va avoir une autorisation pour un SAAD et une autre pour le SSIAD [– les deux structures regroupées au sein d’un Spasad –], deux budgets et surtout deux dialogues budgétaires non liés avec deux autorités compétentes : le conseil départemental et l’agence régionale de santé ». « L’entrée en expérimentation, l’accès aux financements de la conférence des financeurs (140 millions d’euros par an), l’enveloppe de 11,5 millions à disposition des agences régionales de santé [– dont les modalités de répartition et d’utilisation ont été précisées par circulaire(17) –] vont véritablement faire entrer la prévention et l’intégration aide et soins dans la culture et l’organisation des services », a quant à elle indiqué, le 3 février dernier, Laurence Rossignol, lors de la journée nationale de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles.

Signalons que cette nouvelle organisation ne fait pas obstacle à l’entrée des Spasad expérimentateurs dans d’autres expérimentations, notamment celles qui relèvent du plan maladies neuro-dégénératives 2014-2019(18).

Selon le cahier des charges, peuvent mettre en œuvre ces expérimentations :

→ les Spasad autorisés au 31 décembre 2015(19) ou en cours de constitution, qui prennent en charge des personnes âgées, des personnes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques ;

→ les SSIAD et les SAAD qui constituent un groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS) ou souhaitent exercer leurs missions en commun dans le cadre d’une convention ;

→ les SSIAD ou les SAAD et un Spasad qui décident d’exercer leurs missions en commun, que ce soit dans le cadre d’une autorisation commune, d’un GCSMS ou d’une convention.

En outre, précise le cahier des charges, pour être éligibles à l’expérimentation, ces structures doivent être en mesure :

→ de mettre en œuvre dans des conditions satisfaisantes un modèle intégré d’organisation, de personnels et de périmètre territorial d’intervention ;

→ de permettre une évaluation de ce fonctionnement tant sur le Spasad lui-même qu’auprès des personnes accompagnées et de leurs proches aidants.

D’après le cahier des charges, en pratique, les services candidats à l’expérimentation doivent adresser leur demande, selon des modalités définies par l’appel à candidature local, au conseil départemental ou à l’agence régionale de santé (ARS), qui dispose de 2 mois pour examiner leur recevabilité. Recevabilité subordonnée à la conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens entre le ou les services concernés, le conseil départemental et l’ARS. Ce CPOM précise les missions et les obligations respectives des parties signataires, notamment en ce qui concerne les actions de prévention, et permet la contractualisation des moyens nécessaires à la réalisation des objectifs poursuivis. Dans tous les cas, il doit être signé au plus tard le 30 juin 2017 pour une durée de 2 ans, tacitement reconductible dans la limite de 5 ans. Pour être valable, le contrat pluriannuel doit obligatoirement contenir les éléments suivants :

→ le nombre et les catégories de personnes prises en charge au titre d’une année ;

→ le territoire desservi et les modalités horaires de prise en charge ;

→ les objectifs et les moyens mis en œuvre pour l’organisation intégrée du Spasad (accueil intégré, modalités de coordination des prestations d’aide et de soins, système d’information et outils partagés) ;

→ les actions de prévention mises en œuvre par le service ;

→ les objectifs de qualification et de promotion professionnelles au regard des publics accompagnés et de l’organisation du service ;

→ la nature et les modalités de coordination avec les autres organismes à caractère social, médico-social ou sanitaire du territoire ;

→ les paramètres de calcul, de contrôle, de révision et de récupération des financements sous la forme :

– de tarifs horaires ou de forfait global déterminé par le conseil départemental en ce qui concerne les activités d’aide à domicile, notamment lorsque ces activités ont donné lieu précédemment à la conclusion d’un CPOM autorisant un financement par forfait global,

– de dotation globale de soins déterminée par le directeur général de l’ARS en ce qui concerne les activités de soins à domicile et de coordination de l’infirmier coordonnateur,

– de financements complémentaires au titre des actions de prévention décidées dans le cadre de la conférence des financeurs ;

→ la nature et la forme des documents administratifs, financiers et comptables ainsi que les renseignements statistiques qui doivent être communiqués au département et à l’ARS ;

→ les critères et le calendrier d’évaluation des actions conduites, notamment les indicateurs d’évaluation de l’organisation et du fonctionnement intégré du Spasad ainsi que de ses activités.

Sont par ailleurs annexés au CPOM la liste des indicateurs validés par le comité de pilotage national (voir page 55) qui seront utilisés pour l’évaluation de l’expérimentation et le calendrier de leur transmission par les Spasad à l’ARS et au conseil départemental (circulaire DGCS/CNSA n° 2016/33 du 8 février 2016).

« A l’issue des 2 années d’expérimentation, le Spasad devra bénéficier d’une autorisation conjointe de l’ARS et du conseil départemental, sans procédure d’appel à projet si elle n’entraîne pas une extension de capacité » (circulaire DGCS/CNSA n° 2016/33 du 8 février 2016).

Les Spasad expérimentateurs doivent assurer les missions d’un SSIAD et d’un SAAD telles qu’elles sont définies aux articles D. 312-1 et D. 312-6 du code de l’action sociale et des familles. Ils doivent notamment prendre en charge les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes atteintes de maladies chroniques domiciliées sur le territoire d’intervention dans les conditions prévues dans le CPOM. Et, en priorité, les personnes requérant à la fois des prestations d’aide et de soins à domicile. L’activité des Spasad peut dès lors « ne recouvrir que partiellement le champ de l’activité des services qui les constituent », souligne le cahier des charges.

Conformément aux schémas départementaux d’organisation de l’offre sociale et médico-sociale et aux programmes régionaux de santé des ARS, les Spasad doivent aussi conduire des actions de prévention concourant au maintien à domicile des personnes accompagnées en particulier dans les domaines suivants : dénutrition et déshydratation, chutes à domicile, isolement. Les services doivent donc développer des « partenariats utiles, notamment avec les établissements de santé et les caisses de retraite, en amont des hospitalisations, afin d’accompagner leur retour et leur maintien à domicile par l’action conjuguée de professionnels de l’aide et du soin », indique le cahier des charges. Les Spasad expérimentateurs peuvent également développer des actions de coordination et de prévention avec les centres de santé.

Au-delà, les Spasad expérimentateurs ont un rôle de repérage, d’alerte et de signalement des situations d’isolement, de fragilité, de perte d’autonomie ou d’aggravation de celle-ci, conformément aux recommandations de bonnes pratiques de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM).

(A noter) Dans le cadre de leurs missions, les Spasad expérimentateurs sont tenus au secret professionnel et au partage d’informations strictement nécessaires au suivi social ou médico-social des personnes qu’ils accompagnent dans les conditions prévues à l’article L. 1110-4 du code de la santé publique.

Dans le cadre de l’expérimentation des Spasad « intégrés », trois personnes sont incontournables :

→ le responsable du Spasad, qui exerce un rôle de gestion et d’organisation de la structure et du personnel ;

→ l’infirmier coordonnateur, référent de la personne accompagnée. Il réalise la visite d’évaluation des attentes et des besoins de cette dernière et les visites de réévaluation, et élabore son projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins dont il coordonne, lors de sa mise en œuvre, les prestations et les personnels concernés. Il peut également exercer les fonctions de responsable du Spasad, suivant l’organisation choisie par le service ;

→ le responsable de secteur (20), qui peut participer à l’évaluation globale des attentes et des besoins de la personne accompagnée et à l’élaboration du projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins.

Pour favoriser une meilleure information des personnes accompagnées, les Spasad « intégrés » doivent leur offrir un accueil physique et téléphonique. Ils devront ainsi mettre à leur disposition un numéro d’appel unique et des supports d’information relatifs à l’ensemble des prestations qu’ils proposent, souligne le cahier des charges.

Côté prise en charge, précise encore le document, les Spasad doivent mettre en place une organisation coordonnée et intégrée qui assure, sur leur territoire d’intervention et auprès des personnes accompagnées, la continuité de leurs interventions et leur caractère intégré. Ils doivent donc intervenir chaque jour, y compris les dimanches et les jours fériés lorsque les besoins de la personne le nécessitent. Afin de garantir la continuité de la prise en charge, lorsque la prescription de soins n’est pas reconduite, les prestations d’aide et d’accompagnement peuvent être maintenues. Elles sont alors encadrées, selon l’organisation du Spasad, par l’infirmier coordonnateur ou le responsable de secteur.

Dans tous les cas, l’organisation intégrée des Spasad recouvre :

l’évaluation des besoins globaux des personnes accompagnées au moyen d’un outil unique d’évaluation des besoins d’aide et de soins incluant, le cas échéant, des expertises complémentaires de l’équipe pluridisciplinaire du service (responsable de secteur, psychologue, ergothérapeute, psychomotricien, diététicien, conseiller en économie sociale et familiale, assistant de service social…)(21). En outre, l’outil de liaison à domicile (papier ou informatisé) est commun et, le cas échéant, partagé avec les professionnels de santé libéraux ou les partenaires du Spasad ;

→ l’élaboration du projet individualisé d’aide, d’accompagnement et de soins, en fonction notamment de la prescription médicale. Les modalités de suivi, d’actualisation et de réévaluation du projet, a minima annuelle, doivent y être spécifiées ;

→ la recherche systématique de l’expression, de la participation et de l’adhésion de la personne accompagnée au projet individualisé(22) ainsi que l’articulation de manière coordonnée de la prise en charge ;

→ la coordination des interventions auprès de la personne accompagnée et de son entourage ;

→ la coordination des interventions du service avec les équipes des établissements de santé, des centres de santé, des établissements sociaux et médico-sociaux et les professionnels de santé libéraux.

Les Spasad expérimentateurs sont financés au moyen :

→ d’une dotation globale de soins pour les activités de soins et de coordination ;

→ de tarifs horaires ou d’un forfait global (déterminé dans le CPOM) pour les actions d’aide et d’accompagnement à domicile ;

→ de financements complémentaires au titre des actions de prévention décidées dans le cadre de la conférence des financeurs.

En cas de désaccord entre l’ARS et le conseil départemental sur la tarification du Spasad, chacun d’entre eux fixe par arrêté le tarif relevant de sa compétence et le soumet au tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale dont la décision s’impose.

Le cahier des charges précise par ailleurs qu’il convient de veiller à la « non-fongibilité des budgets relatifs respectivement aux activités de soins, d’aide et d’accompagnement et de prévention ». Des clés de répartition doivent en outre être déterminées dans le cadre du CPOM et, le cas échéant, revues au cours de sa mise en œuvre afin de répartir les charges de structure relatives aux différentes activités.

C’est le comité de pilotage national de refondation des services à domicile qui est chargé d’assurer « l’orientation et le suivi de l’expérimentation », souligne le cahier des charges. Il est composé des représentants suivants :

→ l’Assemblée des départements de France (ADF) et les représentants des départements intéressés ;

→ les directeurs généraux des ARS intéressées ;

→ la direction générale de la cohésion sociale, la direction de la sécurité sociale, la direction générale de l’offre de soins et le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales ;

→ la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la caisse nationale de l’assurance maladie et les caisses de retraite représentées en inter-régimes ;

→ l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux et l’ANESM ;

→ les fédérations gestionnaires de services à domicile ;

→ le Conseil national consultatif des personnes handicapées et le Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge(23).

Coprésidé par l’Etat et l’ADF, le comité de pilotage national s’appuie sur des comités de pilotage régionaux et peut recourir à des groupes de travail thématiques. Les comités de pilotage régionaux sont, eux, composés de représentants des fédérations gestionnaires de SAAD et de SSIAD dans le ressort territorial de la région, de représentants des caisses de retraite en inter-régimes et de représentants du conseil départemental de la citoyenneté et de l’autonomie. Ils sont présidés par le directeur général de l’ARS et les présidents des conseils départementaux intéressés de la région concernée.

Afin de permettre au comité de pilotage national d’effectuer le suivi et l’évaluation de l’expérimentation, les Spasad doivent fournir, 2 fois par an, à l’ARS et au conseil départemental un tableau de bord des indicateurs de suivi que le comité aura définis.

De son côté, le gouvernement devra remettre au Parlement, d’ici au 30 juin 2017, un rapport d’évaluation des expérimentations.

Selon le rapport annexé à la loi, en 2008, 4,3 millions de personnes aidaient régulièrement au moins un de leurs proches âgés de 60 ans ou plus à domicile en raison d’une santé altérée ou d’un handicap. Restreint au champ de l’APA, le nombre de personnes aidées était d’environ 600 000 pour 800 000 aidants en 2011, dont 40 % avaient une activité professionnelle et 20 % étaient considérés comme en situation de charge importante. Au vu de ces chiffres, le gouvernement a estimé devoir « donner toute leur place aux aidants et aux bénévoles dans l’accompagnement du projet de vie de la personne, dans des conditions garantissant la complémentarité de leur intervention avec celle des professionnels ». Et leur reconnaître notamment un droit au répit, dont les modalités de mises en œuvre ont été précisées par un décret du 26 février 2016(24).

Il existe désormais une définition de la notion de « proche aidant » d’une personne âgée, inscrite à l’article L. 113-1-3 du code de l’action sociale et des familles et qui permet de consacrer son rôle. Est ainsi considéré comme tel « son conjoint, le partenaire avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité ou son concubin, un parent ou un allié, définis comme aidants familiaux, ou une personne résidant avec elle ou entretenant avec elle des liens étroits et stables, qui lui vient en aide de manière régulière et fréquente, à titre non professionnel, pour accomplir tout ou partie des actes ou des activités de la vie quotidienne ».

Le proche aidant qui assure une présence ou une aide indispensable au soutien à domicile d’un bénéficiaire de l’APA et qui ne peut être remplacé par une autre personne à titre non professionnel peut ouvrir droit, dans le cadre de cette allocation et sans incidence sur le plafond du plan d’aide, à des solutions de répit (CASF, art. L. 232-3-2 et D. 232-9-1, II nouveaux). Celles-ci doivent être adaptées à la personne aidée et définiesdans son plan d’aide personnalisé en fonction du besoin de répit évalué par l’équipe médico-sociale du département lors de la demande initiale ou de révision de l’APA. Dans ce cadre, l’équipe médico-sociale propose le recours à un ou des dispositifs d’accueil temporaire, en établissement ou en famille d’accueil, de relais à domicile, ou à tout autre dispositif permettant de répondre au besoin de l’aidant et adapté à l’état de la personne âgée (CASF, art. L. 232-3-2 et D. 232-9-1, I, al. 2 nouveaux). Pour financer cette aide, le conseil départemental peut accorder au bénéficiaire de l’APA une majoration annuelle de son plan d’aide égale à 0,453 fois la MTP, soit actuellement 499,69 € par an (CASF, art. L. 232-3-2 et D. 232-9-1, III nouveaux).

En pratique, cette aide « permettra par exemple de financer 7 jours de séjour dans un hébergement temporaire », précise le rapport annexé. Soulignant que ce droit au répit est «  ciblé sur les aidants des personnes les plus dépendantes (GIR 1 et 2), en fonction de la charge pour l’aidant estimée par l’équipe d’évaluation médico-sociale : isolement (aidant unique), GIR, maladie d’Alzheimer, etc. ». Cette disposition est « complémentaire de la revalorisation des plafonds des plans d’aide de l’APA [voir page 46], qui permettra de dégager des marges de financement pour permettre, plus facilement qu’aujourd’hui, l’accès aux structures de répit ».

Les services sociaux des conseils départementaux doivent, d’ici au 1^er janvier 2017, réexaminer au regard du droit au répit la situation des titulaires de l’APA dont le plan d’aide n’est pas « saturé ». Seront avant tout étudiées les situations des personnes dont le degré de dépendance est le plus élevé (art. 93, II de la loi). Bien entendu, « certaines familles pourront demander la révision anticipée du plan d’aide au regard de leurs besoins », a assuré Laurence Rossignol, lors de la rencontre organisée devant la presse sociale le 17 décembre dernier. Top départ des révisions des plans d’aide, selon elle : le 1^er mars 2016, date d’opposabilité de la réforme de l’APA.

L’ensemble de ces dispositions s’appliquent depuis le 28 février (25), sans attendre la publication au Journal officiel des référentiels servant à l’appréciation du droit au répit.

Un dispositif d’accueil d’urgence du proche aidé en cas d’hospitalisation de l’aidant est également créé et pourra notamment s’appuyer sur des dispositifs d’hébergement temporaire, selon l’exposé des motifs. Pour cela, le montant du plan d’aide personnalisé élaboré dans le cadre de l’APA peut, pour faire face à l’hospitalisation de l’aidant, être « ponctuellement » augmenté au-delà du montant plafond (voir page 47), jusqu’à 0,9 fois la MTP par an, soit actuellement 992,77 € par an (CASF, art. L. 232-3-3, al. 1 et D. 232-9-2, II nouveaux). Cela suppose donc la « mise en place d’une organisation spécifique pour répondre à ces situations qui constituent bien souvent des vecteurs d’accélération de la perte d’autonomie, d’entrée en institution non préparée ou d’hospitalisation non programmée et non justifiée sur le plan médical », souligne le rapport annexé à la loi.

Lorsqu’un renforcement des prises en charge professionnelles du bénéficiaire de l’APA est nécessaire, celui-ci ou son proche aidant doit adresser une demande au président du conseil départemental indiquant la date et la durée prévisibles de l’hospitalisation, assortie des documents en attestant, les caractéristiques de l’aide apportée par l’aidant, la nature de la solution de relais souhaitée et, le cas échéant, l’établissement ou le service identifié pour l’assurer. Dans le cas d’une hospitalisation programmée, la demande doit être adressée dès que la date en est connue, et au maximum 1 mois avant cette date (CASF, art. D. 232-9-2, III nouveau). Il appartient alors à l’équipe médico-sociale départementale ou à un autre professionnel ou organisme mandaté par le conseil départemental de proposer au bénéficiaire de l’APA et à son aidant, après échange avec eux, la ou les solutions de relais les plus adaptées pour la durée de l’hospitalisation de l’aidant. Doivent être prises en compte, dans la mesure du possible, les propositions d’organisation formulées par le bénéficiaire, son proche aidant, son entourage familial ou des professionnels de leur entourage (CASF, art. D. 232-9-2, IV, al. 1 nouveau).

En cas d’absence de réponse du président du conseil départemental 8 jours avant la date de l’hospitalisation et en cas d’urgence, la majoration est attribuée à titre provisoire jusqu’à la date de notification de la décision, pour un montant correspondant au coût de la solution de relais demandée, dans le respect des dépassements de plafonds autorisés et déduction faite de la participation financière du titulaire de l’APA. La différence éventuelle entre le montant accordé à titre provisoire et le montant prévu finalement par la décision du président du conseil départemental, pour ce qui concerne la période de relais non encore effectuée, peut être récupérée par le département sur le montant des allocations à échoir ou, si le bénéficiaire n’est plus éligible à l’APA, par remboursement du trop-perçu en un ou plusieurs versements(26). Toutefois, les indus ne sont pas recouvrés lorsque leur montant total est inférieur ou égal à 3 fois le montant horaire du SMIC (soit 29,01 € en 2016) (CASF, art. D. 232-9-2, IV, al. 2 nouveau).

Enfin, lorsque, dans les situations d’urgence, aucune solution n’est proposée, le président du conseil départemental doit proposer et, si nécessaire, organiser et mettre en place la solution de relais (CASF, art. D. 232-9-2, V nouveau).

Le congé de soutien