La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016Ce qui change pour les établissements et services

Dans un contexte budgétaire contraint, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit une moindre progression des crédits dédiés au secteur du grand âge et du handicap qu’en 2015. Ainsi, l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) « médico-social » n’augmente que de 1,9 %, contre + 2,2 % l’an dernier. Au total, la contribution de l’assurance maladie au financement des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS) est fixée pour cette année à 18,2 milliards d’euros, dont 8,9 milliards d’euros au profit des structures pour personnes âgées et 9,3 milliards d’euros dédiés à celles pour les personnes handicapées (art. 87 de la loi). Toujours du côté du financement, le septième sous-objectif de l’ONDAM, consacré aux « autres prises en charge », est quant à lui fixé à 1,7 milliard d’euros (+ 4,6 %) (art. 87 de la loi). Pour mémoire, ce sous-objectif comprend, entre autres, les dépenses relatives au financement des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d’addictologie.

En dehors de ces aspects financiers, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 procède, dans un souci d’harmonisation, au transfert, à partir de 2017, d’une partie du financement des établissements et services d’aide par le travail (ESAT), jusqu’à présent dans l’escarcelle de l’Etat, vers l’assurance maladie. Les crédits ainsi transférés feront toutefois l’objet d’une compensation de l’Etat à l’assurance maladie : cette mesure est donc neutre financièrement pour les établissements, comme pour l’Etat et l’assurance maladie.

Autre mesure concernant le secteur médico-social : la conclusion des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) est recentrée principalement sur les établissements et services pour personnes handicapées, qui devront en avoir conclu un d’ici à 2016.

Dans le champ sanitaire, enfin, le texte réforme le financement des soins de suite et de réadaptation à l’horizon 2017. Il unifie par ailleurs les différents contrats pouvant être conclus entre les agences régionales de santé (ARS) et les établissements de santé en instaurant, à partir du 1^er janvier 2018, un contrat unique : le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins.

Le volet médico-social de la loi de financement de la sécurité sociale ne comporte pas de mesures d’envergure. Il prévoit de transférer, au 1^er janvier 2017, le financement de certaines dépenses des établissements et services d’aide par le travail à l’assurance maladie, de développer les mises en situation professionnelle dans les ESAT et de recentrer les CPOM sur les établissements et services pour personnes handicapées.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit de transférer de l’Etat à l’assurance maladie la prise en charge des dépenses de fonctionnement liées à l’activité sociale et médico-sociale des ESAT à compter du 1^er janvier 2017 (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 160-8 nouveau ; code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 121-7, 7° abrogé et art. L. 344-4 et L. 345-3 modifiés). En revanche, le financement des aides au poste reste assuré par le budget de l’Etat.

Les dépenses des ESAT ainsi transférées à la charge de la sécurité sociale seront gérées par la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) (CASF, art. L. 314-3-1 modifié). Ce transfert sera compensé à la sécurité sociale dans le cadre des lois de finances et de financement de la sécurité sociale annuelles.

Pour justifier ce transfert, les rapports parlementaires soulignent que le financement actuel « présente un inconvénient pour les associations qui gèrent à la fois des ESAT, financés par l’Etat, et d’autres structures spécialisées, financées dans le cadre de l’objectif global des dépenses [de l’assurance maladie]. Cette dichotomie aboutit à une dissociation des tarifications et des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Le transfert du financement des ESAT à l’ONDAM permettra […] de conclure les CPOM à l’échelle des gestionnaires, ce qui présentera […] l’avantage de récapituler l’ensemble des produits de la tarification. [Il] permettra [aussi] aux agences régionales de santé de mieux piloter l’offre d’accompagnement à destination des personnes handicapées, et notamment des jeunes, afin de leur proposer des prises en charge plus adaptées à leurs parcours de vie. En particulier, la contractualisation permettra de clarifier les modalités de transition entre établissements  » (Rap. A.N. n° 3129, tome III, Huillier, octobre 2015, page 25). Il s’agit notamment de faciliter les passages d’un type d’établissement à un autre (structures pour enfants vers structures pour adultes, sortie des personnes handicapées vieillissantes des ESAT…) et les passerelles entre milieu protégé et milieu ordinaire, explique l’étude d’impact de la loi.

« En homogénéisant et en regroupant le périmètre des ESMS relevant d’une tarification des ARS, l’intégration des ESAT à l’ONDAM permettra de donner aux ARS plus de souplesse dans la gestion de leurs enveloppes et en outre de mener une politique budgétaire harmonisée de tous les ESMS accueillant des personnes handicapées, notamment au regard de leur taux d’évolution annuel, mais également s’agissant des outils utilisés (PRIAC…) », indique encore le gouvernement dans l’étude d’impact. Le parcours d’accompagnement, tel que la loi « handicap » du 11 février 2005 en a posé le principe, devrait en être « facilité, les ARS pouvant définir la composition de leur offre médico-sociale au regard des besoins de l’ensemble des usagers ». Avec cette réforme, le développement des fongibilités budgétaires entre établissements et services pour personnes handicapées devrait se poursuivre, ce qui permettra « d’affecter les moyens au regard des besoins et non d’une simple reconduction historique des enveloppes », poursuit le document.

« Concrètement, explique encore l’étude d’impact, les crédits alloués aux ESAT seront déterminés dans le cadre de la circulaire de campagne annuelle relative aux orientations pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées. Les dotations régionales limitatives définies par la CNSA dans le cadre de cette campagne incluront les crédits relatifs aux ESAT. »

Dans l’objectif d’assurer aux personnes handicapées un parcours sans rupture, la loi cherche à favoriser le développement des mises en situation en milieu professionnel au sein des ESAT en prévoyant explicitement que les personnes handicapées bénéficiant de ces mises en situation sont couvertes contre les accidents du travail survenus par le fait ou à l’occasion de leur participation à ces mises en situation (CSS, art. L. 412-8, 19° nouveau). Cette mesure est en principe applicable dès l’entrée en vigueur de la loi, soit depuis le 23 décembre 2015. Toutefois, explique le gouvernement dans l’étude d’impact, un décret doit encore préciser les modalités d’affiliation, de paiement des cotisations et de déclaration des accidents du travail.

Pour bénéficier de cette couverture, la mise en situation en milieu professionnel doit être prescrite (CSS, art. L. 412-8, 19° nouveau) :

→ soit par les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ;

→ soit par les organismes assurant des services d’évaluation ou d’accompagnement des besoins des personnes handicapées ;

→ soit par des organismes accompagnant des mises en situation ayant passé une convention avec la MDPH leur ouvrant la possibilité de prescrire ces mises en situation.

Cette mise en situation en milieu professionnel comporte des objectifs pluriels, souligne l’étude d’impact : permettre de confirmer l’évaluation réalisée par l’équipe pluridisciplinaire proposant une orientation vers le secteur de travail protégé, la découverte, pour le travailleur handicapé, d’un type d’activité économique, ou encore réévaluer les compétences de la personne en situation de handicap.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 recentre le périmètre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, pour l’essentiel, sur les établissements et services pour personnes handicapés (CASF, art. L. 313-12-2 modifié). Plus précisément, il s’agit des établissements et services visés à l’article L. 312-1, I, 2°, 5° et 7° du code de l’action sociale et des familles et des services mentionnés à l’article L. 312-1, I, 6° de ce même code, soit :

→ les établissements ou services d’enseignement qui assurent une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation ;

→ les ESAT ainsi que les établissements de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

→ les établissements et les services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes handicapées ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;

→ les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale. Rappelons que, de son côté, la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement généralise les CPOM pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes(1).

Tous les établissements et services ainsi listés sont concernés quelle que soit leur taille, dès lors qu’ils relèvent de la compétence tarifaire du directeur général de l’agence régionale de santé exercée seule ou conjointement avec le président du conseil départemental.

Pour mémoire, jusque-là, la conclusion de CPOM était prévue pour une liste plus large d’établissements et de services répondant à deux critères. Etaient ainsi concernés non seulement les établissements et services sociaux et médico-sociaux du champ du handicap, mais aussi ceux qui œuvrent dans les secteurs de la lutte contre l’exclusion ou contre les addictions ou encore dans celui de la protection juridique des majeurs. En outre, ils devaient relever de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’ARS ou du représentant de l’Etat dans la région et dépasser, ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil fixé par arrêté, texte qui n’est jamais paru.

En pratique, dans le nouveau dispositif prévu par la loi, le directeur général de l’ARS va établir par arrêté, le cas échéant conjoint avec le président du conseil départemental concerné, la liste des établissements et services devant signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et fixer la date prévisionnelle de cette signature. Cette programmation, d’une durée de 6 ans, sera mise à jour chaque année (art. 75, III, A). Autrement dit, d’ici à 6 ans, les établissements et services concernés devront avoir conclu un tel CPOM.

Ce contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens doit définir des objectifs en matière de qualité de la prise en charge mais également – ce qui est nouveau – en termes d’activité.

Autre nouveauté : la conclusion d’un CPOM entraîne l’application d’une tarification à définir par décret. Concrètement, expliquent les rapports parlementaires, les établissements actuellement financés au moyen du prix de journée – qualifié de « mode de tarification complexe et inflationniste » – « basculeront ainsi vers le système de rémunération en dotation globale ». La généralisation des CPOM « permettra de prévenir tout dépassement de l’objectif global de dépenses pour les personnes handicapées. [Elle] s’effectuera à moyens constants, permettant à la fois d’accompagner le retour à l’équilibre des établissements en difficulté, d’initier des mesures d’économies, mais aussi d’accompagnement de l’amélioration de l’offre » (Rap. A.N. n° 3129, tome III, Huillier, pages 31 et 32).

Les CPOM doivent être conclus dans les conditions prévues à l’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles. A ce titre, ils fixent les obligations respectives des parties signataires et prévoient les moyens nécessaires à la réalisation des objectifs retenus par le schéma d’organisation sociale et médico-sociale sur une durée maximale de 5 ans, notamment dans le cadre de la tarification.

Avec la conclusion d’un CPOM, les tarifs ne sont pas soumis à la procédure budgétaire annuelle. En conséquence, la loi prévoit que, à compter de 2017, les documents budgétaires seront remplacés par un état des prévisions de recettes et de dépenses dont le modèle doit être fixé par arrêté (art. 75, III, B).

Avec cette réforme, le gouvernement escompte un gain de 35 millions d’euros, a expliqué Joëlle Huillier, rapporteure (PS) de la loi à l’Assemblée nationale. « Ce montant correspond au dépassement annuel moyen de l’objectif global de dépenses pour les personnes handicapées constaté au cours des 5 dernières années » (Rap. A.N. n° 3129, tome III, Huillier, page 32).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 met en place un dispositif permettant, selon l’étude d’impact, « d’améliorer la gestion du décalage entre l’exercice tarifaire et l’année civile » dans les établissements et les services sociaux et médico-sociaux soumis à autorisation. Elle prévoit ainsi que les agences régionales de santé fixent, lors de la campagne tarifaire d’une année, le prix de journée qui s’appliquera à titre conservatoire au début de l’exercice suivant dans l’attente de la nouvelle campagne tarifaire. Cela permettra « de sécuriser les recettes de l’établissement sur les premiers mois de l’année », explique le gouvernement.

Actuellement, dans le cas où les tarifs n’ont pas été arrêtés avant le 1^er janvier de l’exercice en cause, et jusqu’à l’intervention de la décision fixant le montant de ces tarifs, les recettes relatives à la facturation desdits tarifs journaliers sont liquidées et perçues dans les conditions en vigueur au cours de l’exercice précédent. Les tarifs de l’exercice dont la date d’effet est précisée dans l’arrêté tarifaire sont alors calculés en prenant en compte les produits facturés sur la base de l’exercice précédent entre le 1^er janvier et ladite date d’effet.

A l’avenir, la décision fixant la tarification au titre de l’année devra prévoir, dans des conditions qui seront fixées par décret, des tarifs de reconduction provisoires applicables au 1^er  janvier de l’année qui suit. Si les tarifs n’ont pas été arrêtés avant le 1^er janvier de l’exercice en cause et si un tarif de reconduction provisoire n’a pas été fixé, les recettes relatives à la facturation de ces tarifs seront liquidées et perçues dans les conditions en vigueur au cours de l’exercice précédent jusqu’à l’intervention de la décision fixant le montant de ces tarifs (CASF, art. L. 314-7, IV bis modifié).

« Le décret viendra préciser que ce prix de journée conservatoire correspond au niveau des crédits reconductibles de l’année en cours », précise l’étude d’impact.

La loi précise les délais de prescription applicables à l’action exercée, auprès de leur caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de rattachement, par les établissements et services pour personnes handicapées visés au nouvel article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles pour le paiement des prestations et des soins médicaux délivrés par eux à compter du 1^er janvier 2016 (CSS, art. L. 162-24-2 nouveau et art. 75, III, C de la loi).

Sont plus précisément concernés les établissements et services suivants :

→ les établissements ou services d’enseignement qui assurent une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou aux jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation ;

→ les ESAT ainsi que les établissements de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;

→ les établissements et les services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes adultes handicapées ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;

Le délai de prescription est fixé à (CSS, art. L. 162-24-2 nouveau) :

→ 1 an à compter du premier jour du mois suivant la date de la prestation facturée ;

→ ou 3 mois à compter du premier jour du mois suivant celui où la décision à la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées a été notifiée à l’établissement si cela conduit à appliquer une échéance plus tardive.

Ces mêmes délais s’appliquent à l’action intentée par l’organisme payeur en recouvrement des prestations indûment supportées, sauf en cas de fraude ou de fausse déclaration, à compter de la date de paiement des sommes indues (CSS, art. L. 162-24-2 nouveau).

Un recours est possible devant la commission de recours amiable de la caisse d’assurance maladie en cas de réclamation relative aux sommes en cause (CSS, art. L. 162-24-2 nouveau).

Un décret doit encore préciser les modalités d’application de ces nouvelles règles.

Dans le champ sanitaire, la loi de financement de la sécurité sociale révise entièrement les modalités de financement des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR). Elle procède également à une rationalisation des contrats conclus entre les agences régionales de santé et les établissements de santé et à un nouveau report dans le cadre de la tarification à l’activité.

La loi réforme les modalités de financement des structures dispensant des soins de suite et de réadaptation à compter du 1^er janvier 2017 (sous réserve de certaines dispositions transitoires). A cet effet, une nouvelle sous-section intitulée « Dispositions relatives aux activités de soins de suite et de réadaptation » est créée au sein du code de la sécurité sociale (CSS, art. L. 162-23 à L. 162-23-11 nouveaux). L’ensemble doit être précisé par des dispositions réglementaires.

Pour mémoire, l’activité de soins de suite et de réadaptation a pour objet de prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion.

Selon l’étude d’impact de la loi, « le paysage des SSR, malgré une répartition quasi identique entre les trois secteurs (public, privé non lucratif et privé lucratif) est aujourd’hui marqué par une profonde hétérogénéité, influencée par son histoire plus que par la réponse aux besoins de la population. Cette hétérogénéité vaut aussi pour son financement ». En effet, poursuit le document :

→ le secteur public et une partie du secteur privé non lucratif sont financés à travers une dotation « tout compris » (secteur sous dotation annuelle de financement) ;

→ le secteur privé lucratif (et une partie du secteur privé à but non lucratif) est quant à lui financé à travers des prix de journée fixés au niveau régional par l’ARS (secteur sous objectif quantifié national), ainsi que les honoraires des médecins libéraux.

Le nouveau mode de financement mis en place par la loi, qui concernera aussi bien le secteur privé que public, reposera, lui, sur un objectif de dépenses et une dotation modulée à l’activité, à laquelle s’ajouteront des financement complémentaires.

Les activités de SSR seront soumises à un objectif annuel de dépenses d’assurance maladie quelle que soit la nature de l’établissement de santé – publique ou privée – qui les exerce. Cet objectif, dont le contenu sera fixé par décret et dont le montant sera arrêté par l’Etat en fonction de l’ONDAM, sera constitué du montant annuel des charges couvertes par les régimes obligatoires d’assurance maladie relatives aux soins de SSR au cours de l’année. Il distinguera deux parts (CSS, art. L. 162-23 nouveau) :

→ une part couvrant le financement des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des spécialités pharmaceutiques qui peuvent être prises en charge par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation entrant dans le champ de la tarification SSR. Les modalités d’élaboration de cette liste sont fixées à l’article L. 162-23-6 du code de la sécurité sociale. « Ces spécialités sont trop onéreuses pour que leur coût soit intégré dans les tarifs nationaux de prestations qui servent de base à l’application du ticket modérateur [2]. Ce financement dérogatoire garantit l’accès de tous les patients aux innovations thérapeutiques et à certains soins dont le coût est prohibitif » (Rap. A.N., tome II, octobre 2015, Delaunay, page 151) ;

→ une part correspondant à la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, ou dotation « MIGAC ».

Un décret doit préciser les modalités de détermination de cet objectif. Selon les rapports parlementaires, il devrait être tenu compte, notamment, de l’état provisoire et de l’évolution des charges d’assurance maladie au titre des soins dispensés l’année précédente, de l’évaluation des charges des établissements, de l’évaluation des gains de productivité réalisés et envisageables dans le secteur, des changements de régime juridique ou de financement de certains établissements ou services ou activités des établissements concernés. En outre, « la prévision du volume de l’objectif sera aussi ajustée en fonction d’éléments conjoncturels tels que la variation du nombre de jours ouvrés entre les exercices [et] les différents changements de périmètre ou de modalité de financement pouvant entraîner mécaniquement une hausse de volume. Elle tiendra compte également des conséquences des changements de la classification des séjours et du vieillissement de la population sur l’activité hospitalière » (Rap. A.N., tome II, octobre 2015, Delaunay, page 144).

Les activités de soins de suite et de réadaptation seront financées par (CSS, art. L. 162-23-2 nouveau) :

→ des recettes issues de l’activité de soins, via une dotation modulée à l’activité ;

→ le cas échéant, des financements complémentaires.

Les activités de soins seront financées par une dotation modulée à l’activité constituée (CSS, art. L. 162-23-3 nouveau) :

→ d’une dotation forfaitaire annuelle, calculée principalement sur la base de l’activité antérieure. Cette dotation sera valorisée par une fraction des tarifs nationaux des prestations d’hospitalisation prises en charge par l’assurance maladie (voir page 57) et par le taux moyen de prise en charge par l’assurance maladie au titre de l’activité antérieure, et sera affectée, le cas échéant, d’un coefficient géographique ;

→ pour chaque séjour, d’un montant forfaitaire correspondant à une autre fraction des tarifs nationaux des prestations d’hospitalisation prises en charge par l’assurance maladie, affecté, le cas échéant, d’un coefficient géographique.

Pour ce faire, chaque année les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale définiront notamment (CSS, art. L. 162-23-4 et L. 162-23-5 nouveaux) :

→ le niveau des fractions des tarifs nationaux des prestations d’hospitalisation susvisées. Si, à terme, le niveau des fractions des tarifs nationaux devra être fixé indépendamment de la nature publique ou privée de l’établissement de santé, la loi prévoit que, jusqu’au 1^er mars 2022 au plus tard, il pourra être différencié entre les établissements publics et privés non lucratifs relevant de la dotation annuelle de financement d’une part, et les établissements issus du secteur privé lucratif relevant de l’objectif quantifié national d’autre part (art. 78, III, A de la loi) ;

→ les montants de ces tarifs pour les prestations d’hospitalisation de l’activité SSR pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, tarifs qui pourront être différenciés selon les catégories d’établissements. Afin de permettre le respect de l’ONDAM, ces tarifs nationaux pourront ainsi être minorés par application d’un coefficient « prudentiel » qui pourra être différencié par catégories d’établissements et permettra ainsi des mises en réserve de crédits ;

→ les coefficients géographiques qui s’appliqueront aux tarifs nationaux « afin de tenir compte d’éventuels facteurs spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée ».

Selon les rapports parlementaires, la dotation sera « calculée en prenant comme référence l’activité de l’année antérieure valorisée à hauteur de 80 % des tarifs nationaux. La part liée aux séjours consistera, quant à elle, en la facturation de séjours valorisés à hauteur de 20 % » (Rap. A.N., tome II, octobre 2015, Delaunay, page 147).

(A noter) Jusqu’au 1^er mars 2022 au plus tard, les prestations d’hospitalisation seront prises en charge par l’assurance maladie sur la base des tarifs nationaux auxquels sera appliqué un coefficient de transition. Ces coefficients, calculés pour chaque établissement, devront au final converger pour atteindre la même valeur au 1^er mars 2022 (art. 78, III, B de la loi). « Le passage immédiat au nouveau système de tarification entraînera une modification des recettes avec l’apparition d’établissements “sur-dotés” (ceux pour lesquels l’application des nouvelles règles aboutit à un chiffre d’affaires inférieur) et d’établissements “sous-dotés” (ceux pour lesquels la même opération aboutit à une hausse de chiffre d’affaires). Pour en limiter l’ampleur et lisser ainsi ses effets dans le temps, il est [donc] prévu une période de transition de 2017 à 2022 au cours de laquelle il sera fait application de ce coefficient de transition » (Rap. A.N., tome II, octobre 2015, Delaunay, page 160).

Des financements complémentaires prendront en charge (CSS, art. L. 162-23-2 nouveau) :

→ les spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des spécialités pharmaceutiques qui peuvent être prises en charge par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation entrant dans le champ de la tarification SSR (voir page 55) ;

→ les plateaux techniques spécialisés ;

→ les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation ;

→ l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

A l’image de ce qui existe déjà pour les activités de « médecine-chirurgie-obstétrique », la loi détermine les modalités de prise en charge des prestations relevant du champ SSR par l’assurance maladie. Ainsi, un décret viendra préciser (CSS, art. L. 162-23-1 nouveau) :

→ les catégories de prestations d’hospitalisation sur la base desquelles sera arrêtée la classification des prestations donnant lieu à une prise en charge par la sécurité sociale ;

→ les catégories de prestations « pour exigence particulière des patients, sans fondement médical », qui donneront lieu à une facturation sans prise en charge de l’assurance maladie. Sont visées, notamment, l’installation dans une chambre particulière sans raison médicale, la mise à disposition de la télévision et du téléphone, etc.

En application de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2004, les tarifs nationaux des prestations d’hospitalisation introduits par la tarification à l’activité – dite T2A, qui concerne les activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique – devaient servir, à partir de 2006, de base au calcul de la participation financière des assurés (ou ticket modérateur). Une première fois repoussée au 31 décembre 2008 pour les établissements anciennement sous dotation globale (établissements publics de santé et établissements privés à but non lucratif), cette mesure a fait l’objet d’un second report au 31 décembre 2012. La LFSS pour 2013 l’a ensuite reportée au 31 décembre 2015. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 procède à un nouveau report au 31 décembre 2019. Jusqu’à cette date, les modalités de calcul de la participation de l’assuré dans les établissements publics de santé (à l’exception des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées) et les établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale de financement, sont fixées par voie réglementaire (loi n° 2003-1199 du 19 décembre 2003, art. 33, II modifié).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 cherche à simplifier les dispositifs contractuels conclus entre les établissements de santé et les agences régionales de santé. A cet effet, elle prévoit l’instauration d’un nouveau contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins conclu entre le directeur général de l’ARS, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie et le représentant légal de chaque établissement de santé au plus tard au 1^er janvier 2018 ou au lendemain de la date de publication des décrets d’application nécessaires. Son objectif : améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions et permettre une diminution des dépenses de l’assurance maladie (CSS, art. L. 162-30-2 nouveau, art. 81, V de la loi). Ce faisant, ce contrat unique se substituera à un certain nombre de contrats existants et qui s’empilaient. Vont ainsi disparaître(3) :

→ le contrat d’amélioration et de la qualité et de l’organisation des soins (CAQOS) qui visait à infléchir les dépenses de transports prescrits par les établissements de santé mais exécutés en ville (CSS, art. L. 322-5-5 abrogé) ;

→ le contrat CAQOS sur le champ des médicaments prescrits à l’hôpital mais dispensés en ville (CSS, art. L. 162-30-2 modifié) ;

→ le contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations (CSS, art. L. 162-22-7, II abrogé) ;

→ le contrat d’amélioration des pratiques lorsqu’il est constaté que le niveau de qualité et de sécurité des soins n’est pas conforme à des référentiels nationaux (CSS, art. L. 162-30-3 modifié) ;

→ le contrat d’amélioration de la pertinence des soins pour les établissements identifiés dans le cadre d’un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins (CSS, art. L. 162-30-4 modifié).

Relevons que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, dont la vocation est de définir les orientations stratégiques des établissements de santé, demeure, lui, applicable (code de la santé publique, art. L. 6114-1 à L. 6114-5).

Le nouveau contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins comportera deux volets :

→ un volet obligatoire relatif au bon usage des médicaments, des produits et des prestations ;

→ un ou plusieurs volets additionnels et facultatifs.

Ce contrat sera conclu pour une durée indéterminée, sachant toutefois que les volets facultatifs pourront l’être pour une durée maximale de 5 ans. Un contrat national type sera fixé par arrêté ou, à défaut, un modèle-type régional sera fixé par l’agence régionale de santé afin de préciser les obligations respectives des parties, les objectifs à atteindre par l’établissement (comme la recherche d’une plus grande qualité, la diminution des dépenses, l’efficience des soins…) ainsi que leurs modalités d’évaluation.

Le refus de conclure le contrat ou l’un de ces volets pourra entraîner des pénalités financières ou encore un moindre remboursement (réduction de 30 %) de la part prise en charge par les régimes d’assurance maladie, la différence ne pouvant être facturée aux patients.

La réalisation des objectifs du contrat fera l’objet d’une évaluation annuelle (CSS, art. L. 162-30-4 nouveau). Leur non-respect pourra, là encore, engendrer des sanctions financières.

(A noter) Dans le même temps, l’Etat devra mettre en place des référentiels de pertinence, de qualité, de sécurité des soins ou de seuils, exprimés en volume ou en dépenses d’assurance maladie, sur certains actes, prestations ou prescriptions. De son côté, l’agence régionale de santé devra élaborer un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins. Il définira les domaines d’actions prioritaires en vue de l’amélioration de la pertinence des soins dans la région et préciser les critères retenus pour identifier les établissements devant conclure un volet additionnel (CSS, art. L. 162-30-3 nouveau).

ESAT. Le financement des dépenses de fonctionnement liées à l’activité sociale et médico-sociale des établissements et services d’aide par le travail (ESAT) sera transféré au 1^er janvier 2017 de l’Etat vers l’assurance maladie. En revanche, le financement des aides au poste reste assuré par le budget de l’Etat.

CPOM. D’ici à 6 ans, tous les établissements et services pour personnes handicapées ainsi que les services pour personnes âgées devront, quelle que soit leur taille, avoir conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) dès lors qu’ils relèvent de la compétence tarifaire du directeur général de l’agence régionale de santé exercée seule ou conjointement avec le président du conseil départemental.

Services de SSR. Les modalités de financement de ces services sont réformées à compter du 1^er janvier 2017. Les activités soins de suite et de réadaptation (SSR) seront soumises à un objectif annuel de dépenses d’assurance maladie quelle que soit la nature – publique ou privée – de l’établissement de santé qui les exerce. Elles seront financées par une dotation modulée à l’activité constituée d’une dotation forfaitaire annuelle, calculée principalement sur la base de l’activité antérieure, ainsi que, pour chaque séjour, d’un montant forfaitaire. S’y ajouteront, le cas échéant, des financements complémentaires (spécialités pharmaceutiques, plateaux techniques…).

Continuité des soins domicile/ESMS (art. 76). Le gouvernement doit remettre au Parlement, d’ici au 22 décembre 2016, un rapport précisant les conditions de mise en œuvre de la continuité des soins entre le domicile et le placement dans un établissement ou service social ou médico-social (ESMS). Ce rapport portera notamment sur les modalités de facturation directe à l’assurance maladie des dispositifs inscrits sur la liste des prestations et produits remboursables et non pris en charge dans le cadre du forfait global relatif aux soins.

Tiers payant (art. 78, I 15°). Dans le prolongement de la loi du 26 janvier 2016 de modernisation du système de santé, qui prévoit la généralisation du tiers payant pour les soins de ville, l’article L. 162-26 du code de la sécurité sociale est modifié pour prévoir le tiers payant pour les actes et consultations externes dans tous les établissements de santé, à l’exception des établissements privés lucratifs n’ayant pas signé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

Contribution de la CNSA (art. 85, IV). La caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) consacrera, en 2016, 117,17 millions d’euros au financement des agences régionales de santé au titre de leurs actions concernant les prises en charge et accompagnements des personnes âgées ou handicapées.