Tarification des établissements pour personnes handicapées : adoption des nomenclatures « besoins » et « prestations »

Un consensus a été trouvé sur les nomenclatures des « besoins » et des « prestations » élaborées dans le cadre de la réforme de la tarification des établissements et services médico-sociaux (ESMS) pour personnes handicapées, s’est félicitée Ségolène Neuville lors du deuxième comité stratégique de la réforme qui s’est réuni le 21 janvier. Pour mémoire, cette réforme – également baptisée projet « Serafin-PH »(1) fait suite au rapport « Vachey-Jeannet » de 2012. Copilotée par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), elle vise à élaborer un nouveau dispositif d’allocation des ressources aux établissements et services – « actuellement souvent considéré comme inéquitable » – afin de garantir des parcours sans rupture et mieux adaptés aux besoins et attentes des personnes handicapées. L’objectif est de sortir d’une logique de « place » ou de « case », c’est-à-dire d’une « logique où c’est l’offre existante qui qualifie le besoin et détermine le parcours » des personnes handicapées, a expliqué la secrétaire d’Etat chargée des personnes handicapées.

Les nomenclatures(2), qui décrivent les besoins des personnes et les prestations délivrées par les ESMS en réponse à ces besoins, constituent un « dictionnaire » partagé pour l’ensemble du secteur.

Fréquemment utilisée dans le champ médico-social, la notion de « besoin » n’est pas définie, ont de leur côté souligné la DGCS et la CNSA. C’est pourquoi la construction de la nomenclature « besoins » s’est appuyée sur la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) et le guide d’évaluation des besoins de compensation des personnes handicapées (GEVA). Au final, les besoins sont regroupés en trois domaines :

→ celui de la santé qui concerne aussi bien la santé somatique ou psychique, y compris les problèmes de santé qui ne sont pas liés à la déficience de la personne handicapée ;

→ celui de l’autonomie qui regroupe l’entretien personnel (toilette…), les relations et les interactions avec autrui, la mobilité et la prise de décisions adaptées (notamment sa sécurité et celle des autres) ;

→ celui de la participation sociale qui désigne l’implication d’une personne dans une situation de la vie réelle, c’est-à-dire l’accès et l’exercice des droits, le fait de vivre dans un logement et d’accomplir des activités domestiques, l’exercice des rôles sociaux (comme le fait d’être élève, de travailler, de s’occuper de sa famille…).

L’élaboration de la nomenclature des prestations a quant à elle impliqué une évaluation précise des besoins de la personne handicapée afin d’en « déduire les réponses nécessaires [qui] consistent alors dans la combinaison de prestations présentes dans un ou plusieurs ESMS voire en dehors des ESMS, y compris dans le droit commun. » Principale conséquence ? la nomenclature s’affranchit d’une description des prestations par catégories juridiques d’établissement ou de service. Ainsi, aux trois grands domaines de besoins répondent trois domaines de prestations dites « directes » – soins, autonomie et participation sociale. Etant précisé qu’« il n’y a pas forcément de correspondance directe entre un besoin dans un domaine et une prestation dans le même domaine. Par exemple, la prévention en matière de santé est l’affaire de tous et ne peut se limiter aux seules prestations servies par les professionnels de santé ».

Deux blocs de prestations « indirectes » ont également été validés :

→ le premier bloc regroupe des prestations dites de « fonctionnement institutionnel » qui ne sont pas liées à un individu en particulier, telles que « gérer, manager, coopérer » ;

→ le second bloc réunit des fonctions logistiques, dites également fonctions « support », qui sont des services rendus à l’usager de façon collective, comme les repas, les transports et la blanchisserie.

L’adoption des nomenclatures permet à la réforme d’entrer dans une seconde phase, à savoir : tester le contenu des nomenclatures sur le terrain, faciliter leur appropriation par les acteurs et, si nécessaire, améliorer leur formulation. Et, comme le prévoyait le calendrier initial de la réforme, mener une enquête de coûts dans les ESMS en 2016. Réalisée par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, cette enquête vise dans un premier temps à observer le coût des prestations fournies par un peu moins d’une centaine d’établissements et services sur 10 000 structures concernées par la réforme. Les remontées de données (budget 2015) devraient avoir lieu en juillet et aboutir à de premiers résultats « début 2017 ».

Enfin, au regard de leur exhaustivité et de leur « vocation descriptive forte », les nomenclatures des besoins et des prestations sont « susceptibles de contribuer à des chantiers dépassant la stricte logique tarifaire ». Il est ainsi envisagé de compléter le tableau de bord médico-social de la performance de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux avec des indicateurs de pilotage managérial de l’activité. Les nomenclatures doivent aussi permettre « d’outiller les maisons départementales des personnes handicapées et les ESMS en matière d’orientation » et de contribuer à l’évolution du régime des autorisations. La réforme s’inscrit également dans une perspective plus large de mise en œuvre d’une politique inclusive en faveur des personnes handicapées et en lien avec la feuille de route « une réponse accompagnée pour tous »(3).