La santé au service de l’action éducative

« Un enfant qui ne va pas bien aura plus de mal à renouer avec l’apprentissage, rentrer dans une dynamique de projet et entamer un processus d’insertion. La mission éducative est facilitée par la prise en compte des problèmes sanitaires et du bien-être global », explique Françoise Marchand-Buttin. Ce constat est le point de départ du programme « PJJ promotrice de santé » que ce médecin de santé publique à la direction de la protection judiciaire de la jeunesse (DPJJ) porte depuis son lancement en février 2013. Planifiée pour le moment jusqu’en 2016, la démarche fait le pari que « s’occuper de la santé et du bien-être contribue à la réussite de l’action d’éducation »(1).

Les éducateurs de la PJJ sont de longue date un maillon essentiel pour accompagner les jeunes vers les espaces de soins et de prévention lorsque c’est nécessaire (maladie chronique, troubles psychiques, orthodontie, vaccins…). « Etant donné qu’ils sont souvent en moins bon état de santé que les autres[2], la santé des jeunes accueillis par les services de la PJJ a toujours été une préoccupation incontournable », fait remarquer Françoise Marchand-Buttin. En témoignent la présence dans les services de personnels infirmiers, la généralisation du « recueil d’information santé » en 2006 qui – bien qu’irrégulièrement utilisé – permet aux éducateurs de réaliser un bilan général de la santé des jeunes accueillis, ou encore l’existence de conseillers techniques de santé chargés de la mise en œuvre sur le plan territorial des orientations nationales de la PJJ en matière de santé. « Mais il s’agit d’aller plus loin en repositionnant le volet sanitaire à un niveau plus large tout en valorisant ce qui existait déjà », précise Françoise Marchand-Buttin.

Soutenue par diverses institutions(3), la démarche repose sur l’approche globale de la santé développée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) : elle reprend sa définition de la santé comme état de bien-être et son concept de « promotion de la santé » (voir encadré ci-contre). Il s’agit d’intervenir sur l’ensemble des déterminants de santé accessibles pendant la prise en charge des jeunes. « En sortant la santé d’une vision strictement sanitaire, la démarche invite les professionnels de la PJJ à s’intéresser à l’impact de l’environnement du jeune sur son bien-être, mais aussi à la façon dont il est possible de développer ses compétences pour qu’il soit plus apte à prendre en charge sa santé, son esprit critique pour qu’il soit en mesure de prendre du recul par rapport notamment à ses pairs afin d’adopter un comportement favorable à sa santé, son autonomie pour qu’il soit capable, après son départ, de mobiliser de lui-même les ressources sanitaires… », explique Danielle Forgeot, infirmière de santé publique à la DPJJ, qui conduit la démarche avec Françoise Marchand-Buttin.

Si activer les partenariats avec le secteur sanitaire (pédopsychiatrie, consultations addictions…) et organiser des actions d’information et de sensibilisation (sur l’alimentation, le tabac, le sommeil, etc.) restent des missions importantes, les conseillers techniques de santé de la protection judiciaire de la jeunesse doivent aussi diffuser auprès de l’ensemble de l’administration de la PJJ une culture nouvelle pour que la santé s’imbrique dans l’éducatif. Il s’agit d’impulser un cercle vertueux, la santé devenant un facteur de réussite éducative et d’insertion et, inversement, l’éducation étant elle-même source de santé et de bien-être (voir notre rubrique « Vos idées », page 36).

Le programme s’est appuyé sur les préconisations issues de l’évaluation des précédentes orientations de santé de la PJJ pour 2005-2008. « Si celles-ci avaient initié la réflexion autour de la promotion de la santé, ce concept n’était pas encore central », remarque Danielle Forgeot. Ce sont les premières journées « PJJ promotrice de santé » organisées en 2013 à l’Ecole nationale de la PJJ qui ont permis d’entrer véritablement dans la démarche en impliquant tous les échelons hiérarchiques et les différents métiers de la PJJ autour d’une question : « En quoi la santé et le bien-être influencent-ils l’action éducative ? ». En parallèle, un questionnaire d’auto-évaluation a été adressé aux unités éducatives, afin de recenser et de valoriser les initiatives déjà en cours en matière de promotion de la santé. « Cet état des lieux a été l’occasion de sensibiliser les services au fait que la santé était déjà présente dans leur quotidien et que les éducateurs, sans toujours le savoir, contribuaient chaque jour, par l’environnement proposé et leur action éducative, à améliorer le bien-être de ces jeunes », observe Françoise Marchand-Buttin.

Cette prise de conscience par les personnels de la PJJ – en particulier par les équipes éducatives – de leur rôle décisif pour la santé des mineurs est l’un des défis majeurs du programme. Ce que montre une enquête téléphonique organisée par la direction interrégionale de la PJJ (DIRPJJ) Grand-Centre(4) auprès des responsables d’unités éducatives sur la problématique de l’addiction et plus largement sur l’accompagnement en matière de santé-bien-être des jeunes. « Nous avons été surpris de constater que, si les aptitudes psychosociales étaient globalement valorisées – par exemple via le sport –, les éducateurs se sentaient peu légitimes à évoquer la santé des jeunes. Ils avaient très peu conscience de l’impact de leurs pratiques en matière de bien-être et ne se percevaient pas comme des acteurs de santé », souligne Caroline Carlier, conseillère technique à la DIRPJJ Grand-Centre.

Qu’en est-il du programme trois ans après son lancement ? Son avancement est inégal selon les régions. Parmi les DIRPJJ déjà investies sur ces questions, certaines se sont saisies de la démarche pour aller plus loin, alors que d’autres y ont vu une ingérence de la part de l’admi-nistration centrale. Si la DIRPJJ Grand-Centre n’avait, quant à elle, pas particulièrement travaillé le champ de la santé jusque-là, elle a accueilli positivement la démarche. « Convaincre les éducateurs de leur rôle en matière de santé en impliquant les directions territoriales et les établissements et services supposait que notre direction interrégionale mette en œuvre une stratégie institutionnelle solide sur le long terme », explique Claude Gardanne, directeur des politiques éducatives et de l’audit de la DIRPJJ Grand-Centre. Dans la continuité de la diffusion nationale du questionnaire d’auto-évaluation, la DIRPJJ a mené, dès 2014, une enquête sur la santé des jeunes(5), ponctuée par un séminaire interrégional au cours duquel les résultats étaient restitués et des ateliers organisés pour faciliter l’intégration de la démarche dans les projets de service.

A l’échelon national, l’inclusion de la promotion de la santé dans les projets de service n’est pas que symbolique. « C’est un premier pas vers l’appropriation du concept de promotion de la santé. Cela doit permettre aux équipes éducatives de s’en saisir de façon cohérente et à chaque professionnel d’identifier mieux le rôle qu’il peut y tenir dans le cadre de ses missions », estime Sonia Vergniory, directrice de l’instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (lREPS) d’Ile-de-France, qui accompagne le programme dans cette région (voir encadré, page 32).

En 2015, la DIRPJJ Grand-Centre a choisi d’appliquer le programme à l’accueil des jeunes. « La thématique de l’accueil en institution est une façon certes détournée d’aborder la promotion de la santé, mais, l’accueil étant indispensable à la construction de la relation éducative, elle a l’intérêt de prendre immédiatement sens pour les éducateurs », explique Caroline Carlier. « Un accueil insuffisamment pensé peut mettre à mal le bien-être du jeune et empêcher la réalisation des objectifs éducatifs », précise Claude Gardanne.

A partir d’un recensement des différents outils existants (comme le livret d’accueil), un groupe de travail d’une douzaine de personnes (éducateurs, psychologues, cadres…) a élaboré un « recueil des pratiques inspirantes » pour un accueil de qualité des familles et des jeunes, dont la diffusion va être accompagnée par les IREPS de l’interrégion. « Il s’agit d’aider les professionnels à repérer ce qu’ils font déjà et ce qu’ils pourraient mettre en place pour que la relation éducative soit promotrice de santé dès l’accueil. Réinvestir l’accueil ne va pas révolutionner les pratiques, mais cela permet d’y réfléchir et de les mettre en perspective », indique Caroline Carlier.

Réfléchir aux conditions d’un accueil bienveillant permet aussi d’aborder les différentes dimensions de la démarche de promotion de la santé. En matière d’environnement, les pistes envisagées par le « recueil des pratiques inspirantes » sont nombreuses : afficher une photographie de tous les professionnels du service dans les salles d’attente, décorer ces dernières des productions artistiques des jeunes, proposer une boîte à idées, rendre le livret d’accueil plus attractif, envisager d’autres modes de communication pour rappeler le rendez-vous (SMS, mail)… « Cela peut aussi passer tout simplement par du café et du thé pour les parents et des jus pour les enfants lors du premier entretien, un espace d’accueil plus confidentiel, une certaine chaleur humaine… », avance Françoise Marchand-Buttin. Concernant le développement des aptitudes psychosociales, cette dernière propose « d’organiser des débats avec les jeunes pour réfléchir à des solutions d’accueil plus adaptées », ce qui leur permet d’exercer leur capacité à prendre la parole, à défendre une idée… En outre, pour le volet de l’accès aux soins, « l’entretien d’accueil est un moment essentiel pour repérer les problématiques particulières – addictions, maladie chronique, allergie… – et proposer un bilan de santé », rappelle-t-elle.

Le processus est également un levier de participation, autre axe central de la promotion de la santé. Pour impliquer les jeunes dans la mise en œuvre d’un accueil de qualité, la DIRPJJ Grand-Centre a organisé un concours d’affiches sur leur vision de l’accueil. « Se sentir sécurisé et respecté en tant qu’individu singulier et pas en tant que délinquant sont les deux grandes lignes force qui ont émergé », explique Sylvia Pichonneau, psychologue au sein de l’unité éducative d’hébergement diversifié renforcé de Nevers, qui a participé à la rédaction du « recueil des pratiques inspirantes » de la DIRPJJ Grand-Centre. « Les jeunes ont des idées à faire valoir pour améliorer l’accueil, pourquoi ne pas en tenir compte ? Non seulement c’est cohérent avec la loi 2002-2 qui prône la participation des usagers, mais en donnant aux jeunes la capacité de reprendre en mains leur bien-être, la démarche a l’intérêt de se situer dans une perspective d’empowerment », relève Françoise Marchand-Buttin.

S’il met en mouvement les jeunes, le programme vise également à faire bouger l’institution : du recueil des initiatives de santé à la construction d’outils communs, la démarche concerne l’ensemble des échelons de la PJJ, des cadres nationaux jusqu’aux professionnels de terrain. « Pour qu’il y ait un changement culturel de fond, il est apparu nécessaire de mobiliser tous les niveaux et tous les secteurs – missions, ressources humaines et logistique, explique Françoise Marchand-Buttin. Les lignes directrices ont été portées au plan national, mais chaque interrégion a la latitude de les mettre en pratique selon ses priorités, les partenariats de santé déjà noués et les initiatives de terrains existantes. »

Reste que, si la démarche a plutôt bien infusé sur le plan des DIRPJJ et des directions territoriales, c’est moins le cas dans les unités éducatives : la mobilisation institutionnelle peine à redescendre dans les établissements – excepté lorsque des actions préexistaient au programme ou que les responsables de structure s’impliquent à titre personnel. La DIRPJJ Sud-Est, investie en matière de santé depuis des années, illustre le premier cas de figure. La démarche y « a permis de valoriser des initiatives qui fonctionnaient déjà, notamment en donnant un coup d’accélérateur aux partenariats avec le secteur sanitaire – hôpitaux, pédopsychiatrie, consultations sur les addictions… – et en matière de formation du personnel », pointe Estelle Habert, conseillère technique de santé à la direction territoriale Alpes-Vaucluse. «  Le fait que la démarche soit soutenue au plan interrégional est très important pour sécuriser nos projets et nous apporter l’appui technique dont nous avons besoin pour construire des actions sur le long terme », confirme Julie Martin, responsable de l’unité éducative de milieu ouvert d’Avignon.

Pour les cinq éducateurs qui interviennent au sein du quartier pour mineurs du centre pénitentiaire d’Avignon-Le Pontet, la santé n’est pas une préoccupation nouvelle. Des partenariats institutionnels et associatifs ont été établis de longue date avec le service de santé du centre pénitentiaire, une association de prévention des addictions et des associations sportives qui proposent plusieurs heures de sport par semaine. « La santé est un tout. Il faut l’aborder de multiples façons : à travers l’alimentation – des ateliers cuisine sont organisés par une éducatrice –, l’hygiène avec une sensibilisation à l’importance de se doucher, d’entretenir sa cellule… ou la sexualité. Sans perdre de vue que l’objectif recherché est l’acquisition par le jeune d’une autonomie par rapport à sa santé », observe Julie Martin.

A l’unité éducative d’hébergement diversifié renforcé de Fontenay-sous-Bois (Val-de-Marne), Niaki Diabira, son responsable, s’est impliqué dès le début de la démarche à l’échelle interrégionale. Il a profité de la réécriture du projet pédagogique de sa structure pour sensibiliser son équipe et faire de la promotion de la santé une thématique transversale qui imprègne l’ensemble de ses missions (activités, accueil…). « L’idée n’était pas de tout réinventer, mais de replacer ce qu’on faisait dans le cadre de la démarche “PJJ promotrice de santé”. Par exemple, en mettant en évidence que notre atelier d’apprentissage des déplacements en Ile-de-France participe au bien-être des jeunes : les compétences psychosociales qui y sont développées atténuent le stress généré pour aller, entre autres, à un entretien professionnel », explique Niaki Diabira.

Toutefois, il faut du temps pour faire évoluer les postures éducatives. « Et nous n’en sommes qu’au début », rappelle Caroline Carlier. « Certaines DIRPJJ ont encore des difficultés, d’autres doivent surmonter des résistances, mais globalement, malgré le caractère récent du programme, l’approche et les axes de travail sont en phase d’appropriation, constate Françoise Marchand-Buttin. Nous avons réussi à faire passer l’idée que la santé ne se réduit pas au sanitaire et que la santé et l’éducation peuvent marcher de pair. » Afin de soutenir l’implication des professionnels de terrain, un guide d’entretien retravaillé autour des problématiques de santé-bien-être du jeune et un logiciel créé sur mesure permettant à ce dernier d’explorer ses ressources en matière de santé seront prochainement mis à disposition de tous les services de la protection judiciaire de la jeunesse.

A l’origine de la démarche, figure une approche conceptualisée en 1986 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans la charte d’Ottawa : la « promotion de la santé », dont l’objectif est « donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer » et l’« ambition » d’assurer « le bien-être complet de l’individu »(1). « L’approche part du principe que les soins sont d’autant plus efficaces que la personne est non seulement informée de sa maladie mais qu’elle participe à son traitement dans un environnement le plus sain possible, ce qui suppose un système de santé cohérent qui repose sur l’inclusion de la santé dans l’ensemble des politiques publiques. Elle permet de développer une démarche qui touche à tous les déterminants de la santé, qu’ils soient biologiques, sociaux, environnementaux, politiques… », explique Danielle Forgeot, infirmière de santé publique à la DPJJ. « L’idée principale est que la santé n’est pas déterminée uniquement par le biologique et le sanitaire, mais aussi par l’air que l’on respire, le réseau des transports, le niveau d’éducation… », précise Françoise Marchand-Buttin, médecin de santé publique à la DPJJ. Encore peu répandue en France, la démarche se décline en cinq axes : élaborer des politiques pour la santé, créer un environnement favorable, favoriser la participation de la population, développer les aptitudes individuelles et réorienter les services de santé dans un sens favorable à la promotion de la santé. La charte insiste sur le fait que la démarche ne relève « pas seulement du secteur de la santé » : la santé se joue au quotidien et n’est pas l’apanage des professionnels de santé.

Pour accompagner la mise en œuvre de la démarche, la DPJJ a cherché l’appui d’un réseau national. Sollicitée, la Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé (FNES), qui fédère les instances régionales d’éducation et de promotion de la santé (IREPS), a aussi signé une convention de partenariat avec la DPJJ en avril 2013. « Sachant que la promotion de la santé est une démarche qui ne va toujours pas de soi en France, il nous semblait intéressant de nous associer à ce projet d’envergure nationale qui apportait une visibilité importante à cette approche. Nous avons saisi la proposition avec d’autant plus de motivation que nous étions à l’époque en quête d’un projet capable de rassembler tous les IREPS », explique René Demeulemeester, ex-président de la FNES. Deux autres arguments ont pesé dans la balance : le projet concernant des jeunes globalement en moins bonne santé que les autres, correspondait aux valeurs portées par les IREPS visant à réduire les inégalités sociales de santé. Enfin, il est prévu que le programme soit évalué par une équipe de chercheurs de l’université de Toulouse d’ici à la fin 2016. « Nous avons bon espoir que l’évaluation valorise la démarche », relève René Demeulemeester.