Des pistes pour alléger le poids des normes en EHPAD

Evaluer l’impact des normes sur le fonctionnement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en s’appuyant sur la perception des professionnels et faire émerger des pistes d’assouplissement. Tel est l’objet d’une enquête menée par le cabinet EQR conseil et dont les principaux résultats ont été présentés à la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) le 17 novembre(1). Parmi les pistes évoquées, rappelons que certaines sont déjà actées, telles que le remplacement des conventions tripartites par des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens(2) ou la révision du cahier des charges des pôles d’activités et de soins adaptés(3).

Selon la CNSA, « l’étude met en lumière un consensus autour du saut qualitatif opéré au sein des établissements à la faveur des évolutions du secteur ainsi que des règles instaurées depuis le début des années 2000 ». Ainsi, les normes relatives à la procédure budgétaire, d’une part, ainsi que celles qui sont relatives à l’hygiène et à la sécurité, d’autre part, se caractérisent par un « niveau particulièrement élevé d’application », relate la caisse. Sont également plutôt bien appliquées les règles relatives à l’évaluation et à la bientraitance, aux affichages obligatoires des droits des usagers ou encore à l’accessibilité. En queue de peloton figurent en revanche les normes relatives à l’accueil de jour, aux missions du médecin coordonnateur, à la fin de vie ou encore à la lutte contre le tabagisme.

Davantage ressentie par les directeurs d’établissement et les personnels d’encadrement que par les professionnels soignants, la « pression normative »résulte surtout du cumul de normes plutôt que d’une ou plusieurs normes en particulier, souligne l’étude. Les directeurs regrettent en outre « l’évolution rapide de ces dernières, leur application “uniforme” jugée inadaptée dans certaines situations, leur trop grande précision ou technicité, notamment ». Selon EQR conseil, les règles d’accessibilité sont jugées les plus bénéfiques pour les usagers en termes de « coût-bénéfice » tandis que celles qui sont relatives à la sécurité (incendie, notamment) sont « largement citées comme souffrant d’un rapport coût-bénéfice défavorable ».

« Les gestionnaires peinent parfois à accéder à la formulation actualisée de la norme ou manquent d’un accompagnement pour son déploiement », constate par ailleurs l’étude. A ce titre, elle suggère de favoriser l’accessibilité et la « pédagogie » des normes par le biais de la constitution de recueil des normes à caractère réglementaire, de la diffusion de recommandations « reprenant à la fois le sens, la portée et la limite d’une norme technique » ou encore par des échanges de bonnes pratiques entre adhérents de réseaux professionnels.

Plus globalement, selon EQR conseil, « la perception des bénéfices retirés par les résidents et les professionnels des exigences introduites par la loi du 2 janvier 2002 est unanime ». Pour mémoire, ce texte a en effet instauré de nombreux outils visant à garantir le droit des usagers dans les structures sociales et médico-sociales (livret d’accueil, contrat de séjour, conseil de la vie sociale…) et l’obligation d’évaluation. Toutefois, prévient le cabinet, les professionnels attendent des « avancées […] pour réexaminer la formalisation des documents relatifs au projet de vie, la fréquence des réévaluations, la disponibilité des référentiels d’évaluation interne ». Il conseille donc que l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux convienne avec les fédérations du secteur « de modalités conjuguant l’esprit de la loi et la capacité d’équipes limitées ».

L’application homogène et pertinente des normes bute sur l’isolement des gestionnaires et sur le niveau des moyens alloués aux établissements, souligne enfin l’étude. Pointant l’intérêt de certaines pratiques de mutualisation de moyens humains, techniques ou financiers entre les établissements, elle invite à déployer « un appui pour ces façons de travailler ». Au niveau local, il faut une initiative concertée des agences régionales de santé et des conseils départementaux, souligne-t-elle. Au niveau national, cela passe, selon elle, par des guides d’aide à la décision et à la coopération sur le modèle de ceux qui sont établis par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux.