Budget 2016 de la sécurité sociale : les grandes lignes de l’avant-projet de loi

Le 24 septembre, à l’issue d’une réunion avec la commission des comptes de la sécurité sociale qui leur présentait un état des lieux des comptes sociaux(1), la ministre des Affaires sociales et de la Santé, le ministre des Finances et des Comptes publics et son secrétaire d’Etat au budget ont dévoilé les grandes lignes de l’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2016, qui doit être présenté le 7 octobre en conseil des ministres. « Avec ce texte, nous poursuivons les réformes structurelles que nous portons depuis 3 ans pour rétablir les comptes sociaux. [Et] ces réformes portent leurs fruits », se sont félicités Marisol Touraine, Michel Sapin et Christian Eckert : entre 2011 et 2015, le déficit du régime général de la sécurité sociale a été réduit de 40 %. Parallèlement, le gouvernement entend « faire progresser les droits sociaux et l’accès aux soins », grâce à des « mesures profondément structurantes » telles que la création, dès l’année prochaine, de la « protection universelle maladie ».

En 2015, le déficit du régime général devrait être de 9 milliards d’euros (contre 9,7 milliards en 2014), celui de la branche maladie restant « le plus significatif » (– 7,5 milliards, contre – 6,5 milliards). L’ardoise des branches famille et vieillesse se réduit, et devrait s’établir respectivement à 1,6 milliard et à 0,6 milliard (au lieu de 2,7 milliards et de 1,2 milliard). Seule la branche accident du travail-maladies professionnelles (AT-MP) tire son épingle du jeu avec un excédent évalué à 600 millions d’euros (contre + 700 millions). Le gouvernement souhaite donc poursuivre ses efforts et ramener le déficit du régime général à 6 milliards en 2016. Pour les branches maladie et famille, l’objectif est de réduire leur déficit respectivement à 6,2 milliards et à 0,8 milliard. La branche AT-MP, elle, devrait maintenir son excédent à 500 millions d’euros. Déficitaire depuis 2004, la branche vieillesse, elle, devrait retrouver l’équilibre en affichant un excédent de 500 millions.

Afin de diminuer le déficit de la branche maladie, les ministres proposent au Parlement de voter un objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) fixé à 185,2 milliards d’euros (contre 182,3 milliards en 2015), en progression de 1,75 %. Pour respecter cet objectif, il faudra faire des économies à hauteur de 3,4 milliards. Dans ce cadre, les ONDAM « soins de ville » et « hospitalier » progresseront respectivement de 1,7 % et de 1,75 % (au lieu de 2,2 % et de 2 % en 2015). Les dépenses devraient être contenues notamment grâce à la future réforme du financement des soins de suite et de réadaptation (voir page 47) et au « virage ambulatoire ».

En 2016, 19,5 milliards d’euros devraient être dédiés aux établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées (soit + 2,1 %, au lieu de + 2,2 % cette année). Cette somme résulte de l’addition :

→ de l’ONDAM « médico-social », qui ne devrait progresser que de 1,9 % (contre 2,2 % cette année) ;

→ d’une fraction du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie (1,2 milliard) ;

→ d’un prélèvement de 110 millions d’euros sur les réserves de la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ;

→ de 113 millions de droits « tabac ».

Ce sont ainsi 405 millions d’euros supplémentaires pour le secteur qui devront permettre, selon le gouvernement :

→ de revaloriser de 0,8 % les moyens dévolus au titre des places et des services existants ;

→ de soutenir les plans de création de places pour les établissements et services pour personnes handicapées à hauteur de 45 millions d’euros ;

→ de poursuivre le déploiement du plan autisme 2013-2017, notamment la création de places, grâce à 60,4 millions d’euros ;

→ de continuer à mettre en œuvre les plans « grand âge » et « Alzheimer » (40 millions d’euros) ainsi que le plan « maladies neurodégénératives » (8,1 millions d’euros) ;

→ de renforcer l’encadrement en soins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) à hauteur de 100 millions d’euros (médicalisation). Dans ce cadre, la réouverture du tarif global des EHPAD est poursuivie grâce à une enveloppe de 10 millions d’euros.

Le gouvernement rappelle, par ailleurs, que 2016 sera marquée par l’entrée en vigueur de la future loi d’adaptation de la société au vieillissement(2), actuellement débattue en seconde lecture au Parlement. Dans ce cadre, a-t-il précisé, « la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, destinée à financer cette réforme, reste définitivement affectée à la CNSA ».

L’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit de « transformer l’offre des établissements sociaux et médico-sociaux [ESMS] pour permettre un meilleur accompagnement des situations complexes de handicap ». Pour ce faire, il généralise, sur une durée de 6 ans, la conclusion de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) avec les ESMS, aujourd’hui peu utilisés(3). Selon le gouvernement, cette généralisation « constitue […] l’un des leviers essentiels de la future réforme de la tarification des ESMS […], en cours d’élaboration » (4), et permettra :

→ de contractualiser avec l’ensemble des gestionnaires d’établissements sur des objectifs qualitatifs relatifs à l’accompagnement des personnes handicapées, ainsi qu’à la capacité d’innovation et de coopération territoriale ;

→ de réaliser un changement de modèle de financement des établissements en passant d’une tarification au prix de journée à un financement par dotation globale. « L’allocation des ressources sera ainsi en relation plus étroite avec l’accompagnement des parcours individuels des personnes handicapées. »

Actuellement, les établissements et services d’aide par le travail (ESAT) sont financés par le budget de l’Etat alors que l’ensemble des autres établissements ou services d’accueil et d’accompagnement des personnes handicapées le sont par l’assurance maladie. Aussi l’avant-PLFSS pour 2016 prévoit-il de transférer, en 2017, le financement des dépenses de fonctionnement des ESAT vers l’assurance maladie. Les crédits ainsi transférés feront l’objet d’une compensation de l’Etat à l’assurance maladie : cette mesure est donc neutre financièrement pour les établissements, comme pour l’Etat et l’assurance maladie, a expliqué le gouvernement.

Pour les ministres, ce transfert de financement devrait non seulement « faciliter les passerelles pour les personnes handicapées accueillies entre différents types d’établissements », mais aussi permettre de « mieux adapter les ressources au sein des établissements en fonction des parcours des personnes handicapées au cours de leur vie ».

Dans le cadre de la réforme du financement des établissements de santé que le gouvernement a engagée depuis 2012, une nouvelle étape sera franchie avec la mise en œuvre, à compter du 1^er janvier 2017, d’un nouveau modèle de financement pour les activités de soins de suite et de réadaptation (SSR). « Le paysage des SSR est caractérisé, à l’heure actuelle, par une profonde hétérogénéité des structures et des modes de financement qui ne permet pas de répondre de manière optimale aux besoins de la population et ne favorise pas la fluidité du parcours de soins », souligne l’exposé des motifs de l’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016. Aussi le texte prévoit-il d’ appliquer à ces structures une « dotation modulée à l’activité, qui articule de manière équilibrée des financements par dotations, permettant aux établissements de disposer d’un socle de ressources garanties et de mettre en œuvre des stratégies pluriannuelles, et des financements tenant compte des prises en charge réalisées par les établissements et de leurs spécificités ». Afin d’accompagner la mise en œuvre progressive de ce modèle, le gouvernement va notamment, dès 2016, financer, « en anticipation […], certaines missions d’intérêt général telles que la scolarisation des enfants accueillis au sein des établissements “SSR”, ainsi que la réinsertion professionnelle des patients adultes ».

(A noter) Les ressources des établissements de santé dédiées à la prise en charge des populations précaires seront « sensiblement renforcées en 2016, de manière ciblée » sur ceux qui sont « les plus mobilisés ».

Alors que la sécurité sociale fête ses 70 ans, Marisol Touraine a indiqué vouloir « faire progresser les droits, moderniser notre protection sociale pour l’adapter aux évolutions de la société ». « Dans un contexte financier exigeant, nous avons refusé tout transfert vers les patients – ni déremboursement, ni forfait, ni franchise. Les résultats sont là », s’est réjouie la ministre de la Santé, soulignant que le reste à charge des Français a régulièrement diminué, passant de 9,1 % en 2011 à 8,5 % en 2014. Elle entend donc poursuivre dans cette voie, en facilitant l’accès aux droits à l’assurance maladie.

Actuellement, lorsque les assurés relevant du régime général ne remplissent plus ou pas les conditions pour bénéficier de la prise en charge de leurs soins par l’assurance maladie (activité professionnelle, statut d’ayant droit…), ils doivent solliciter la couverture maladie universelle (CMU) de base, octroyée à toute personne résidant sur le territoire français de façon stable et régulière. Ceux qui relèvent d’autres régimes doivent, eux, pour en bénéficier, changer de régime et de caisse d’assurance maladie. Cela impose donc aux assurés « des démarches qui n’ont d’autre but que de contrôler à quel titre [ils] ont droit à la couverture maladie, alors qu’ils y ont droit in fine dès lors qu’ils résident en France de façon régulière ». Et « peut se traduire par des ruptures de droit lors de changements de situation professionnelle ou familiale ».

Pour pallier ces inconvénients, la ministre de la Santé propose donc d’instaurer, dès 2016, une protection universelle maladie : « avec cette réforme, tous les assurés qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière bénéficieront désormais pleinement du droit à la prise en charge de leurs frais de soins ». Elle permettra aussi de « réorienter un contrôle des droits aujourd’hui concentré sur la vérification de conditions administratives vers un contrôle renforcé de la résidence des personnes bénéficiaires de l’assurance maladie ».

L’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit également de supprimer progressivement d’ici à 2020 le statut d’ayant droit à l’assurance maladie pour les personnes âgées de plus de 18 ans – les femmes constituant aujourd’hui la plus forte proportion d’ayants droit majeurs – afin de favoriser « l’individualisation et l’autonomisation de la gestion des droits ». En pratique, a expliqué Marisol Touraine, « chaque assuré majeur aura […] son propre compte d’assuré social (de type Ameli), son propre décompte de remboursement et pourra percevoir ses remboursements sur son propre compte bancaire ». « Les changements de situation personnelle n’auront donc plus d’incidence sur les droits des assurés sans activité professionnelle, a-t-elle encore précisé. En cas de mariage, de séparation ou de deuil, l’assuré continuera à avoir des droits en propre, indépendamment de son conjoint ou ex-conjoint. »

En parallèle de l’avant-PLFSS pour 2016, le gouvernement prévoit que, en cas de déménagement ou de changement d’activité professionnelle, les démarches seront « radicalement simplifiées et leur délai sera fortement réduit. L’objectif [étant] de réaliser ces changements “en un clic”. Par exemple, il suffira de signaler son changement d’adresse sur Ameli ou mon.service-public.fr ». La ministre de la Santé a assuré que cette automatisation serait « complète au régime général en 2016 » et, « au 1^er janvier 2017, un transfert de dossier entre caisses primaires [d’assurance maladie] sera complètement traité en une dizaine de jours au plus, contre plus du double aujourd’hui ».

A l’avenir, les parents devraient pouvoir demander que leurs enfants disposent, à partir de l’âge de 12 ans, de leur propre carte Vitale. « Cette mesure pourrait faciliter la prise en charge des soins des enfants en cas de séparation des parents : en effet, ont expliqué les ministres, il n’est pas possible aujourd’hui, lorsque les parents relèvent de deux régimes [d’assurance maladie] différents, de rattacher les droits des enfants sur la carte Vitale de chacun des parents, ce qui pose des problèmes en cas de garde partagée. » Dans le régime général, ce dispositif devrait être opérationnel à compter du 1^er janvier prochain, sur la base d’une demande en ligne.

Le gouvernement entend encore améliorer l’accès à la contraception des mineures, en garantissant la gratuité et la confidentialité des actes en lien avec la prescription d’un contraceptif. Selon l’avant-projet de loi, seront ainsi intégralement remboursés dans la limite des tarifs de la sécurité sociale :

→ les frais d’examens de biologie médicale ordonnés en vue d’une prescription contraceptive ;

la consultation médicale par un médecin ou une sage-femme donnant lieu à la prescription d’un contraceptif ou d’examens de biologie médicale ordonnés en vue d’une prescription contraceptive.

Pour mémoire, la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi impose aux employeurs d’assurer, d’ici au 1^er janvier 2016, une couverture collective minimale de frais de santé aux salariés n’en bénéficiant pas(5). Toutefois, pour les salariés précaires (personnes titulaires d’un contrat à durée déterminée très court ou qui travaillent à temps très partiel, par exemple), « une couverture complémentaire attachée à un seul employeur est peu praticable, du point de vue du salarié comme de l’employeur », reconnaît le gouvernement. Pour corriger cette insuffisance, il propose donc de « créer une aide individuelle de l’employeur destinée à l’acquisition d’une complémentaire santé par les salariés ne bénéficiant pas de la couverture collective d’entreprise [et qui en font la demande] ou d’un dispositif d’aide publique à la complémentaire santé ». Cette aide sera établie par référence au montant payé par l’employeur pour la couverture de ses autres salariés, en tenant compte de la durée travaillée par l’intéressé.

En marge de l’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, le gouvernement souhaite également, par voie réglementaire, faciliter l’accès des retraités à une complémentaire santé. En effet, ces derniers sont couverts par des contrats individuels, « qui présentent en général un moins bon rapport prestations/cotisations que les contrats collectifs et qui sont tarifés avec l’âge : la cotisation mensuelle moyenne […] est ainsi de 50 € à 40 ans, de 75 € à 60 ans et de 96 € à 75 ans », relève-t-il, déplorant que le coût d’une couverture de « milieu de gamme » puisse représenter 20 % du revenu pour un retraité de 75 ans appartenant aux 10 % des ménages les plus modestes. Même pour les retraités situés autour du niveau de vie médian, ce coût représente 8 % de leur revenu, soit plus que pour la plupart des ménages en âge d’être actifs, souligne encore le gouvernement.

Conformément à la loi « Evin » du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, les anciens salariés peuvent actuellement continuer à adhérer à leur ancien contrat collectif à un tarif plafonné à 150 % du tarif appliqué aux salariés en activité. Cependant, constatent les ministres, ce plafond de 150 % occasionne « une très forte hausse de tarif dès la sortie d’entreprise, alors même que le salarié perd la participation de l’employeur au coût de sa complémentaire ». Aussi le recours à ce dispositif est-il « limité ». Ils vont donc demander aux parlementaires de voter le lissage de la hausse de ce tarif pour n’atteindre ce plafond de 150 % qu’au terme de 3 à 5 ans après la sortie de l’entreprise. Cette disposition s’appliquera aussi aux anciens salariés demandeurs d’emploi.

Par ailleurs, comme il l’a fait pour les contrats proposés dans le cadre de l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé(6), le gouvernement entend sélectionner les contrats de complémentaire santé destinés aux personnes âgées de plus de 65 ans via une procédure de mise en concurrence. Ils devront « répondre à des critères de prix et de qualité pour permettre [aux intéressés] de bénéficier d’une complémentaire moins chère ou apportant de meilleures garanties », a expliqué Marisol Touraine. En contrepartie, les organismes de protection complémentaire qui proposeront ces contrats bénéficieront d’un avantage fiscal.

Le gouvernement entend également simplifier les modalités de revalorisation des prestations sociales et de sécurité sociale. Une réforme inscrite pour partie dans l’avant-PLFSS pour 2016 et pour partie dans le projet de loi de finances pour 2016 qui a été présenté en conseil des ministres le 30 septembre.

A l’heure actuelle, le revenu de solidarité active et l’allocation de solidarité spécifique sont revalorisés au 1^er janvier, les rentes AT-MP, les prestations familiales et l’allocation de solidarité aux personnes âgées au 1^er avril, l’allocation aux adultes handicapés au 1^er septembre et les retraites au 1^er octobre. Trop compliqué. L’avant-projet de loi prévoit donc d’harmoniser les dates de revalorisation des prestations : le 1^er octobre pour les retraites et le 1^er avril pour les autres prestations. Selon le gouvernement, cette mesure permettra une amélioration des finances publiques de l’ordre de 500 millions d’euros en 2016 en raison du décalage dans le temps de certaines revalorisations. Mais elle est « neutre à long terme, puisque l’inflation constatée et l’inflation prévisionnelle convergent sur une longue période », explique le gouvernement.

En outre, la revalorisation des prestations devrait se fonder à l’avenir sur l’évolution moyenne sur les 12 derniers mois des prix mensuels (hors tabac) publiés par l’INSEE – soit l’inflation constatée – et non plus sur l’évolution prévisionnelle des prix.

L’avant-projet de loi met aussi en place « une règle de “bouclier” » permettant de garantir le maintien des prestations à leur niveau antérieur en cas d’inflation négative.

Protection universelle maladie. Le gouvernement entend achever le processus d’universalisation de la prise en charge des frais de santé par l’assurance maladie, en ajoutant à l’activité professionnelle le critère de la résidence stable et régulière comme fondement de son bénéfice. Ainsi, toute personne qui travaille ou, lorsqu’elle n’a pas d’activité professionnelle, réside en France de manière stable et régulière disposera de ce droit.

Budget « médico-social ». Les crédits alloués au secteur médico-social s’élèveront à 19,5 milliards d’euros (+ 2,1 %). Ils financeront les plans « grand âge » et « Alzheimer » (40 millions) ainsi que les plans « maladies neurodégénératives » (8,1 millions) et « autisme » (60,4 millions). Ils soutiendront aussi les créations de places pour les établissements et services pour personnes handicapées (45 millions).

Revalorisation des prestations. Dans un souci de simplification, l’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 harmonise les dates de revalorisation des prestations sociales et de sécurité sociale. Si les pensions de vieillesse continueront à augmenter le 1^er octobre, les autres prestations évolueront le 1^er avril (prestations familiales, revenu de solidarité active, allocation aux adultes handicapés…).

L’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit par ailleurs de généraliser, au cours du premier semestre 2016, la garantie contre les impayés de pensions alimentaires (GIPA), instituée en faveur des bénéficiaires de l’allocation de soutien familial(7) et jusqu’à présent expérimentée avec succès dans 20 départements, d’après le gouvernement et la caisse nationale des allocations familiales(8).

Allocations familiales. Actuellement applicable aux salaires inférieurs ou égaux à 1,6 SMIC, la baisse de la cotisation patronale d’allocations familiales devrait être étendue, à compter du 1^er avril 2016 (et non pas au 1^er janvier comme prévu initialement), aux salaires supérieurs à 1,6 SMIC et inférieurs à 3,5 SMIC, qui se verraient donc appliquer un taux de cotisation ramené de 5,25 % à 3,45 %.

ZRR et BER. L’avant-projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 prévoit par ailleurs une extinction progressive des allègements, à compter du 1^er janvier prochain, de cotisations patronales applicables en zones de revitalisation rurale (ZRR) et dans les bassins d’emploi à redynamiser (BER), qui, selon le gouvernement, se sont révélés à l’usage peu efficaces, coûteux pour les finances publiques et complexes. Les entreprises qui en bénéficient aujourd’hui devraient, sauf exceptions temporaires, basculer dans les dispositifs de droit commun, à savoir la réduction générale de cotisations patronales de sécurité sociale – dit allègement « Fillon » – et la baisse de cotisations d’allocations familiales pour les salaires inférieurs à 3,5 SMIC.

Outre-mer. L’avant-projet de loi procède, à compter du 1^er janvier 2016, au recentrage des exonérations de cotisations sociales patronales applicables en outre-mer sur les plus bas salaires.