Après la signature de leur accord national avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie en juillet dernier(1), les centres de santé ont-ils les moyens de se développer pour s’inscrire dans une carte sanitaire de proximité, favorisant l’accès aux soins de tous ? Ce nouvel accord est incontestablement une étape importante pour la reconnaissance de leurs missions, sans pour autant régler les questions de statut et de modèle économique auxquels ils sont confrontés, explique l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS), à l’approche du 55e congrès des centres de santé qu’elle organisait les 1er et 2 octobre à Paris. Parmi les avancées de l’accord national en effet : la transposition de dispositifs de financement conventionnels appliqués aux médecins libéraux et la pérennisation de modalités de rémunération forfaitaire correspondant aux pratiques sociales et d’équipes des structures. Mais reste à savoir comment ces dispositions pourront être généralisées dans les faits, précise Eric May, président de l’USMCS, les engagements imposés dans ce cadre, comme les amplitudes horaires, « nécessitant des modifications d’organisation et des charges de fonctionnement qui pourraient effacer le bénéfice de ce financement ». A tel point que certains centres de santé déjà engagés dans ces modalités à titre expérimental pourraient y voir un manque à gagner… « Il faudra faire un bilan à la fin 2016 », estime le président de l’USMCS.
Au-delà, considère l’organisation, « un certain nombre de problématiques structurelles n’ont pas été prises en compte », comme les surcoûts entraînés par le tiers payant, pourtant élément « fondateur » des centres de santé et au cœur des débats du projet de loi relatif à la santé, examiné (en procédure accélérée) au Sénat jusqu’au 6 octobre, après avoir été adopté à l’Assemblée nationale en avril. Cheval de bataille de la ministre de la Santé, la généralisation du dispositif, qui a provoqué une levée de boucliers des praticiens libéraux et a pour l’heure disparu du texte, devrait passer par des solutions de simplification de gestion trouvées d’ici à 2017. « Entre-temps, qu’est-ce qui se passe ? Soit les centres de santé doivent pouvoir d’ores et déjà bénéficier des mesures de simplification trouvées pour les médecins libéraux, sachant que nous défendons l’idée d’une “caisse pivot” qui serait l’assurance maladie. Soit, si ce n’est pas possible, il faut arriver à des solutions de compensation transitoires. » L’objectif étant de ne plus faire porter au gestionnaire de la structure la charge de la complexité du dispositif et des risques de non-paiement.
Le projet de loi « santé » concourt certes à la reconnaissance des missions des centres de santé, en les intégrant dans l’organisation générale des soins primaires. Mais d’autres sujets doivent, selon l’USMCS, être abordés pour les inscrire dans un paysage sanitaire « refondé ». Ainsi « rien ne prévoit, par exemple, qu’une collectivité territoriale, une mutualité et une association puissent s’unir pour créer un centre de santé, ce qui est une vraie limite au moment où beaucoup d’acteurs se posent la question d’une création », illustre Eric May. D’où la nécessité, selon lui, de « penser le maillage territorial » par la création d’un statut d’établissement de santé public ambulatoire, qui pourrait aussi englober les services de protection maternelle et infantile ou de prévention. Au final, « les centres de santé doivent être reconnus comme un modèle d’exercice et ne pas être considérés seulement comme une solution alternative par défaut, dans les zones de désert médical ou de fragilité sociale », poursuit-il. Une ambition que ne porte pas forcément l’instruction ministérielle du 10 août « relative aux territoires prioritaires d’implantation de nouveaux centres de santé », visant à définir une liste de quartiers de la politique de la ville à privilégier car identifiés comme « particulièrement déficitaires pour l’offre de premier recours ». Une volonté de soutien à saluer, mais encore trop limitée.