L’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé

Créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé – dite « ACS » – concerne les personnes dont les revenus excèdent de peu le plafond d’octroi de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Objectif : lutter contre les effets de seuil liés à l’existence de plafonds de ressources et, par voie de conséquence, contre le renoncement aux soins pour des raisons financières.

Attribuée par les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), l’ACS permet d’acquérir, à un moindre coût, auprès d’une mutuelle, d’une compagnie d’assurances ou d’une institution de prévoyance, un contrat de couverture complémentaire santé. Elle ouvre également droit à la dispense d’avance de frais lors des consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les organismes de protection complémentaire bénéficient, quant à eux, pour chaque contrat souscrit, d’un crédit d’impôt correspondant au montant de l’aide accordée au bénéficiaire.

A la suite d’une procédure de mise en concurrence des contrats d’assurance santé complémentaire éligibles à l’ACS, initiée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et modifiée par la loi du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014, seuls quelques contrats ouvrent droit à l’ACS depuis le 1^er juillet 2015. L’objectif poursuivi par les pouvoirs publics est de permettre l’accès à une couverture complémentaire santé de qualité à un tarif qui, une fois opérée la déduction de l’aide, limite le coût restant à charge sur l’achat du contrat. C’est un décret du 8 octobre 2014 qui a organisé la procédure de sélection des contrats individuels d’assurance complémentaire de santé et 11 contrats ont été sélectionnés par le gouvernement pour les 3 prochaines années.

En parallèle, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a élargi, également à compter du 1^er juillet 2015, les avantages attachés au bénéfice de l’ACS, notamment en supprimant le paiement des franchises médicales et de la participation forfaitaire et en généralisant le tiers payant intégral pour ses bénéficiaires.

Au 31 octobre 2014, le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture maladie universelle du risque maladie – dit « Fonds CMU » – dénombrait près de 1,2 million de bénéficiaires de l’ACS, dont un peu plus de 935 000 avaient, à la fin août, utilisé l’attestation de droit que leur avait remis leur CPAM. Par ailleurs, selon le cahier des charges fixé dans le cadre de la procédure de mise en concurrence des contrats, le nombre de personnes ayant effectivement utilisé leur attestation auprès d’un organisme complémentaire s’établit en moyenne à 80 %. Le délai moyen constaté entre la remise de l’attestation et son utilisation auprès d’un organisme complémentaire est de 37 jours en 2012 et la durée moyenne du maintien des bénéficiaires dans le dispositif « ACS » était de 2 ans, avec un taux de renouvellement des droits de l’ordre de 50 %.

Toutefois, de manière générale, ce dispositif est assez mal connu. Selon un récent baromètre d’opinion(1), « seuls 3 Français sur 10 ont déjà entendu parler de l’ACS, 12 % savent exactement à qui elle est destinée et 17 % en ont déjà entendu parler, mais l’objet de l’aide reste flou pour eux ». Et, d’après les estimations de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, « environ 2 assurés sur 3 potentiellement éligibles n’auraient pas fait valoir leurs droits en 2013 : 1,2 million de personnes utilise cette aide sur 3 à 4 millions d’utilisateurs potentiels », a expliqué le ministère des Affaires sociales, le 29 juin dernier, lors d’une présentation de la réforme de l’ACS.

Pour bénéficier de l’ACS, les intéressés doivent résider en France de façon stable et régulière et avoir des ressources n’excédant pas de 35 % le seuil d’accès à la CMU-C.

( A noter ) L’ACS n’est pas applicable à Mayotte.

Afin d’obtenir l’ACS, les intéressés doivent justifier d’une résidence stable et régulière en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer (DOM).

Sont considérées comme résidant de manière stable en France les personnes qui vivent en métropole ou dans un DOM de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 863-1, L. 861-1, L. 380-1, R. 380-1 et R. 861-1). Ce délai n’est toutefois pas opposable aux personnes :

→ inscrites dans un établissement d’enseignement ;

→ venant en France effectuer un stage dans le cadre d’accords de coopération culturelle, technique et scientifique ;

→ bénéficiaires des prestations suivantes : prestations familiales, allocation de solidarité aux personnes âgées et allocation supplémentaire d’invalidité, allocation de logement sociale et aide personnalisée au logement, prestations d’aide sociale à l’enfance, allocation personnalisée d’autonomie, prestation de compensation du handicap, allocation aux adultes handicapés, revenu de solidarité active ;

→ reconnues réfugiées, admises au titre de l’asile ou ayant demandé le statut de réfugié ;

→ ayant accompli un volontariat international à l’étranger, si elles n’ont droit à aucun autre titre à leur retour en France aux prestations d’un régime obligatoire d’assurance maladie et maternité ;

→ affiliées à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre d’une activité professionnelle en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer, dont elles peuvent attester par tout moyen qu’elle doit excéder une durée de 3 mois ;

→ inscrites à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à 3 mois ;

→ sans emploi et bénéficiaires d’un revenu de remplacement (allocation d’assurance chômage, allocation de solidarité spécifique, allocation temporaire d’attente…).

Les personnes de nationalité étrangère doivent en outre justifier être en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à la date de leur affiliation, en produisant un titre ou tout document attestant de cette situation (CSS, art. L. 863-1, L. 861-1, L. 380-1 et R. 380-1).

Selon le site Internet de la caisse nationale d’assurance maladie (www.ameli.fr), les ressortissants des 28 pays de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou de la Suisse doivent fournir une carte d’identité, un passeport ou un livret de famille, ainsi que toute pièce justifiant la régularité du séjour (contrat de travail, attestation de chômage, titre de séjour, formulaires communautaires). Les ressortissants d’autres nationalités doivent apporter toutes pièces justifiant la régularité de leur séjour : titre de séjour, récépissé de la demande de titre, convocation ou rendez-vous en préfecture.

Pour bénéficier de l’ACS, les intéressés doivent remplir une condition de ressources.

Les ressources prises en compte sont celles du foyer des 12 mois civils précédant la demande d’aide (www.ameli.fr).

( Exemple ) Pour une demande présentée en juillet 2015, les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues entre le 1^er juillet 2014 et le 30 juin 2015.

C’est la CPAM auprès de laquelle l’assuré présente sa demande qui procède à la vérification des revenus du foyer.

Selon l’article R. 861-2 du code de la sécurité sociale, le foyer se compose de l’auteur de la demande, ainsi que, le cas échéant, de son conjoint ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS) lorsqu’ils sont soumis à une imposition commune, de son concubin, et de l’ensemble des personnes qui sont à la charge réelle et continue du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS, à savoir :

→ les enfants et les autres personnes, âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire pacsé ;

→ les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire pacsé âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration au titre de l’impôt sur le revenu en leur nom propre ;

→ les enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire pacsé âgés de 18 à moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, qui reçoivent une pension faisant l’objet d’une déduction fiscale et dont le versement ne fait pas suite à une décision judiciaire ;

→ les enfants mineurs en résidence alternée.

L’analyse de la situation s’opère conformément au dernier avis d’imposition ou de non-imposition, ou de la dernière déclaration effectuée au titre de l’impôt sur le revenu si celle-ci est plus récente. Toutefois, le rattachement au foyer du concubin s’apprécie à la date du dépôt de la demande.

L’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à l’ACS, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, et à l’exception du revenu de solidarité active (RSA), de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues (CSS, art. L. 861-2 et R. 861-9).

Plus précisément, les revenus pris en compte pour la détermination du droit à l’aide comprennent l’ensemble des ressources, de quelque nature qu’elles soient, effectivement perçues au cours des 12 mois civils précédant la demande, nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de CSG et de CRDS. Les avantages en nature ainsi que les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux sont intégrés dans les ressources selon des modalités spécifiques (CSS, art. R. 861-4 et R. 861-8).

Ainsi, les ressources prises en compte tiennent compte des revenus d’activité (sauf éventuel abattement), des revenus de remplacement (allocation de chômage, pension de retraite…), des prestations familiales (sauf exceptions), des revenus fonciers…

( A noter ) Lorsqu’il est constaté par la CPAM, à l’occasion de l’instruction d’une demande ou lors d’un contrôle, une disproportion marquée entre, d’une part, le train de vie du demandeur ou du bénéficiaire et, d’autre part, les ressources qu’il déclare, une évaluation forfaitaire des éléments de train de vie est effectuée. Cette évaluation forfaitaire est prise en compte pour la détermination du droit à l’ACS. Les éléments de train de vie à prendre en compte, qui comprennent notamment le patrimoine mobilier ou immobilier, sont ceux dont la personne a disposé au cours de la période correspondant à la déclaration de ses ressources, en quelque lieu que ce soit, en France ou à l’étranger, et à quelque titre que ce soit (CSS, art. L. 861-2-1).

Les avantages en nature procurés par le logement occupé, soit par son propriétaire ne bénéficiant pas d’aide personnelle au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du foyer du demandeur, sont évalués mensuellement et de manière forfaitaire à (CSS, art. R. 861-5) :

→ 12 % du RSA « socle » pour une personne isolée, lorsque le foyer comporte une seule personne ;

→ 14 % du RSA « socle » pour 2 personnes, lorsque le foyer se compose de 2 personnes ;

→ 14 % du RSA « socle » pour 3 personnes, lorsque le foyer se compose de 3 personnes ou plus.

De même, les aides personnelles au logement (allocation de logement sociale ou familiale et aide personnalisée au logement) sont incluses dans les ressources, sur la base d’un forfait fixé à (CSS, art. R. 861-7) :

→ 12 % du RSA « socle » pour une personne isolée, lorsque le foyer comporte une seule personne ;

→ 16 % du RSA « socle » pour 2 personnes, lorsque le foyer se compose de 2 personnes ;

→ 16,5 % du RSA « socle » pour 3 personnes, lorsque le foyer se compose de 3 personnes ou plus.

3) Les biens et capitaux

Les biens non productifs de revenus sont considérés comme procurant un revenu annuel égal à (CSS, art. R. 861-6) :

→ 50 % de leur valeur locative, s’il s’agit d’immeubles bâtis ;

→ 80 % de cette valeur pour des terrains non bâtis ;

→ 3 % de cette valeur pour des capitaux.

4) Les revenus d’activité

Par ailleurs, les rémunérations d’activité perçues par toutes les personnes composant le foyer, pendant la période de référence, sont affectées d’un abattement de 30 % si l’intéressé (CSS, art. 861-8) :

→ justifie d’une interruption de travail supérieure à 6 mois ouvrant droit aux indemnités journalières de maladie ;

→ se trouve en chômage total et perçoit l’aide au retour à l’emploi (allocation d’assurance) ou est en activité partielle et touche l’allocation spécifique prise en charge par l’Etat. La rémunération des stagiaires de la formation professionnelle est assimilée, pendant la durée de la formation, à l’allocation de chômage à laquelle elle s’est substituée lors de l’entrée en formation ;

→ perçoit l’allocation de solidarité spécifique ou l’allocation temporaire d’attente ;

→ sans emploi, reçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle.

5) Les autres avantages en nature et les libéralités

Sous réserve des ressources exclues (voir ci-dessous), les avantages en nature autres que ceux qui sont liés au logement et les libéralités servies par des tiers sont pris en compte lorsqu’ils excèdent 7 % du plafond d’octroi de la CMU-C pour une personne seule (CSS, art. R. 861-6-1). Au 1^er juillet 2015, ces avantages et libéralités sont donc pris en compte s’ils dépassent :

→ 605,15 € par an ou 50,42 € par mois en métropole ;

→ 673,47 € par an ou 56,12 € par mois dans les DOM.

6) L’impact de la présence de jeunes adultes bénéficiaires de la CMU-C

Les personnes âgées de 18 à 25 ans qui demandent le bénéfice du RSA, et dont les ressources sont présumées inférieures au montant du RSA « socle », peuvent présenter simultanément une demande de CMU-C, qui leur est octroyée de manière automatique. Toutefois, cette attribution n’entraîne aucune conséquence sur les modalités d’examen des ressources de leurs parents. Ainsi, si ces derniers déposent une demande d’ACS une fois que la CMU-C a été attribuée à leur enfant, les ressources du foyer sont examinées en incluant, le cas échéant, celles de cet enfant (circulaire du 25 octobre 2010).

C Les ressources exclues

Certaines ressources ne sont pas prises en compte dans l’examen des ressources. Sont visés (CSS, art. R. 861-10) :

→ l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et ses compléments ;

→ l’allocation de rentrée scolaire ;

→ les primes de déménagement versées par les caisses d’allocations familiales ;

→ la prestation complémentaire pour recours à tierce personne et les majorations pour tierce personne ;

→ la prestation de compensation du handicap et l’allocation compensatrice pour tierce personne ;

→ les prestations en nature dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou accident du travail ;

→ l’indemnité complémentaire de remplacement versée pour assurer le remplacement des personnes non salariées dans leur activité à l’occasion de leur maternité ou de leur congé de paternité ;

→ l’indemnité en capital attribuée à la victime d’un accident du travail atteinte d’une incapacité permanente inférieure à 10 %;

→ la prime de rééducation et le prêt d’honneur versés par la caisse primaire d’assurance maladie en vue de faciliter le reclassement de la victime d’un accident du travail ;

→ la prestation d’accueil du jeune enfant, à l’exception de la prestation partagée d’éducation de l’enfant ;

→ les aides et secours financiers versés par des organismes à vocation sociale, dont le montant ou la périodicité n’ont pas de caractère régulier, ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l’insertion du bénéficiaire et de sa famille, notamment dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation ;

→ les bourses d’études des enfants, à l’exception des bourses d’enseignement supérieur ;

→ les frais funéraires payés par la CPAM en cas d’accident suivi de décès ;

→ le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale ;

→ l’allocation du Fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d’Afrique du Nord ;

→ l’aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives ;

→ les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique.

En outre, il n’est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles, perçues pendant l’année de référence, lorsque l’intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu’il ne peut prétendre à un revenu de substitution (CSS, art. R. 861-8).

2. LES PLAFONDS DE RESSOURCES

L’ACS peut être accordée aux personnes dont les ressources se situent entre les plafonds prévus pour l’octroi de la CMU-C et ces mêmes plafonds majorés de 35 %. Variant en fonction de la composition du foyer, les plafonds sont revalorisés au 1^er juillet de chaque année, en fonction de l’évolution des prix. Leur montant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1 (CSS, art. L. 863-1 et L. 861-1).

En raison d’une trop faible inflation, les plafonds de ressources n’ont pas, cette année, été revalorisés au 1^er juillet et s’établissent donc toujours comme suit :

L’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé consiste d’abord en une aide financière au paiement d’un contrat d’assurance maladie complémentaire de santé. Mais d’autres avantages y sont également attachés, comme l’absence de dépassements d’honoraires chez les médecins libéraux, l’exonération du paiement des participations forfaitaires et des franchises, ainsi que la dispense de l’avance totale des frais via le tiers payant.

( A noter ) Les bénéficiaires de l’ACS peuvent aussi prétendre aux tarifs sociaux de l’électricité et du gaz(1).

L’ACS ouvre droit pour chaque membre du foyer à un chèque santé qu’il doit présenter, depuis le 1^er juillet 2015, à l’un des 11 organismes complémentaires sélectionnés par le gouvernement et qui lui permettent de réduire sa cotisation annuelle.

Le montant annuel de l’aide est fonction de l’âge de l’assuré au 1^er janvier de l’année. Il est fixé à (CSS, art. L. 863-1) :

→ 100 € pour les moins de 16 ans ;

→ 200 € pour les 16 à 49 ans ;

→ 350 € pour les 50 à 59 ans ;

→ 550 € pour les plus de 60 ans.

( Exemple ) Pour une famille avec deux enfants à charge, le montant de l’aide sera de 200 € pour la mère de 40 ans, 350 € pour le père de 51 ans et 200 € pour les deux enfants de moins de 16 ans, soit un total de 750 € de réduction sur le montant d’une complémentaire pour la famille pour un an.

L’aide ne peut toutefois excéder le montant de la cotisation ou de la prime (CSS, art. L. 863-2).

Si elles respectent le parcours de soins coordonnés(1), les personnes percevant l’ACS ne peuvent se voir appliquer des dépassements d’honoraires de la part des médecins libéraux, même si ces derniers pratiquent des honoraires libres (secteur 2). Pour ces patients, les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et ceux qui sont titulaires d’un droit à dépassement permanent doivent délivrer leurs actes aux tarifs opposables(2) (arrêté du 29 novembre 2012). Ce principe ne s’applique toutefois pas dans le cadre de situations particulières (visite en dehors des heures habituelles de consultation, visite à domicile non justifiées…) et pour les actes de prothèses dentaires et les traitements d’orthodontie faisant l’objet d’une entente préalable. Dans ces cas, le dépassement reste à la charge de l’assuré (www.ameli.fr).

De même, les établissements thermaux doivent proposer aux bénéficiaires de l’ACS des soins thermaux à des prix n’excédant pas les tarifs forfaitaires de responsabilité, c’est-à-dire les tarifs de référence retenus pour le remboursement par la sécurité sociale et déterminés par la convention conclue entre les établissements thermaux et les organismes d’assurance maladie (CSS, art. L. 162-40).

En pratique, les bénéficiaires de l’ACS se voient attribuer une « attestation de tiers payant social », valable 18 mois, qu’ils doivent présenter, avec leur carte Vitale, aux praticiens pour ne pas se voir appliquer de dépassements d’honoraires (www.ameli.fr).

( A noter ) L’article 20 du projet de loi de modernisation de notre système de santé, tel qu’il a été adopté en première lecture à l’Assemblée nationale le 14 avril 2014(3), prévoit d’encadrer, pour les bénéficiaires de l’ACS, les tarifs des lunettes, des prothèses auditives et des soins dentaires prothétiques et orthodontiques. Pour ce faire, la convention nationale qui lie les chirurgiens-dentistes à l’assurance maladie devrait fixer à l’avenir le montant maximal du dépassement applicable aux bénéficiaires de l’ACS pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale, comme c’est déjà le cas pour les bénéficiaires de la CMU-C. Le texte prévoit également que les partenaires conventionnels pourront fixer des tarifs maximaux applicables aux bénéficiaires de l’ACS pour les dispositifs médicaux (biens optiques, audioprothèse…). Selon l’exposé des motifs du projet de loi, ces négociations pourraient conduire « à fixer des tarifs distincts pour les bénéficiaires de l’ACS de ceux applicables aux bénéficiaires de la CMU-C ». A défaut d’accord, ces tarifs pourraient être fixés par arrêté.

Depuis le 1^er juillet 2015, les titulaires de l’ACS sont exonérés du paiement (CSS, art. L. 322-4, al. 1) :

→ de la participation forfaitaire de 1 € sur les actes médicaux, les consultations médicales et les actes de biologie médicale ;

→ des franchises médicales sur les boîtes de médicaments, les actes des auxiliaires médicaux et les prestations de transport de patient.

Afin d’éviter des renoncements aux soins pour des raisons financières, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 a prévu, sans attendre la généralisation du tiers payant intégral pour tous à la fin 2017(4), de faire bénéficier les titulaires de l’ACS du tiers payant dès le 1^er juillet 2015. Ce mécanisme permet de dispenser le patient de l’avance de frais pour l’ensemble des actes et prestations délivrés par les professionnels de santé, aussi bien pour la part prise en charge par l’assurance maladie que pour celle qui est remboursée par les complémentaires santé (CSS, art. L. 863-7-1).

Les intéressés ne peuvent toutefois pas bénéficier du tiers payant (CSS, art. L. 863-7-1) :

→ s’ils n’ont pas choisi de médecin traitant ;

→ ou s’ils consultent un médecin en dehors du parcours de soins coordonné.

Les bénéficiaires de l’ACS peuvent aussi bénéficier du tiers payant chez le pharmacien, à condition d’accepter la délivrance de médicaments génériques (CSS, art. L. 162-16-7, al. 3).

Pour bénéficier du tiers payant, le patient doit présenter au professionnel sa carte carte Vitale. En cas d’impossibilité de lecture de la carte ou d’absence de mise à jour de cette dernière, il peut présenter l’attestation de tiers payant intégral que lui aura au préalable délivrée sa CPAM, et dont le contenu doit encore être fixé par arrêté (CSS, art. D. 863-2).

Concrètement, le bénéficiaire de l’ACS n’a donc aucune avance de frais à faire. Le professionnel de santé est payé par l’assurance maladie dans un délai de 7 jours, assure le gouvernement, y compris pour la part des dépenses prises en charge par l’organisme de protection complémentaire, celui-ci devant ensuite rembourser l’assurance maladie.

A titre transitoire, entre le 1^er juillet et le 31 décembre 2015, le tiers payant s’appliquera, s’agissant de la part des dépenses prises en charge par la complémentaire santé, à hauteur non des garanties réelles définies par les contrats « ACS », mais des niveaux minimaux de prise en charge des dépenses fixés par la nouvelle procédure de sélection auxquels ces contrats sont soumis (voir page 65) (loi du 22 décembre 2014, art. 41, II ; décret du 29 juin 2015, art. 3).

Pour obtenir l’ACS, il faut en faire la demande, son octroi n’étant pas automatique.

Pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé, les personnes intéressées doivent adresser à la caisse primaire d’assurance maladie dont elles relèvent un dossier comprenant (CSS, art. R. 863-1 et R. 861-16) :

→ un formulaire de demande conforme à un modèle défini par arrêté(1) ;

→ les renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer.

Elles doivent également fournir un certain nombre de pièces justificatives (carte Vitale, passeport ou titre justifiant la régularité du séjour, avis d’imposition ou de non imposition…). Si le demandeur ne peut produire les éléments d’appréciation relatifs aux revenus du foyer, il atteste sur l’honneur que ces revenus ne dépassent pas le plafond d’octroi de l’ACS (CSS, art. R. 863-1 et R. 861-16).

Les conjoints, partenaires liés par un PACS et autres personnes rattachées au foyer peuvent, lorsque la situation ayant justifié ce rattachement prend fin, demander à bénéficier à titre personnel de l’ACS. S’ils ne sont pas en mesure de fournir les justificatifs relatifs à leurs ressources, ils peuvent produire une déclaration sur l’honneur et les éléments d’appréciation en leur possession sur leurs revenus, en s’engageant à établir dorénavant une déclaration de revenu distincte de celle du foyer fiscal auquel ils étaient antérieurement attachés (CSS, art. R. 863-1 et R. 861-16).

La CPAM est habilitée à demander toutes pièces justificatives nécessaires à la prise de décision auprès du demandeur (CSS, art. L. 863-3).

La décision d’attribution de l’ACS est prise par le préfet du département dans lequel est situé le siège de la caisse primaire d’assurance maladie du demandeur. Il peut déléguer par arrêté sa compétence aux directeurs des CPAM du département, ce qui se passe en pratique (CSS, art. L. 863-3 ; circulaire du 15 février 2005).

La caisse dispose d’un délai de 2 mois pour prendre sa décision à compter de la réception de la demande et ce, même si elle n’est pas compétente ou si le dossier est incomplet. En application de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations(2), au-delà de ce délai, son silence vaut décision implicite de rejet (circulaire du 15 février 2005). Toutefois, en vertu de la loi du 12 novembre 2013 habilitant le gouvernement à simplifier les relations entre l’administration et les citoyens(3), c’est le principe inverse qui s’appliquera à compter du 12 novembre 2015 : sauf exception, le silence de la caisse vaudra alors décision implicite.

En cas de décision favorable, la caisse remet à chaque personne de 16 ans révolus composant le foyer une attestation de « droit à déduction » individuelle ou « attestation-chèque », chacune d’elles pouvant souscrire un contrat d’assurance complémentaire auprès de l’organisme de son choix parmi ceux qui sont sélectionnés par le gouvernement (voir page 64) (CSS, art. R. 863-1). Datée et signée par la caisse, cette attestation comporte un certain nombre de données, notamment les coordonnées des personnes concernées, sa date de fin de validité et le montant de l’aide (arrêté du 23 décembre 2004). Une attestation de droit à caractère familial (demandeur et enfants de moins de 16 ans) est également délivrée.

En cas de perte ou de vol de ce document, la caisse dont relève le bénéficiaire lui remet, sur sa demande, un duplicata sur présentation d’une déclaration sur l’honneur de perte ou de vol (CSS, art. R. 863-1).

En outre, la liste des contrats de protection complémentaire santé éligibles doit être fournie par les caisses primaires d’assurance maladie aux bénéficiaires de l’ACS au moment de la remise de leur attestation de droit (lors de la première délivrance et à chaque renouvellement). Afin de garantir la lisibilité de l’information pour les bénéficiaires de l’ACS, le détail de chacune des offres sélectionnées est consultable en ligne sur le site du Fonds « CMU » (www.cmu.fr) et des organismes d’assurance maladie obligatoire, notamment celui de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (www.ameli.fr), de la caisse centrale de mutualité sociale agricole (www.msa.fr) et du régime social des indépendants (www.rsi.fr).

Le bénéficiaire du droit à déduction dispose ensuite d’un délai de 6 mois à compter de la date de la décision d’attribution de l’ACS pour faire valoir ce dernier auprès d’une mutuelle, d’une société d’assurances ou d’une institution de prévoyance, à laquelle il remet l’attestation délivrée par sa caisse d’assurance maladie ou un duplicata (CSS, art. L. 863-3 et R. 863-2).

A compter du 1^er juillet 2015, seul un certain nombre de contrats d’assurance complémentaire sont éligibles (voir page 64).

Le droit à l’ACS est ouvert pour 1 an à compter (CSS, art. R. 863-3) :

→ de la date d’effet du contrat d’assurance complémentaire souscrit pour les nouveaux contrats ;

→ de la remise de l’attestation de droit à l’ACS à l’organisme de protection sociale complémentaire pour les renouvellements de contrats.

L’organisme de protection complémentaire choisi délivre à l’intéressé une attestation de la date d’effet du droit à déduction pour chacun des bénéficiaires (CSS, art. R. 863-3).

Pour les contrats conclus ou renouvelés à compter du 1^er juillet 2015, si le contrat prend fin au cours de la période de droit de 1 an, l’organisme auprès duquel il a été souscrit doit remettre au bénéficiaire son attestation de droit délivrée par la CPAM ainsi qu’une attestation indiquant la période pendant laquelle il a exercé son droit à l’ACS. Le bénéficiaire remet ces attestations à l’organisme auprès duquel il souscrit un nouveau contrat (CSS, art. R. 863-4).

Par ailleurs, depuis le 1^er juillet 2015, à l’expiration de son droit à l’ACS, le bénéficiaire doit recevoir de l’organisme auprès duquel il avait souscrit son contrat la proposition de le prolonger pour une période de 1 an ou d’en souscrire un nouveau parmi les contrats offerts par cet organisme et sélectionnés dans le cadre de la procédure de mise en concurrence (voir page 64). Ce contrat doit être proposé au même tarif que celui qui est applicable aux bénéficiaires de l’attestation du droit à l’ACS, avant application de la déduction (CSS, art. L. 863-7).

Selon l’article R. 863-6 du code de la sécurité sociale, en cas de naissance ou d’adoption ou d’arrivée d’un enfant mineur à charge dans un foyer bénéficiaire du droit à l’ACS, cet enfant donne droit, pour la période de droit restant à courir, à la déduction sur la cotisation ou la prime annuelle d’assurance complémentaire pour le souscripteur du contrat. L’organisme complémentaire doit alors réclamer à l’intéressé la pièce justificative de l’arrivée de l’enfant telle que la copie du livret de famille ou de l’extrait d’acte de naissance ou tout document attestant le rattachement de l’enfant (circulaire du 15 février 2005).

Selon la direction de la sécurité sociale (DSS), l’arrivée d’un enfant mineur à charge doit être entendue de manière large : il s’agit de tout enfant recueilli au foyer qui ne dispose pas de revenus distincts (circulaire du 15 février 2005).

Le décès d’un bénéficiaire de l’aide survenu après le dépôt de la demande entraîne la réduction de l’aide à compter de la date de ce décès (circulaire du 15 février 2005).

Lorsque le bénéficiaire cesse de résider en France métropolitaine ou dans un département d’outre-mer, il doit en informer l’organisme auprès duquel il a fait valoir son droit à ACS. Le bénéfice de cette dernière est alors interrompu (CSS, art. R. 863-6).

En pratique, cela concerne le Français partant hors de France ou l’étranger qui cesse de résider dans les conditions régulières au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France. Le droit à l’ACS ne pourra être repris que si l’intéressé remplit à nouveau la condition de résidence au cours de la période de droit. Il appartient au titulaire de l’aide de signaler tout changement de résidence à l’organisme de protection sociale complémentaire auprès duquel il a souscrit son contrat. Ce dernier lui délivre alors une attestation indiquant la liste des personnes couvertes par le contrat et précisant la date à laquelle le contrat a pris fin. Document que, le cas échéant, il présentera par la suite à l’appui de sa nouvelle demande de droit à déduction (circulaire du 15 février 2015).

En cas, notamment, de non-paiement à l’échéance des primes ou des cotisations d’assurance par le souscripteur du contrat, l’organisme de protection sociale complémentaire peut être conduit à suspendre le service des prestations, ce qui entraîne, par la même occasion, la suspension du bénéfice du crédit d’impôt pour l’organisme (circulaire du 15 février 2015).

Si le service des prestations est repris après que l’intéressé a régularisé sa situation, le bénéfice du crédit d’impôt est repris parallèlement, « le cas échéant, avec effet rétroactif de sorte que l’intéressé bénéficie du montant réduit de prime ou de cotisation pour la période où il a acquitté celle-ci avec retard ». En revanche, si la suspension des prestations est suivie d’une résiliation du contrat, notamment en cas de situation non régularisée par l’intéressé, celle-ci entraînera la fin du droit à l’ACS (circulaire du 15 février 2005).

Lorsque l’ACS concerne un seul contrat de protection complémentaire, la demande de renouvellement d’aide doit être adressée par l’assuré à sa caisse primaire d’assurance maladie au moins 2 mois et au plus 4 mois avant l’échéance du contrat, sauf s’il est mis fin au contrat au cours de cette période. Si le bénéficiaire n’est plus en possession de l’attestation de la date d’effet du droit délivrée par l’organisme complémentaire, il doit communiquer les nom et adresse de l’organisme auprès duquel il a souscrit son contrat (CSS, art. R. 863-1).

Si la demande est adressée moins de 2 mois avant l’échéance du droit, une certaine souplesse prévaut, indique la direction de la sécurité sociale. Ainsi, la CPAM n’est pas tenue de prendre une décision de refus de renouvellement au motif que ces délais ne sont pas respectés (alors qu’elle doit le faire lorsqu’elle est déposée plus de 4 mois avant l’échéance). Au contraire, elle est invitée, « dans toute la mesure du possible, à prendre sa décision dans un délai permettant d’éviter toute rupture de droit ». Cependant, puisque la caisse dispose d’un délai de 2 mois pour se prononcer, et si la complexité du dossier l’empêche de prendre sa décision dans un délai plus court, une « légère interruption de droit » sera possible (si, au final, la décision est favorable au demandeur). C’est pourquoi la DSS demande que, pour la détermination de la date d’effet du droit à l’ACS, la caisse considère ces dossiers comme une nouvelle demande et non comme un renouvellement, la date d’effet du droit prenant ainsi effet à la date de remise de l’attestation dès lors que le contrat est en cours (circulaire du 15 février 2005).

Si l’ACS concerne plusieurs contrats souscrits par des personnes différentes d’un même foyer, la demande de renouvellement doit être déposée, pour l’ensemble des personnes composant le foyer, au moins 2 mois et au plus 4 mois avant l’échéance du droit à déduction. Si le demandeur n’est plus en possession de l’attestation de la date d’effet du droit délivrée par l’organisme de prestation complémentaire, il doit fournir les noms et adresse du ou des organismes auprès desquels il a été fait application de l’ACS (CSS, art. R. 863-1).

Dans la mesure où le droit à déduction sur la prime ou cotisation a pu débuter à des dates différentes selon les membres du foyer – chacun d’eux ayant 6 mois pour souscrire un contrat auprès de l’organisme de leur choix –, il est possible que, pour certains membres du foyer, la décision de renouvellement intervienne alors que restait un reliquat de droit en cours. Dans ce cas, le renouvellement prend effet à expiration de la période initiale de droit pour chacun des contrats (donc à des dates différentes selon les membres du foyer) (circulaire du 15 février 2005).

Toutefois, si l’une des personnes n’est plus couverte par son contrat, pour des raisons indépendantes de sa volonté (perte de la qualité d’ayant droit, par exemple), sans que tous les autres contrats aient pris fin et alors que la période du droit à déduction n’est pas expirée, elle est dispensée d’attendre 4 mois avant l’échéance de la période de 1 an de droit des autres membres du foyer pour demander un renouvellement de droit. Elle peut alors bénéficier du reliquat de sa période de droit auprès d’un nouvel organisme de protection complémentaire. L’organisme complémentaire qu’elle quitte doit lui remettre une attestation de la date d’effet du droit à déduction ainsi qu’une attestation indiquant la période pendant laquelle elle a exercé son droit à déduction. L’intéressée remet ces deux attestations à l’organisme auprès duquel elle souscrit un nouveau contrat (circulaire du 15 février 2005).

Pour faciliter les démarches des bénéficiaires de l’ACS et leur permettre d’accéder à une protection complémentaire santé d’un meilleur rapport qualité-prix, 11 offres de contrats ont été sélectionnées par arrêtés à l’issue d’une procédure de mise en concurrence. Ces contrats sont les seuls à ouvrir droit à l’aide désormais.

Depuis le 1^er juillet 2015, les bénéficiaires de l’ACS doivent opter pour le contrat d’assurance complémentaire santé de leur choix parmi une liste définie par le gouvernement à l’issue d’une procédure de mise en concurrence des organismes candidats (CSS, art. L. 863-6).

Un avis d’appel à la concurrence du 17 décembre 2014 a défini les caractéristiques de l’offre souhaitée. Puis, un arrêté du 10 avril 2015, modifié par un arrêté du 25 juin 2015, a retenu les 11 offres de contrats suivantes :

→ offre « Pacifica » ;

→ offre « ASACS » (Association solidaire pour l’aide à la complémentaire santé) ;

→ offre « Pôle santé prévoyance du groupe MACIF » ;

→ offre « Assureurs complémentaires solidaires » ;

→ offre « Atout Cœur Santé » ;

→ offre « Klésia Mutuelle » ;

→ offre « Oui Santé » ;

→ offre « Accès Santé » ;

→ offre « MTRL » ;

→ offre « Proxime Santé » ;

→ offre « Mutuelle Saint-Martin ».

Ces offres de contrats, dont la plupart sont mutualisées entre plusieurs opérateurs (assurances, mutuelles, institutions de prévoyance), sont inscrites sur la liste pour une durée de 3 ans (décret du 8 octobre 2014, art. 2). A l’issue de cette période de 3 ans, une nouvelle liste sera établie pour 5 ans (CSS, art. R. 863-12). S’il est constaté qu’un organisme ne respecte pas les engagements correspondant à l’offre sélectionnée, celle-ci pourra être radiée de la liste par le ministre chargé de la sécurité sociale, après le recueil, dans un délai de 2 mois à compter de la notification de ce constat, des observations écrites et, le cas échéant, sur sa demande, des observations orales de l’organisme et après avis de la commission de sélection. La décision de radiation prend effet 4 mois après la publication de l’arrêté la prononçant (CSS, art. R. 863-15).

En cas de radiation de son offre, l’organisme doit informer, dans un délai de 1 mois à compter de l’arrêté de radiation, les souscripteurs ou adhérents des conséquences de cette radiation au regard du bénéfice de l’ACS pour leur permettre de résilier leur contrat dans un délai de 3 mois à compter de la date d’envoi de cette information. Dans ce cas, le montant des cotisations correspondant à la période courant de la date de la résiliation à la date initiale d’échéance du contrat sera remboursé à l’assuré (CSS, art. R. 863-11).

Les contrats éligibles à l’ACS doivent obéir à un cahier des charges (CSS, art. R. 863-11 ; cahier des charges annexé à l’avis d’appel public à la concurrence).

Trois niveaux de garantie sont retenus – contrats A, B, C – qui, dans tous les cas, doivent assurer la prise en charge intégrale :

→ du ticket modérateur. Cette prise en charge n’est toutefois pas obligatoire pour les frais de soins thermaux et pour les médicaments dont le service médical rendu est faible ;

→ du forfait journalier, sans limitation de durée, en cas d’admission dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux, à l’exclusion des unités ou des centres de soins de longue durée et des établissements accueillant des personnes âgées ;

La prise en charge de certains dispositifs médicaux – ticket modérateur inclus – varie selon le contrat (voir tableau ci-contre).

Les contrats éligibles à l’ACS qui étaient en cours au 1^er juillet 2015 le restent jusqu’à la date de fin prévue, et ce même s’ils n’ont pas été retenus à l’issue de la procédure d’appel à la concurrence (loi du 23 décembre 2013, art. 56 II, modifiée par loi du 8 août 2014).

Pour continuer à bénéficier de l’ACS, les intéressés devront résilier le contrat arrivant à échéance et souscrire un contrat sélectionné. Pour ce faire, les organismes complémentaires doivent adresser, au plus tard 2 mois avant le terme du contrat, un courrier aux bénéficiaires de l’ACS pour leur rappeler la date d’échéance de leur contrat et les informer de la possibilité de renouveler ou non leur contrat « ACS » auprès d’eux.

Pour les personnes qui obtiennent l’ACS à compter du 1^er juillet 2015 alors qu’elles sont déjà couvertes par un contrat d’assurance complémentaire de santé individuel, deux options sont ouvertes (CSS, art. L. 863-4-1) :

→ demander la résiliation totale de leur contrat si leur organisme assureur ne propose pas de contrat éligible à l’ACS. Dans ce cas, la résiliation doit intervenir au plus tard le premier jour du deuxième mois suivant la présentation par l’assuré d’une attestation de souscription d’un contrat figurant sur cette liste ;

→ obtenir la modification du contrat initialement souscrit en un contrat figurant sur cette liste si leur organisme de protection complémentaire propose des contrats « ACS » sélectionnés.

Les cotisations ou primes afférentes aux contrats sont alors remboursées par les organismes qui les ont perçues, au prorata de la durée du contrat restant à courir.

Bénéficiaires. L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) est réservée aux personnes résidant en France de façon stable et régulière, et dont les ressources n’excèdent pas de plus de 35 % le plafond d’attribution de la couverture maladie complémentaire (CMU-C).

Effets. Cette aide donne droit pendant 1 an à une aide financière permettant de réduire le coût d’une couverture complémentaire santé auprès d’une mutuelle, d’une assurance ou d’une institution de prévoyance. Elle permet également, depuis le 1^er juillet 2015, de bénéficier du tiers payant intégral ainsi que de tarifs sans dépassements d’honoraires pour les consultations médicales, et de ne pas payer les participations forfaitaires et les franchises médicales.

Démarches. Les personnes intéressées doivent adresser à leur caisse primaire d’assurance maladie un dossier comprenant un formulaire de demande et les renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer. La caisse leur délivre ensuite une attestation de droit qu’elles doivent présenter à l’organisme de protection complémentaire.

Contrats éligibles. Depuis le 1^er juillet 2015, les bénéficiaires de l’ACS doivent choisir leur complémentaire santé dans une liste d’une dizaine de contrats fixée par arrêté à l’issue d’une procédure de mise en concurrence.

Des dispositions transitoires sont toutefois prévues pour les personnes qui bénéficiaient déjà de l’ACS à cette date.

• Code de la sécurité sociale, art. L. 162-40 ; L. 322-4 ; L. 380-1 ; L. 861-1 à L. 861-2-1 ; L. 863-1 à L. 863-7-1 ; L. 871-1 ; R. 380-1 ; R. 861-1 à R. 861-10 ; R. 863-1 à R. 863-16 ; D. 863-2.

• Loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013, art. 56 II, J.O. du 24-12-13.

• Loi n° 2014-892 du 8 août 2014, art. 11, J.O. du 9-08-14.

• Loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014, art. 48 II, J.O. du 24-12-14.

• Décret n° 2014-1144 du 8 octobre 2014, art. 2, J.O. du 9-10-14.

• Décret n° 2015-770 du 29 juin 2015, art. 3, J.O. du 30-06-15.

• Arrêté du 23 décembre 2004, NOR : SANS0424368A, J.O. du 31-12-04.

• Arrêté du 29 novembre 2012, NOR : AFSS1240928A, J.O. du 7-12-12.

• Arrêté du 10 avril 2015, NOR : AFSS1508455A, J.O. du 11-04-15.

• Arrêté du 25 juin 2015, NOR : AFSS1514558A, J.O. du 28-06-15.

• Avis d’appel public à la concurrence, NOR : AFSS1428879V, J.O. du 17-12-14.

• Circulaire DSS/2A n° 2005-90 du 15 février 2005, B.O. Santé-Protection sociale-Solidarités n° 2005-03.

• Circulaire DSS/2A/2010/381 du 25 octobre 2010, B.O. Santé-Protection sociale-Solidarités n° 2010-11 du 15-12-10.

En application de la loi du 14 juin 2013 de sécurisation de l’emploi, toute entreprise doit mettre en place, au plus tard au 1^er janvier 2016, des garanties collectives et obligatoires « frais de santé » pour l’ensemble de ses salariés et comportant un panier de soin minimal. Toutefois, selon l’article R. 241-1-6 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficiaires de l’ACS (de même que ceux qui sont couverts par la CMU-C) sont dispensés de s’affilier à l’assurance complémentaire de l’entreprise. Cette dernière doit procéder à leur affiliation uniquement à la date où le salarié cesse effectivement de bénéficier de cette aide.

Pour permettre à chacun de mieux comprendre cette aide et la réforme en cours, le gouvernement a lancé une campagne d’information sur ce dispositif qui repose sur :

• un site Internet dédié au dispositif et à sa réforme – www.info-acs.fr – comprenant un comparateur des offres qui permet d’accéder à une présentation de chaque offre et à leur tarif en fonction de la composition du foyer ;

• une plateforme téléphonique accessible au 0811365364 du lundi au vendredi de 8 h à 17 h (coût d’un appel local sauf surcoût imposé par certains opérateurs).