Avant même la généralisation du tiers payant intégral pour tous en 2017 prévue par le projet de loi relatif à la modernisation de notre système de santé(1), le gouvernement a décidé d’en faire bénéficier dès le 1er juillet 2015 les titulaires de l’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé (ACS) afin de faciliter leur accès aux soins. Une mesure actée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015(2) et dont les modalités de mise en œuvre sont aujourd’hui précisées par un décret et un arrêté.
Plus précisément, les titulaires de l’ACS ayant souscrit un contrat d’assurance maladie complémentaire dit « sélectionné », c’est-à-dire choisi parmi les 11 meilleures offres validées par le gouvernement au terme d’une procédure de mise en concurrence (voir ce numéro, page 6), peuvent dorénavant bénéficier, pour l’ensemble des actes et prestations dispensés par les professionnels de santé, du tiers payant intégral. Ils n’ont ainsi plus à avancer les frais de soins non seulement pour la part des dépenses de santé remboursée par les régimes obligatoires d’assurance maladie (caisse nationale d’assurance maladie, régime social des indépendants et Mutualité sociale agricole), mais aussi dorénavant pour celle qui est remboursée par les organismes de protection complémentaire (mutuelles, assurances…). Pour cela, ils doivent présenter au professionnel ou à l’établissement de santé leur carte Vitale ou, en cas d’impossibilité de lecture ou de mise à jour de cette dernière, l’attestation de droit au tiers payant intégral – dont le contenu doit encore être fixé par arrêté – que leur aura délivrée leur caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Ces règles sont en vigueur à partir du 1er juillet. Toutefois, à titre transitoire, jusqu’au 31 décembre 2015, le tiers payant s’appliquera, s’agissant de la part des dépenses prises en charge par la complémentaire santé, à hauteur non pas des garanties réelles définies par les contrats « ACS », mais des niveaux minimaux de prise en charge des dépenses fixés par la procédure de sélection auxquels ces contrats ont été soumis(3).
Au-delà, le décret et l’arrêté aménagent les procédures de transmission des documents et informations nécessaires à la mise en œuvre du tiers payant intégral entre, d’une part, les professionnels de santé et les CPAM et, d’autre part, entre ces dernières et les organismes d’assurance complémentaire de santé. Ils précisent que les professionnels de santé doivent être payés par les caisses d’assurance maladie dans un délai de sept jours en cas d’utilisation d’une feuille de soins électronique (21 jours en cas d’utilisation d’une feuille de soins papier).
A noter : les deux textes actualisent au passage les règles d’accès au tiers payant pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, déjà totalement dispensés d’avance de frais, en les alignant sur celles qui sont applicables aux titulaires de l’ACS.